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誰でもできる研修医指導75

S「ふ～、今日も終わった、長い回診。疲れたなあ」
D「じゃ、回診後の反省会でもやろうか」
S「え～～～回診の反省会なんて聞いたことないですよ。メンドクサ」
D「おまえ、最近、たるんでないか？若かったときのフレッシュな向上心はどこ行った？」
S「D先生の悪影響を受けてどんどん、やさぐれてます」
D「人のせいにすんな。例えばな、今日の回診の反省点は、、、、そう、「敬語」だな」
S「敬語？ぼく、敬語にはちょっとうるさいんですよ。ちゃんと正しい敬語を使ってたと思いますが、、、」
D「俺は言葉の「正しい」「正しくない」論争には興味ない。ら抜き言葉だろうが、ちゃんと通じれば気にしない」
S「そんなもんなんですか」
D「言葉の正しさ権威主義なんてクソ食らえだ」
S「だからあちこちからVXガスが飛んでくるから、止めてください」
D「そんなことより、「敬語の問題」だ。敬語の使い方が問題なのではない。使う対象が間違ってる」
S「え？」
D「まず第一に看護師。お前、すぐ看護師にタメ口きく癖がついてるだろ。そういう癖、３年目くらいに身につけただろ」
S「ドキ！」
D「個人的に親しくなって「相手もタメ口をきくような関係」になっていないかぎり、多職種には必ず敬語を使え。ナース、事務、薬剤師、検査技師、全てだ。医者のほうがタメ口をきき、相手が敬語を使うみたいなのを、デフォルトにすんな」
S「うう、それは痛いところを突かれた気がします、、、、しかもマナーの問題をよりによってD先生に指摘されるとは、S、屈辱」
D「ワ◯ピースの海軍少将のマネなんかせんでよい。かつてのお前がそうだったように、若手の研修医はこういうの、すぐ真似すんだぞ。気をつけろ」
S「確かに。うかつでした」
D「もうひとつ、お前が気づいていない「敬語」の問題がある」
S「え？まだあるんですか？」


第75回「研修医にも敬語を使おう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導74

D「結論を言おう。できるだけベッドサイドで研修医や学生を教えろ」
S「そうですか？」
D「理由その一。ベッドサイドで所見を見ながら教えたほうが、教育効果は高まる。リアルな患者を目の前にして観念的なティーチング、例えば酸塩基平衡みたいなのを教えると、リアルと観念がうまく融合して、理解しやすいし、記憶にも残りやすい」
S「なるほど」
D「理由その二。患者の目の前でディスカッションすると、診療方針に至るまでの理路が患者に見える。歯医者に行ったとき、何が怖いって「俺の口の中で何が行われているか分からない」ことだろ。優れた歯医者は「今○○やってるとこです」と逐一説明してくれたり、鏡で見せてくれたりするじゃない」
S「また、マジック・リアリズムですね」
D「患者だって、自分の診療がどうなっているか不安なんだよ。その意思決定プロセスが目の前で展開されれば、例え完全には理解できなくても安心を与えるものだ」
S「なるほど」
D「理由その３。目の前で指導医が指導することで、指導医もちゃんと患者ケアにコミットしており、研修医ほったらかし、まかせきりになってはいないのだと伝えることができる。研修医だけが診療してんじゃないかと不安に思っている患者は多い。ま、大学病院とかでは本当にほったらかしだったりするけどな」
S「いやいやいや、そんなことないですよ」
D「理由その４。そうやって、一所懸命患者の前で議論することで、我々が一所懸命あなたのことを考えているのだ、という好印象を植え付けることができる。患者が我々に好印象を持ってくれれば、治療計画もスムースだし、治療もうまくいく可能性が高まる」
S「えーーー、それってずるくないですか」
D「ずるいもんか。じゃ、お前患者が疑心暗鬼になって「こいつら医者なんて信用できるか」って態度で腕を組んで眉間にシワをよせて、懐疑的な態度でいたほうが治療がうまくいくと思うか？」
S「いや、そりゃ、まあ」
D「本質だろうがファンタジーだろうが、「この先生たちに任せていれば私は大丈夫」と信じている患者と、「こんな医者共で本当に大丈夫なんだろうか」と疑いの塊になってる患者と、どっちが治りやすいと思う？前者に決まってんだろ？そのための演出だ。アウトカムさえ得られれば、手段は関係ない！岩田健太郎の「患者様が医療を壊す」読んでないのか。タイトルはイマイチだが、中身は悪くないぞ」
S「宣伝しないでください、どさくさ紛れに」
D「ま、そんなわけで患者の前でディスカッションしたりティーチングするのは色んな意味でいいことなんだ。もちろん、何でもかんでも議論できないこともあるし、相部屋とかで隣の患者とかに気を遣わねばならないこともあるから、ここでも二元論的に全部ベッドサイドでやる必要はない。しかし、少なくともベッドサイドの議論を徒にタブー視する根拠はないってことだ。わかったか？」
S「はーい」


