楽園はこちら側

稲田先生講演会

昨夜は、稲田先生の講演会でした。ＮＹにいたときに随分お世話になった先生ですが、いまはアメリカとケニアを中心に活動中です。

http://www.ne.jp/asahi/ilfar/home/hyoushi.htm

アフリカの実情って、本で読んで数字でみても全然理解したことにはならないのですね。また行かねば。

ものすごいエネルギーで多くの方に勇気とやる気を与えてくださいました。稲田先生、企画してくださったＧＳＫの皆様、ありがとうございました。

リウマチの勉強を

セグメンタルな情報チェックだけで、体系立てた勉強をさぼっていた膠原病/結合組織病を集中的に勉強しました。この本は、本当に初学者にはかゆいところに手が届くよい本だと思います。まあ、僕も少し書いていますが、この部分の価値はほとんどゼロ。本当に岸本先生はよい本とは何かをよく心得ておいでです。あと、山本Ｍ先生が刑事コロンボをごらんになるとは、知りませんでした(そこが感想？）。

パートナーに告げる、ＨＩＶ感染

一般に、私はＨＩＶ陽性患者さんには、自分のパートナーに病気や感染のことを伝えた方がよい、と提案しています。

それは、なんというか、「知る権利」と「プライバシーを守る権利」の葛藤だとか、「患者の自己決定権」と「社会的正義」の葛藤といった、二律背反的な対立構造の果てに生まれたものではありません。たぶん、そのような権利、義務といった「新聞的な」議論をしてしまうと、間違えてしまうのだと思います。

簡単に一言で言うと、この問題は「愛情」の問題だと思います。

もし、あなたが自分のパートナーを心から愛しているのであれば、その人の健康にも心配りをするのであれば、感染について事実を伝えるのは「必然」な感情だと思います。それは、とても苦しい選択です。しかし、愛する人に隠し事をし、その健康を害する懸念に思い悩むのはもっと苦しいことかもしれません。愛すれば愛するほど、このような事実は伝えにくいのですが、その愛の強さを勇気に変換させる以外、たぶんよい方法はないのだと思います。

もし、パートナーにそれほどの愛情を感じない場合、まあ、普通におつきあいしているけど、そこまでイレコメネーヨ、という場合であれば、私だったら適当な時期にお別れすることも提案するかもしれません。これはケースバイケースですが。

以下、ニーチェ、「この人を見よ」より引用

「私に言わせれば、「自己」（ego)そのものが単に一つの「高級ぺてん」、一つの「理想」にすぎないのである。およそ利己的な行動も、非利己的な行動も、じつはどちらも存在しない。（中略）その揚げ句、愛とは「非利己的」なものでなくてはならないと説く、あの戦慄すべき荒唐無稽についに到達してしまったのである。が、人はしっかりと自己の上に腰を据えていなくてはなるまい。また自分の両足で毅然として立っていなくてはなるまい。さもなければ人を愛するなんてことはできない相談なのだ。この点は結局、女の方がずっとよく知っている。女というものは、自我がなくてただ単に公平にすぎないというような男には、興味を示さないものである」

減ります、、、（狂犬病曝露後予防）

5回から4回に減るわけですが、ＣＤＣの説明

http://www.cdc.gov/RABIES/qanda/ACIP4dose.html

だそうです。

肺炎特集号

Medical Practice 7月号は肺炎の特集です。なんかすごい内容で、闇鍋を食べているみたいです。私は抗菌薬を変える、止める部分についてちょっと書きました。よかったらご一読ください。

