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慢性期の感染症治療

昨日は、以下の内容で長野県の伊那でお話でした。紅葉がきれいでした。

慢性期医療における感染症治療

日本の感染症診療。その問題点

　日本の場合、初期診断に関連した科のドクターがその後のケアも継続することが多い。精神科病棟では精神科医が高血圧や糖尿病の管理を自ら行うことが多い。脳梗塞、脳出血におけるリハビリテーション病院でも脳外科医や神経内科医がそのまま病棟管理を行うことが多い。感染症診療も、また同様であり、内科系・外科系問わず、臨床医療に従事しているほぼ全ての医師が感染症診療に関与し、抗菌薬を投与する。およそ臨床家で感染症と全く無縁でいることはほとんど不可能である。
　しかしながら、彼らのほとんどはきちんとした感染症のトレーニングを受けたことが無く、「見よう見まね」「医局の習慣」「思いつき」「何となく」感染症を診断し、治療しているのが現状である。長い間、学生教育においても卒後研修医教育においても妥当な感染症診療の教育は行われてこなかった。
　急性期・慢性期問わず、現在の日本における感染症診療は、端的に言うと「貧弱」である。その根拠は正しい診断の不在、正しい治療の不在、という2点に他ならず、その原因は妥当な教育の不在、という分かりやすい理由で説明できる。
　一方、専門家たる感染症のコンサルタントの数は圧倒的に少なく、ほとんどの病院には感染症の専門家を有しない。また、感染症のコンサルテーションを行う習慣もない。慢性期医療においてはなおさらである。日本感染症学会は、全ての病院に感染症のプロが必要、という観点から必要な感染症専門医数を3000−4000と見積もっているが、現存する専門医数は900人弱である。しかも、その大半は感染症の臨床研修を受けずに専門医資格を獲得している。
　その慢性期医療においては患者の大多数は高齢者で慢性基礎疾患を一つあるいは複数抱えており、ポテンシャルとしての感染症のリスクは高い。高齢者の感染症は、症状が非特異的で診断が難しい。これが診断の遅れ、治療の遅れ、予後の増悪につながる。
　しかし、「診断が難しい」がいつの間にか「診断努力は無意味」という誤謬に換言され、診断努力のないままに抗菌薬が垂れ流されているケースを、散見する。これは急性期、慢性期の区別無く普遍的な現象である。また、日本の医療は伝統的に検査重視で丁寧な問診と診察をないがしろにしてきた部分があり、「慢性期では検査できないから」という時点で診断可能性を否定してしまうケースもある。
　従って、基本的な感染症診療の原理・原則、診断と治療といった基本メソッドをまず学び、与えられたセッティングに応用することが大切になるだろう。

格に入りて格を出でざる時は狭く格に入らざる時は邪路に走る
格に入り、格を出でて初めて自在を得べし
　芭蕉

感染症の診断

　慢性期医療のポピュレーション、特に高齢者が多いポピュレーションでもっともコモンな感染症は尿路感染である。一方、もっとも予後が悪いのは肺炎であろう。また、褥瘡感染は起きやすく、しばしば見逃されている。ーー＞「原因の分からない熱です」「ひっくり返したら診断つきました」のエピソードはまれではない。コモンなものはコモンなので、こちらからアプローチする。
　感染症治療の原則は、感染症診断である。診断をないがしろにして正しい治療はあり得ない。　例えば、熱発患者の場合、きちんと診察することは大事である。長期療養施設の患者が施設内で発熱した場合、その原因として考えられる可能性（鑑別疾患）は実は10ちょっとしかない。その多くは感染症であるが、感染症でない原因でも患者は発熱する。感染症の場合、多くは尿路感染か肺炎であり、時に褥瘡感染、カテーテル感染、副鼻腔炎、前立腺炎などが起きる。偽痛風発作、薬剤熱などもコモンな熱の原因である。これらはたいてい、丁寧な診察とちょっとした検査で診断が付くことが多く（つかないこともあるけれども）、血液検査は必要としないことすら多い。
　感染症の診断は、まず感染臓器を確定することから始まる。「炎症の有無」から始めることではない。「炎症」の存在をCRPや白血球数で確認しても、正しい抗菌薬は選択できない。一部の教科書では今でも「発熱患者のアプローチ」で、まずCBC,CRPを、と書いてあるが、明らかな誤謬である。

White blood cell count is often ordered inappropriately and has almost no value as a screening test.....