第74回「患者の前で教えよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導73

S「ふー、回診終わり。今日も疲れたな～」
D「後ろで見てたよ。なんか、またヘンテコなことやってたな」
S「どこに隠れてたんですか？全然気配を感じませんでしたけど」
D「忍びの心得があるんだよ、俺は」
S「どこで習ったんですか？ところで、なにがヘンテコだったんですか？」
D「あのさ、患者をベッドサイドで診察するじゃん、その後部屋から出るじゃん」
S「はい」
D「で、部屋から出てから廊下であれやこれや研修医や学生に教えてただろ」
S「ええ」
D「なぜだ？」
S「なぜって、、、普通そうしませんか？」
D「だから聞いてるんだよ。「普通そうする」は「何故そうするのか？」という質問の答えになってないだろ。そうやって、さしたる根拠もないのに「こうなってるからこうなってる」みたいなトートロジーを許容するから、能率が悪くて無駄ばかりの国立大学病院みたいになるんだ」
S「あー、そこそこ、またヘンテコなマジック・リアリズムもどきをやらないように」
D「質問に答えろ。なぜベッドサイドで診察し、廊下でティーチングするんだ？」
S「やっぱ、患者さんに聞かれないためでしょうか」
D「では、なぜ聞かれたくないんだ？」
S「なんというか、、、まず研修医や学生が教わってるところを見せるのは、彼らのプライドに影響しませんか？」
D「あいつらにプライドなんて立派なものを持つ資格あるわけないだろ」
S「ありますよ、プライド、ありますよ、プライド持つ資格」
D「ないわ～～～研修医のうちは、自分はサブヒューマン、人間以下のノミみたいな存在だ、くらい自己卑下に陥ってなきゃ、自信過剰なんだよ」
S「またそんな恐ろしいことを」
D「もともと、患者の方だって学生や研修医が何者かくらい承知している。ベッドサイドで教えを乞おうが乞うまいが、彼らの立場が改善するわけではない」
S「まあ、そうかもしれませんが」