本日のＭＧＨケース

結構基本的なケースですが、5年生、6年生の教育にはちょうど良いくらいでした。神戸大の学生でも、ちゃんと教えればＮＥＪＭレベルのことはできると思います。

エイズ講演会のご案内

「inada.doc」をダウンロード

稲田先生は、私がＮＹの内科研修医時代お世話になった方で、今はケニアでご活躍中です。ぜひご参加ください。

エイズ講演会のご案内（仮）　　　

時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
今回日本に一時帰国された稲田頼太郎先生をお招きして講演会を開催することになりました。
稲田先生は93年にラング博士と共にイナダ・ラングエイズ研究財団（ILFAR）を設立し、日本人医療関係者にエイズ診療体験研修プログラムを実施してこられました。その一方で、2000年にケニアのスラム地区で、エイズ医療体制構築のため賛同者と共に無料診療を開始し、09年3月までに16回の無料診療活動を実施されています。
どうぞ万障お繰り合わせの上、是非多数のご出席をいただきますようお願い申し上げます。

日　　時：平成21年7月8日（水曜日）　　１９：００～２０：３０
場　　所：三宮研修センター　
神戸市中央区八幡通4－2－12　　Tel　078－232－0081　　

特別講演
座長　神戸大学医学部付属病院感染症内科
教授　岩田健太郎　先生
『知ってほしい最新エイズ事情　
ニューヨークからナイロビへ』
ILFAR代表　稲田頼太郎　先生

共催  神戸大学大学院医学研究科医学部感染症センター
神戸大学医学部付属病院感染症内科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
グラクソ・スミスクライン株式会社