Wallach J. Interepretation of Diagnostic Tests. 8th ed.

　慢性期のセッティングでまず考えるべきは、肺炎、尿路感染、褥瘡感染、必要ならライン感染である。そこに焦点を絞って診察を行い、簡単な検査をする。血液検査はしているのに尿検がされていないケースは、意外なほど多い。
　高齢者の感染症はしばしば「意識障害」で発症する。発熱は無いこともしばしば。低体温にも要注意。急性発症で意識障害がある場合、血圧が高ければ頭蓋内疾患を考える。血圧が低めなら感染症をまず考え、頭部CTの前に血液培養など感染症の検査を考える。

尿路感染

　慢性期のセッティングでは必ず鑑別に入れる。頻度は高い。
　CVAノックペインは出ないことも多い。「CVA陰性なので尿路感染は否定的です」というコメントを何度も聞くが、「感度の低い検査（診察）で診断は除外できない」という大原則を無視している。
　尿路感染の診断は、尿のテステープと培養があればＯＫで、採血は必ずしも必要ない。
　尿培養は、de-escalationに有用だし、施設のアンチバイオグラムを作る上でも重要。
　基本的に予防的抗菌薬は意味がない。無症候性細菌尿は治療しない。症状がない患者の尿検査や尿培養をやってはいけない。
　尿カテーテルは可能な限り早期に抜去する。漠然とデバイスを留置・放置してはいけない。
　尿から生えた黄色ブドウ球菌やカンジダは原則治療の対象にはならない。そこに菌がいることと、治療の対象かどうかは、別問題である。

肺炎

　慢性期医療の患者は、一般に誤嚥のリスクが高い。
　ただし、誤嚥のリスクが高い、という理由で予防的抗菌薬を使用してはならない。予防的抗菌薬はむしろ肺炎のリスクを高めてしまう。
　一過性の酸素飽和度の低下、一過性の微熱、一過性のCRP上昇を抗菌薬で治療してはいけない。
　化学性肺臓炎は抗菌薬不要。かならず区別すること。明らかな誤嚥のエピソードがあり、全身状態がよければ24時間経過観察で抗菌薬は不要。全身状態が悪ければ広域抗菌薬で治療。入院患者の口腔内は院内感染の原因菌。誤嚥性肺炎＝ダラシン、という固定観念で治療すると失敗する。
　レントゲンとＣＲＰで診断してはいけない。必ず病歴が重要
　実は、肺炎球菌が原因としては最多。必ず培養は出そう。
　グラム染色はお奨め。低コストで迅速。慢性期医療のセッティングにぴったり。3％食塩水で、うがいした後に吸入すれば痰はとれることが多い。
　治療効果の判定にレントゲンやCRPを使用してはならない。あくまでもベッドサイドで判断し、治療期間は一定の期間最大量用いるのが基本である。

褥瘡

　褥瘡があるだけで患者の死亡率が上がる。
　問題は、褥瘡は骨に近いところで発生することが多く、骨髄炎を合併していることがある。骨髄炎を合併していると治療はきわめて困難。
　菌血症を合併すると死亡率は５０％ で、褥瘡感染は恐ろしい。
　診断は局所の炎症所見。発赤、膿の存在、疼痛、熱感などで判断する。慣れれば褥瘡感染の診断は容易である。何よりも褥瘡感染の可能性を考えることが大事である。「大穴」があくまで放置されている残念なケースがある。
　治療のポイントは抗菌薬とデブリを。仙骨部の褥瘡感染は黄色ブドウ球菌、腸内細菌、嫌気性菌をカバーするのが基本。ユナシン・オーグメンチンあたりが選択されることが多い。シプロ・フラジールも慢性期のセッティングでは有効。
　皮膚や褥瘡そのものの培養は意味がない。膿は綿棒ではなく、直接注射シリンジで採取するか、嫌気ポーターを使って提出する。
　やはり予防が最大の武器。丁寧な観察、栄養状態の最適化が鍵。