第73回「患者の前で教えよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導73

S「ふー、回診終わり。今日も疲れたな～」
D「後ろで見てたよ。なんか、またヘンテコなことやってたな」
S「どこに隠れてたんですか？全然気配を感じませんでしたけど」
D「忍びの心得があるんだよ、俺は」
S「どこで習ったんですか？ところで、なにがヘンテコだったんですか？」
D「あのさ、患者をベッドサイドで診察するじゃん、その後部屋から出るじゃん」
S「はい」
D「で、部屋から出てから廊下であれやこれや研修医や学生に教えてただろ」
S「ええ」
D「なぜだ？」
S「なぜって、、、普通そうしませんか？」
D「だから聞いてるんだよ。「普通そうする」は「何故そうするのか？」という質問の答えになってないだろ。そうやって、さしたる根拠もないのに「こうなってるからこうなってる」みたいなトートロジーを許容するから、能率が悪くて無駄ばかりの国立大学病院みたいになるんだ」
S「あー、そこそこ、またヘンテコなマジック・リアリズムもどきをやらないように」
D「質問に答えろ。なぜベッドサイドで診察し、廊下でティーチングするんだ？」
S「やっぱ、患者さんに聞かれないためでしょうか」
D「では、なぜ聞かれたくないんだ？」
S「なんというか、、、まず研修医や学生が教わってるところを見せるのは、彼らのプライドに影響しませんか？」
D「あいつらにプライドなんて立派なものを持つ資格あるわけないだろ」
S「ありますよ、プライド、ありますよ、プライド持つ資格」
D「ないわ～～～研修医のうちは、自分はサブヒューマン、人間以下のノミみたいな存在だ、くらい自己卑下に陥ってなきゃ、自信過剰なんだよ」
S「またそんな恐ろしいことを」
D「もともと、患者の方だって学生や研修医が何者かくらい承知している。ベッドサイドで教えを乞おうが乞うまいが、彼らの立場が改善するわけではない」
S「まあ、そうかもしれませんが」

第73回「患者の前で教えよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導72

D「さっきのS先生の偶然たまたまラッキーにも○○病診断したなんてレアな武勇伝は、「やってもよい自慢話」だ」
S「なんで、そうネチネチと、、、」
D「文脈としては、○○病が先にあって、そこから派生した経験譚だ。だから、イヤミになりにくい。「そうそう、○○病と言えば、、、」という文脈に乗っかった形なので、こういう場合は研修医は「聞きたい」と耳をダンボにして話に注目するはずだ。実際、カンファ盛り上がっただろ？」
S「まあ、ぼくに気を遣ってくれたのかもしれませんが、、、」
D「お前は気を遣われるほど偉いと思われてない！」
S「ぐさあ」
D「というわけで、タイミングを間違えずに、文脈に乗った形での武勇伝、昔話、自慢話は使える。周りも不快にならない。お前の株も上がる。いいことばかりだ」
S「なるほど。無碍に否定する必要はないんですね」
D「ただし、使い方は間違えるな。頻用するとすぐに陳腐になるし、イヤミにもなる。基本的に全ての教育手法には賞味期限があり、使いすぎると使えなくなる。抗菌薬と一緒だな」
S「なかなかうまい喩えですね」
D「上から目線で偉そうに言うな！この自慢たらたらなイヤミ野郎が！」
S「褒めたんじゃないんですか？」
D「褒め上げてから、こき下ろす。このトスを上げてアタック的なバレーボール殺法は日本のマスコミの常套手段だろが」
S「別に日本のマスコミの手法を取らんでも、、、」
D「武勇伝ばかりでは人は食傷する。だから、武勇伝２，失敗談８くらいのほうがちょうどいい。このへんのバランス感覚は指導医講習会では絶対に教えてもらえない。失敗談で指導医に親しみを持ってもらう。それに失敗談は勉強になる。そして「こいつ、ダメな指導医だな」と思わせといて、ときどきズバッと鋭い刃を一閃させる。これでたいていの研修医のハートは鷲掴みだ。少女漫画の基本路線がそうだろ？嫌な男子だとまず思わせてから、ほろっと雨の日に迷子の子犬を抱き上げてやるんだよ、、、、」
S「何の話をしてるんですか？」
D「俺様がふだんS先生をこき下ろすのも、８割こき下ろしといて、２割ほろっと褒めると効果的だとわかってるからだ。この連載中、S先生を褒めまくってみろ。このブログはとてつもなくつまらない存在になる。保証する」
S「戦略的にこき下ろしてたんですか？」
D「ま、俺の気分転換、というところもあるがな」
S「がーん」