結核

　微熱、咳、数週間続く、がキーワード。体重減少はほぼ必発
　結核の分類は簡単。移る結核か、移らない結核か。学会分類はあまり意味がない。
　ニューキノロンが命取りに！熱、咳で漠然と抗菌薬を使用すると、痛い目に遭う。
　過去の結核は、現在の結核を否定しない。「陳旧性結核があります」とレントゲンを見て、そこで現在の結核を否定してしまう誤謬は珍しくない。むしろ、過去の既往歴はリスクを高くする。
　臨床的に活動性結核を疑った場合、ツベルクリン反応やQFTの有用性は限定されている。患者に対してよりも医療スタッフに用いる方が合理的かもしれない。
　高齢者でも、ツ反陽性者にINHを飲ませる価値はある。飲むなら、9ヶ月。感染症法で報告すれば公費で使える。ツ反は2ステップで。

疥癬

　ヒゼンダニの感染である。高齢者、慢性期医療のセッティングで皮疹があれば、まず疥癬がないかどうか確認することが大事である。しばしば見逃されており、施設内アウトブレイクを起こしている。
　疥癬トンネル、紅斑、丘疹、全身の掻痒感が特徴。夜間にきつい！
　crusted scabies（ノルウェー疥癬）は免疫抑制者に。乾癬のような皮膚炎を起こす。
　通常の疥癬であればダニの量は10−15。ノルウェー疥癬では100万以上と、圧倒的に違う！
　日本で疥癬の治療を行うのは大変である。適切な治療薬がなかなか手に入らないからである。
　リンデン、ペルメトリンクリームが治療の基本だが、前者は医療機関で自作しなければならない。ペルメトリンは世界中で使われる塗布剤で副作用も少ないが、日本では入手できない。
　イベルメクチン内服も。こちらは効果が高いが、皮疹や消化器症状などの副作用が問題。
　ムトウハップ（硫黄製剤）はだめです！
　治療後24時間は感染性が残っている。
　治療後2−4週間で再検査した方がよい、という専門家も。

偽膜性腸炎

　慢性期医療において、患者はしばしば下痢をする。その中で、もっともコモンなものの一つが偽膜性腸炎だ。
　原因は嫌気性菌であるClostridium difficileである。difficileとはフランス語でdifficult。培養の難しい菌である。従って、診断は便培養ではなく、CDトキシン検査で行う。
　relapse, recrudescence が多い。
　抗菌薬が入っているとき、終了直後の下痢熱ではこれを考える。ただし、抗菌薬曝露が無くても発症することがある。
　治療の第一選択薬はメトロニダゾールであり、高額で耐性菌が問題になるバンコマイシンは第二選択薬。
　一番大切なのは、抗菌薬をストップすること。必要ない抗菌薬を使用しないこと。
　再発時の抗菌薬は同じメトロニダゾール。

倫理的事項も

　感染症＝抗菌薬という単純図式は本当か。
　例。末期の膵癌、胆管癌の胆管炎
　熱を下げた後、患者に何が提供されているのか、今一度考えてみる必要がある。
　トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント（医学書院）では、終末期医療（ここではターミナルな癌）においては抗菌薬は用いない方がよい、とコメントしている。
　終末期医療において、患者は最後は肺炎で亡くなることが多い。低酸素血症は苦しく、CO2ナルコーシスは苦しくないという。十分な酸素とモルヒネは有効。

文献
Mathei C et al. Infections in residents of nursing homes. Infect Dis Clin N Am 2007;21:761-772
Smith PW and Rusnak PG. Special Communication. Infection prevention and control in the long-term-care facility. Am J Infect Control 1997;25:488-512

エイズに「治癒」はあるか？

ない、というのが通常の考え。それに対する反証（かもしれない）の話。さて、どうなるか。

HIV、HIV、HIV、、、

大阪で年間新規HIV感染者が200人を越えている、という報道（11月12日日経夕刊）。兵庫県も全国上位に入っているそうです。

でも、2007年兵庫県は年間26人。私が神戸に来て半年ちょっとですが、このペースだとかなり多いような、、、、、患者さんが来てくれるのは全然苦にはなりませんが、患者さんが増えるのはもちろん良いことではありません。

もっともっと診療環境を良くして、患者さんが受診しやすいように改善したいです。

大陸を移動する鳥インフルエンザ

野鳥が大陸をわたって鳥インフルエンザを運んでいくことはない、と最近の総説論文にも書いてありましたが、これを反証するものです。反証はこの業界の常なのです。

新興感染症対策の最大のポイントは、既存の知識に依存しすぎないことです。ガイドライン、マニュアルをいくら整備しても新事実が出てきたらしなやかに方針転換できる頭のやわらかさと腰の軽さが必須だと思います。