第72回「武勇伝２，失敗談８の法則」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導71

D「なんか、今日のカンファ、盛り上がってたなあ」
S「ああ、ぼくが昔見た、非情に珍しい○○病の話をしたので、、、」
D「ああ、珍しくS先生が華麗にピンポイントで診断した○○病の話か。S先生はあれをおかずにもう何年もご飯食べてるようなもんだもんな」
S「嫌味を言わないでください。分かってますよ。年を取ったら自慢話すんな、でしょ。別に自慢ではなくて、純粋に医学的な経験の話です」
D「本人に確認して裏を取っていないが、高田純次は「歳をとってからはやってはいけないこと」として、「説教」「昔話」「自慢話」を挙げたそうだ」
S「高田純次、お知り合いなんですか？」
D「一回だけ新幹線乗る駅のホームで見かけたことがある。むっちゃ、真面目そうやった」
S「インチキ関西弁は止めてください。それから、急に私小説風に筆者の経験挟まないでください、フィクションなんですから」
D「マジック・リアリズムと言ったろう」
S「でも、その話聞いたことありますよ。高田純次の「歳をとってからはやってはいけないこと」、有名ですよね。まあ、たしかにいい年した親父が説教、昔話、自慢話って傍で見ていて非常に見苦しいですよね」
D「俺もそう思う。宴会で酒が入ったりするともう最悪だ。だから、俺は年寄りばかりの宴会には絶対に参加しない。一度自慢話の演説だけで終わった宴席があり、その長いのうっとうしいのって、、、」
S「だから、筆者の体験挟まないでください」
D「まあ、一般論としては高田純次の言うとおりだ。自慢たらたらな長話や説教は誰にとっても（しゃべってる本人以外には）迷惑至極な存在だ。あのエネルギーをせめて電力にでも変えれれば、少しは役に立つのだけど、残念なことにおっさんたちの自慢話と説教は風呂の焚付ほどの役にも立たない」
S「そうですねえ」
D「しかし、所詮は芸能人のコメントだ。そう全面的に信用しすぎるのもどうかと思うぞ」
S「え？」
D「高田純次のコメントがどういうシチュエーションでも正しいなんて別にだれかが研究して調べたわけじゃないだろ」
S「ま、そりゃそうですが」
D「概念はだな、全肯定も全否定も危険なんだ。大事なのは「どういう条件下でそれが正しいか」という条件を見つけることだ。コンテキストと言ってもよい。もちろん、自慢話、武勇伝が役に立つ時は、ある」
S「そうなんですか？」

第71回「武勇伝２，失敗談８の法則」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導70

D「午前中に抗真菌薬を使わず、午後になって使おうというS先生の態度にはきちんとした一貫性がある」
S「そうですか？コロコロ変わってるじゃないですか」
D「バーカ、表面的なところで判断すんな。「目の前の患者にベストを尽くす」という点では一ミリもぶれてないじゃないか！」
S「あ、今なんかすごいカッコイイこと言った！」
D「俺様はいつだって名言しか言わないんだ！」
S「そうか～そう言われてみれば、たしかにその通り」
D「患者の状態が変わる、判断が変わる、意見が変わる。よくあることだ。それを研修医に全て伝えろ。意見の変更を正直に述べろ。朝の判断が甘かったことも認めろ。研修医に誠実で、正直であり続けることも、やはり一貫性だ。全然、ぶれてないだろ」
S「うわ～～また、カッコイイこと言った。D先生がかっこよく見える」
D「見えるんじゃなくって本当にカッコイイんだよ」
S「そうかあ、表面的な一貫性ではなく、もっと深いところの一貫性が大事なんですね～」
D「そうだ。研修医だって見た目ほどのボンクラじゃない。指導医の悩みや苦悩や逡巡はちゃんと観察している。それを見せろ。そうすれば、奴らも悩み、苦しみ、逡巡できるようになる。軽やかに、スマートな判断ばかりを見せていると、「あんなふうにかる～く判断するのがいいんだな」と勘違いする。泥臭く生きることがカッコイイんだ。奴らの価値観に揺さぶりを与えろ！メッシよりもマスチェラーノを見習え！」
S「最後のは意味不明でしたが、、、」

第70回「朝令暮改を恐れるな」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導69

S「D先生、ちょっと困りました」
D「どうしたんだねえ。真っ白な歯が見える笑顔が素敵な偽善紳士指導医のS先生」
S「なんでこんなにボロカスに言われなきゃならないんです。よく考えたら、前回も普通に整形外科の誰でもよいから、相談すればよかったんですよ。どんなにキツイ先生だったとしても、少なくともD先生よりは対応マシに決まってんですから」
D「今頃気づいたか～～～」
S「で、それはいいんですけど、相談に乗ってください（性懲りもなく）。朝のカンファで敗血症性ショックになった患者に抗菌薬治療を開始したんですが、どうも午後になっても血圧が上がってこないんですよね～朝は「この患者さん、リスク因子もないから真菌カバーは必要ない」って言っちゃったんですよ。どうしよう。なんか、真菌カバーが必要な気がしてるんです、、、でも、朝言ったことをその日のうちに翻すというのもどうかと、、、」
D「いいじゃないか。翻せば」
S「だって、、、、」
D「医療の世界では朝令暮改なんてどってことない。状況が変わることもあるし、もとの判断が間違っていることもある。間違うことは問題ではない。ダメなのは、間違いに気づいてもそれを修正できないことだ。霞が関の官僚がたいてい、そうだろ？」
S「またそんなこというと今度の厚生局の監査でむちゃくちゃにいじめられますよ」
D「俺様はフィークションの存在だから、リアルな役所なんて怖くないんだよーんだ」
S「でも、よく嫌われる指導医は一貫性がない、言うことがコロコロ変わる指導医だって指導医講習会とかで教えられるじゃないですか」
D「お前は色々間違ってる。まず第一に、指導医講習会で教わったことなんて真に受けるな。案外、デタラメやわけの分からんイデオロギーを押し付けてるだけのことも多い」
S「あああ、また苦情のメールが、、、、」
D「そして第二にだな、」
S「はい？」

第69回「朝令暮改を恐れるな」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導68

D「ほら、3年前までうちをローテートしてた、E先生がいるだろ。彼、整形外科に入局したんだぜ」
S「え？そうだったんですか？D先生、よくご存知ですね」
D「草の者がいるからな。院内の人事、ゴシップはすべて掌握している」
S「ゴシップは関係ないでしょ」
D「やつを使え。彼なら親切に相談に乗ってくれるはずだ」
S「分かりました。ありがとうございます」