感染症の大逆襲

第26回神戸大学大学院医学研究科公開講座　「感染症の大逆襲　新興・再興感染症の時代に」が開催されています。プラニングを担当させていただきました。70人以上の市民の皆さんが１０の講義を熱心に聴講されています。お年を召された方もけっこうおいでになっていますが、熱心な態度で講義を聴かれていて、とても嬉しく思いました。

本日は呼吸器内科の西村先生から「多剤耐性結核・超多剤耐性結核」の話と、私の方からバイオテロの話をしました。「先生も、731部隊みたいな研究をしないでください」とアドバイスもいただきました。そうですね。

最上丈二「バイオテロと医師たち」は一般の方向けの参考書です。集英社新書からでています。最上丈二は私のペンネームで、これが最初に出した単著で思い出深いです。一般向けに精一杯易しく書いたつもりでしたが、親戚には（最初の本で両親が配りまくりました）、「難しくてよく分からないわ」といわれてショックだったことを思い出します。

今日は竹田青嗣の「現象学入門」を読みながら、自分の仕事にどう生かすか考えていました。その他あれやこれやの残務をこなしましたが、土曜日は会議もないし、仕事が進んで好きな曜日です。

ＷＳ終わりました

　新型インフルエンザ・リスクコミュニケーションＷＳが神戸大学で行われました。電話応対からメディア対応、行政の側面など盛りだくさんな内容になりました。企画を手伝っていただいたＨＡＩＣＳ研究会、職員の皆さん、演者の先生方、そして参加者の皆さん、ご苦労様でした。何かの学びのきっかけになっていればうれしいっです。

易感染性という思考停止

この患者さん、易感染性なのでしばらく抗生剤残しておきたいんですが。
この患者さん、易感染性なので予防的に抗生剤使いたいんですが

このようなコメントをよく受けます、最近。確かに、その患者さんは、感染症のリスクが高まっています。

しかし、実は易感染性の患者というのは全然特別な存在ではありません。

外傷、熱傷患者は皮膚という強力な免疫機構に破綻をきたしており、易感染です。
免疫抑制剤を飲んでいる膠原病、炎症性腸疾患、自己免疫疾患、移植患者は易感染です。
悪性疾患があり、化学療法や放射線治療を受けている患者は易感染です。
術後の患者は易感染です。
低体温の患者は易感染です。
新生児、低出生体重児は易感染です。
脳外科手術後は（中枢神経の侵襲によるらしいですが）易感染です。
抗菌薬使用（！）は易感染に関係しています。例えば、真菌感染が増えます。
HIV/AIDSは易感染をもたらします。
透析患者は易感染です。そもそも腎疾患の存在そのものが易感染をもたらします。
慢性呼吸器疾患、慢性心疾患、慢性肝疾患があると、易感染です。
異物の留置は易感染をもたらします
急性腹症、急性膵炎は易感染をもたらします。
「高齢者」は易感染です。

などなどなど。普段は自分の領域の患者しか見ていませんが、私たちは、病棟外来、ありとあらゆる種類の患者さんの感染症をみてきました。多くの医師は「うちの患者は特別で、、、」とおっしゃいますが、私の目から見ると、
「患者はほとんど全員易感染性。易感染性のない患者を捜す方が難しい」
と思います。

もうひとつ、易感染性というリスクは、抗菌薬の使用によってヘッジ出来ません。抗菌薬を使うと、その薬が効かない感染症のリスクがむくっと増えていくだけです。ステロイド使用者のST合剤のように限定的な使用方法は確立されていますが、易感染性というキーワードで思考停止に陥り、術後にだらだら抗菌薬を使用したり、「予防的に」抗菌薬を出し続けることはリスクをヘッジしたことになりません。そして、抗菌薬の長期使用は真菌感染などの怖いリスクを増やしているのです。物事の利害両面を、透徹した、鳥瞰図的な視点でもう一度見直してみる必要があります。

主治医の患者に対するコミットメントがなければ医療なんてやってられませんが、逆にそのコミットメントが判断を迷わせる皮肉も併存しています。フッサールチックに、自我と第三者的な視点を行ったり来たりしながら、三角方的に妥当な判断を模索するより他ないようです。その時大事なのは、「易感染」といったキャッチーなキーワードで思考停止に陥らないことです。エコ、温暖化、医療崩壊といったキーワードで思考停止に陥らないのと同じくらい、に。

こんな話を今日はとあるがんセンターでやろうと思っています。

添付文書とは何者か(微量採血器具問題続く）

8月7日の日経朝刊では、「医療機器の添付文書に記載された注意書きや同省の通達が医療現場で守られていない実態を浮き彫りにした」と報道されており、厚労省は「医療機関や都道府県に改善を促す方針」なのだそうです。 　しかしながら、日本の医薬品や医療機器の添付文書は、そもそも医療者（医師など）に対する法的な拘束力を持っていないはずです。あれは薬事法が規定する文書で、「医師は添付文書に従わない医薬品・医療機器の使用をすると罰金○○円」なんて文面、医師法にも医療法にもないはずです。新型インフルエンザには、倍量長期投与のタミフル(150mg bid10日など）がNEJMなどでは推奨されています。このように、off labelな医療、添付文書を外れた医療というのは（患者の同意は必要ですが）世界中で認められたやり方です。ここで添付文書の権威をなんとなしに強化してしまうと、医療現場は大変な苦痛を味わうはずです。 　おまけに、日本の添付文書は不適切な記載が多く、おまけに間違いがあってもなかなか改訂されません。改訂の窓口が製造者だけ（ユーザーである患者や医療者は物言いが出来ない）とか、新薬の承認で手一杯で既存の添付文書には手が入れられない、など様々な理由はあるようですが、いずれにしても、時代遅れな添付文書の記載は現場を混乱、苦悩に押しやっています。例えば、肺炎球菌ワクチン再接種は「禁忌」だし、抗菌薬の投与量も非科学的な「最大投与量」を設定しており、「副作用をおこすくらいなら患者は死んでしまえ」というフィロソフィーの元で作られています。最近はさすがにPK/PDに則って妥当な投与量を記載した添付文書が増えてきましたが、以前書かれた添付文書はほったらかされたままです。 　通知も然りで、不可思議な通知は多いです。というか、通知ってどこまで法的拘束力があるのか、誰に聞いても明解な答えが返ってきません。 　このように、法的拘束力があいまいで、かつ科学的信憑性にも乏しい添付文書や通知だからこそ、微量採血器具問題のような「大多数がviolate」するような問題が起きたのではないか、少なくともその遠因になっているのではないか、と私は思います。厚労省がやるべきは「添付文書通りやらんかい」と高圧的な態度をとることではなく、「信憑性の高い、そして分かりやすい添付文書、通知を出し、みんなに信頼されるようにします」と考えることではないでしょうか。 　微量採血器具問題は、単なる病院内の安全管理にかかわる問題ではありません。添付文書や通知のあり方（ちなみに、この通知は採血器具をたくさん使う保健学科などには送られていませんでした、些細な話ですが）、行政と現場のコミュニケーションのあり方、血液由来の感染症をどう防ぐのか、というグランドデザインやイニシアチブの行方（どこにあるのでしょう）、安全のプライオリティーの立て方、といった複合的な、そして構造的な問題です。一部のふらちな(ほんの50％以上の）医療機関が、けしからんことにルールを守っていませんでした、という表層的な解釈をメディアや官僚は行っているようですが、問題の構造をよく咀嚼して問題の根っこをきちんとつかむべきでしょう。 　 　ここからは完全に蛇足ですが、表層的な解釈とknee jerk reflex的な対応はメディアや官庁だけでなく、日本全体に普遍的に存在するようです。私は、少なからぬ日本の医師がどうして尿量が少ない患者に必ずラシックスを投与するのかずっと理解できませんでした（hypovolemicでも！！！）。でも、最近、職場を変えて、ようやくその理由が分かってきたような気がします。「熱が出たから抗生剤（あるいはステロイドパルス）」、「血圧が下がったので輸液（なんで血圧低いの？）」「ヘモグロビンが下がったから輸血（なんで下がったの？）」、このような表層的な現象にダイレクトに反応する（だけ）というプラクティスをよく観察するようになったからです。これは、日本の初等教育から始まる根の深い、オムニプレゼントな問題なのではないか、、、と最近誇大妄想気味に考えるのですが、、、蛇足はここでおしまいです。現場も会議室も、もっともっとよくしていかねば、という感じでしょうか。