＜後日＞

S「D先生、ありがとうございます。E先生が丁寧に見てくださって、数日間経過観察だけで患者はよくなりました。ああいう判断、やっぱ整形外科医じゃないとできないですよね」
D「そうだろ。コンパートメント症候群みたいな、検査でリジッドに診断しづらい現象はなんといっても経験値と、四肢の診察能力だ。四肢の診察にかけて、整形外科医の右に出るものはいない。こういうときは「餅は餅屋」に限る」
S「そうですね。それにしてもD先生のアドバイスも見事でした。あんなに親切に対応してくれるとは、、、」
D「E先生は総診をローテートしてるからな。うちの科のメンタリティーも分かっているし、うちの科の「弱さ」も中から見てよく把握している。メンタリティーと「弱さ」の把握は、よいコンサルタントを作るんだよ。だから、スーパーローテートって大事なんだ。よく、２年目で自分が行く診療科だけ選択する研修医がいるだろ。あれは本当に短見で、長い目で見たらよい臨床医は育たない。優れた整形外科医になりたければ、内科系のローテートを一所懸命やるべきだ。逆もまた然りで、よい内科医になりたければ外科ローテートをサボらないのが大事だ。口を酸っぱくしてこう言ってんだけど、たいていの研修医は逆の判断をとる。やっぱ、あいつらバカだよな～～～」
S「研修医バッシングすると人気が下がりますよ」
D「おれはお前みたいな人気取りの点取り虫、病院内のAKB48みたいなのには興味ないんだよ～～」
S「でも、たしかにE先生はうちを回ったからこそ、内科医が心配しそうな「ポイント」をよく抑えて、すぐに見に来てくれて「心配だったでしょう」と声までかけてもらって、本当にこちらも気持ちよくいっしょに仕事ができました。素晴らしいですね」
D「日本はコンサルト業に診療報酬がつかないから、どうしてもコンサルトを甘く見がちだ。「ついでにできる」と思われがちで、しばしば「必要ない、無駄な仕事をさせられてる」と不平に思う医者すらいる。「こんなことで俺様を呼びやがって」と自分目線でふんぞり返った態度を取りがちだ。他の科を回っておけば、相手の思考プロセスや不安はよく理解できるから、そういう悪い態度は取らない。また、逆に内科的な問題で悩んだときも、自分でこねくり回してやっつけ仕事をせずに、すぐに内科医に相談してくれる」
S「win winですね～～～」
E「あ、S先生、D先生。おそろいですね」
S「おお、E先生。今回は本当に助かったよ。どうもありがとう」
E「いえいえ、このくらいいつでもどうぞ」
S「それにしても、対応速かったよね～感動したよ」
E「いや～なにしろDノートは効果抜群ですから」
S「何？そのDノートって」
E「D先生が、研修医時代のミスやしくじりを逐一記録して、それをちらつかせるんです。あんなの、今になって蒸し返されたら大恥ですからね。やっぱスーパーローテートって最悪ですね～」
S「え～～、なにそれ？D先生？、、、、って、いない！逃げた！」

第68回「教え子を活用しよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医で、Eも架空の整形外科医です。

誰でもできる研修医指導67

S「うーん、どうしようかなあ～」
D「ん？珍しく悩んでるな。次ナンパする女性研修医リストでも吟味してるのか？」
S「そんなリストありませんし、ナンパもしません」
D「じゃ、どうした？S先生が悩むとしたら、そのくらいだろ」
S「んなわけないでしょ。今見てる患者さん、下肢の蜂窩織炎だと思うんですけど、腫脹が激しくてパンパンなんですよね～、ちょっとコンパートメント症候群を合併してないか不安なんですけど、MRIを撮ってもきっちりした答えが出なくて、どうしようかな～って悩んでるんです」
D「整形外科医を呼んで、相談すればいいじゃないか」
S「そうなんですけどね。ほら、うちの整形って相談すると怖いじゃないですか。「俺は今忙しいんだ。邪魔すんな」みたいな態度が露骨で、相談しにくいんですよね」
D「整形のドクターみんながみんな、そんな態度悪いわけじゃあるまい」
S「まあ、そうですけど、コンサルトというと若手、中堅どころの先生しか相談できないじゃないですか。あまり上の先生を煩わすのも、、、」
D「煩わせばいいじゃないか」
S「そういうD先生的蛮勇はぼくは持ち合わせていないんです」
D「しかし、患者がコンパートメント持ってるかいないかは非常に重要な問題だ。相手がどんなに態度が悪かろうが、そんなことは気にせず相談すればいいじゃないか。土下座の一つでもして、靴を舐めれば、気持ちよく患者を見てくれるよ」
S「靴なんか舐めたくないですよ」
D「つまんないプライドが邪魔をする、つまんない男だな！」
S「ええ、どうせぼくはつまんない男ですよ！」
D「じゃあ、しようがない。とっておきの、奥の手を使うか」
S「なんですか？」
D「教えてやんないよ～」
S「ええ～～～」

第67回「教え子を活用しよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。