不正解が多すぎる問題は不適切（微量採血器具問題）

　大多数の人が間違えるような問題は、どこかに欠陥があるものです。こういう問題は通常、不適切問題と判断されます。 　微量採血器具が不適切に使用された、なんと日本で1万以上の医療機関で不適切に運用していた、という問題が話題になっています。そのくせ、実際に被害を受けた人は今のところゼロ、という不可解な問題です。 　1万以上の医療機関で不適切、という事実に対する解釈はただ一つです。医療機関がだめだった、ではなく、情報提供の仕方がまずかった、と解釈すべきなのです。これは医療機関の問題ではなく、厚労省の問題です。 　規則を破った医療機関も、「患者を血液経由の感染症で苦しめてやれ、ぐっふっふ」なんて悪意を持っていたわけでも、これを悪用して大もうけしようとしていたわけでもありません。どこぞの料亭や牛肉業者とは全然問題の根が異なっています。当時、厚労省は「通知」を出して微量採血器具の使い回しがよくない、というお達しを出したのですが、この伝え方があまりに稚拙だったというだけの話なのです。要は、口説き方が下手なのです（スレッガー調）。1万以上の医療機関が悪意もなくviolateしていたとしたら、これは明らかにメッセージの出し手の問題なのです。 　それなのに、悪いのは現場の医療機関といわんばかりに、医療機関名を公表し、被害の確認をするなど偽善的態度にもほどがあります。第一、血液由来感染症に関しては、厚労省は致命的なほったらかしをやっています。それは、B型肝炎です。WHOがuniversal vaccinationを勧告しているB型肝炎ですが、「日常生活での感染例はない」とうそぶいて無視していました（今も無視しています）。 http://www.asunet.ne.jp/~saga/95-26.html 　私（岩田）個人の外来だけでも、ずいぶんたくさんのセックス由来のB型肝炎感染患者をみています。このような実被害のある本質的な問題はほったらかしなのに、ほとんど重箱の隅突きといえる微量採血器具問題で現場をいじめるえげつなさには、かなりの違和感と憤りを感じます。 　微量採血器具はディスポにするのがベターでしょう。では、使い回しは「不適切」か？それは、あくまで相対的な問題です。少なくとも微量採血器具をディスポにする手間よりは、HBVワクチンをきちんと打った方が得することが多いと思います。麻疹ワクチンをきっちり打った方が得することが多いと思います。医療はゼロサムではなく、相対的な損得勘定の世界観なのです。 　って、そんな話をしても、「B型肝炎？それは俺の管轄外よ、ぐっふっふ」と冷笑されるのがオチかもしれませんが。昨日もある案件で厚労省の方とお話ししましたが、そのうち一人はあからさまに「私には関係ないメッセージ」をばしばしオーラで出していて、こちらを困らせました。確かに彼にとっては2年後には関係ない案件なのでしょうが。感染症の業界では、このような賽の河原のむなしい仕事が続きますが、それでもあるべき姿の模索は続き、挑戦は繰り返されます。

熱帯医学は九州だ！

旭中央病院の岩渕千太郎先生から以下のご案内をいただきました。長崎大熱研とIDATENのコラボです。魅力的ですね。ぜひみなさん、ご参加ください。長崎大学は元々熱帯医学の強いところで、有吉先生、古本先生両名もご活躍です（私も非常勤講師で毎年お世話になっています）。岩渕・大路の両名は感染症界では若手のトップを走る存在です。竹下先生は輸入感染症のエキスパートで私もいろいろ教えていただいています。乞うご期待。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ このたび、長崎大学熱帯医学研究所とIDATENのコラボレーションにより 熱帯医学の合同カンファレンスを行うこととなりました。 日時は2008年7月12日土曜日。 長崎大学熱帯医学研究所の有吉教授とロンドン大学熱帯病院 University College London Hospital, Hospital for Tropical Disease の Dr.Tom Doherty の特別公演に加え、症例報告を元にしたDiscussionを予定しております。 参加費は一般のIDATENと同じく1000円を予定しております。 場所は福岡ですので是非、九州、中国地方からの御参加をお待ちしております。 詳細はIDATEN　websiteをご覧ください。 http://www.theidaten.jp/infobox/casec_nettai2008.htm 長崎大学熱帯学研究所　古本　朗嗣 亀田総合病院　総合診療・感染症科　大路　剛 旭中央病院　感染症内科　岩渕　千太郎 国立国際医療センター戸山病院　国際疾病センター/渡航者健康管理室　竹下望