今日の感染症レクチャーの内容

学生、研修医のためのイブニングセミナー。今日は僕の担当です。下痢症がテーマです。そのレジュメはこんな感じ。

感染性下痢症 last updated June 21, 2009

▼    下痢症の何が問題か
    •    毎年250万人の死亡
    •    適切なケアがあれば死なない
    ▼    伝播は三種類
    •    食べ物
    •    水
    •    人
▼    細菌性下痢症
    ▼    三大原因菌
    •    サルモネラ
    •    赤痢菌
    •    カンピロバクター
    ▼    その他
    •    大腸菌
    •    Yersinia
    •    コレラ菌
    •    Vibrio parahaemolyticus
    •    など
    •    臨床症状で区別するのは困難で、便培様が必要
▼    サルモネラ
    •    好気性グラム陰性桿菌
    •    運動性あり
    •    乳糖非発酵
    ▼    三大種
    •    チフス菌
    •    S. choleraesuis
    •    S. enteritidis
    •    チフス菌は基本的に人感染のみ
    •    細胞内に入る。ラッフル膜の形成
    •    大腸、小腸粘膜に
▼    チフス菌
    •    細胞溶解をあまり起こさない
    •    下痢も少なめ
    •    細胞から腸間膜リンパ節や血流に
    •    typhoid fever
▼    S. choleraesuis
    •    血流感染が多い
    •    非チフス性菌血症の最大の原因
▼    リスク
    •    菌量
    •    制酸剤
    •    胃切除
    •    抗菌薬使用
    •    免疫能の低下
    •    鎌型赤血球症−＞サルモネラ骨髄炎のリスク
    •    卵製品、アイスクリーム、山羊チーズ、パプリカ、白身の魚
    •    亀、イグアナ、鳥類
    •    途上国
    •    夏という季節
▼    赤痢菌
    •    グラム陰性桿菌
    •    非運動性
    •    乳糖非発酵
    ▼    A-Dの血清型
    •    A. S. dysenteriae
    •    B. S. flexneri
    •    D. S. boydii, S. sonnei
    •    腸管内皮細胞やM蛋白でラッフル膜を形成
    •    溶血毒素あり。膜内にとどまらず、細胞質に
    •    細胞傷害性の赤痢菌毒素。早期の細胞死。細胞間伝播
    •    急性炎症反応、潰瘍。血流感染はまれ
    •    胃酸に強く、200くらいの少ない菌量で感染
    •    動物宿主なし。人から糞口感染。便座。デイケアセンター。施設など。アメリカ先住民特別保留地。熱帯地域でのハエ
▼    カンピロバクター
    •    コンマ型グラム陰性桿菌。gull wing
    •    C. fetusを除き微好気性。25℃では増殖できず。42℃が至適温度。酸素濃度６％、CO2５−１０％。選択培地Campy BAPが推奨
    •    ライフサイクルは不明。探求に取り込まれる。潰瘍や炎症。
    •    C. fetusは血流感染が多い。
    •    酸感受性があるため多くの菌量が必要。
    •    家禽、とくに鳥類に感染。高体温のため？他にも水、生乳、羊、牛、豚、は虫類にも
    •    夏に多い。
▼    大腸菌
    •    O抗原（リポ多糖体）、H抗原(鞭毛）で分類。例　O157H7
    •    ETEC.コレラ様毒素。水溶性下痢
    •    EPEC。炎症と水溶性下痢。途上国で多い。
    ▼    EHEC。腸管出血性のベロ毒素やタンパク合成を阻害する志賀様毒素産生。出血性腸炎。HUS。
    •    牛が主な保有者。挽肉、ミルク、リンゴジュース、ほうれん草など。
    •    先進国の夏に多い。
    •    EIEC。赤痢菌様の進入。途上国に多いが、アウトブレイクはまれ。毒素なし。
    •    EAEC。腸管凝集性大腸菌。EaggEC。水症性下痢を起こすエンテロトキシン。大腸粘膜に凝集して接着。旅行者下痢症の原因。
▼    エルシニア
    •    グラム陰性桿菌
    •    大量の菌の摂取が必要
    •    回腸末端粘膜。腸間膜リンパ節腫脹。虫垂炎と鑑別。
    •    北欧、南米、アフリカ、アジアに多い。
    •    主に小児
    •    汚染された肉。4℃で増殖可能。低温殺菌ミルク、冷凍食肉。
    •    冬に多い。
▼    ビブリオ
    •    コレラ菌とparahaemolyticus
    •    湾曲したグラム陰性桿菌
    •    鞭毛と運動性
    ▼    コレラ菌
    •    汚染された水、即持つ。小腸性下痢。
    ▼    コレラ毒素
    •    アデニル酸シクラーゼ活性。cAMP増加。大量の水溶性下痢。
    •    水中、貝などで多い。バイオフィルムで自己を保護。
    •    インド、バングラディシュでアウトブレイク。1991年はペルーで。
    ▼    V. parahaemolyticus
    •    好塩性
    •    溶血性と病原性に関連？
    •    エンテロトキシン
    •    貝と海水
    •    日本に多い。
▼    細菌性腸炎の特徴
    ▼    潜伏期は
    •    サルモネラ　8−24時間
    •    赤痢菌　36−72時間
    •    EHEC　4日間くらい
    ▼    水溶性下痢
    •    ETEC,EPEC,EAEC,ビブリオ
    ▼    粘液性便。
    •    赤痢
    ▼    血性便は潰瘍と関係
    •    赤痢、カンピロバクター、ETEC、EIEC、EHEC
    •    白血球は正常なことが多い
▼    typhoid fever, or enteric fever
    •    チフス菌、とparatyphi
    •    潜伏期間　8−14日。菌が少ないと潜伏期も長くなる。
    •    熱。初発はインフルエンザ様。全身倦怠感、全身痛、嗜眠など。喀痰のない咳、腹部違和感、便秘。2週目から血性下痢。敗血症性ショック、腸管穿孔は１０％。比較的徐脈、ばら疹2−3週で、2−4日続く。圧迫で退色。正球性貧血と白血球減少。白血球上昇もあり。血液培養は1週目で90％、2週目で50％。
    •    定義に混乱。C. fetus, エルシニアを含むことも。
▼    ウイルス性下痢症
    ▼    多いのは、
    •    ノーウオーク
    •    ロタ
    •    アデノ
    •    アストロ
▼    ノーウオーク
    •    一本鎖RNAカリシウイルス
    •    杯のかたち、calixがあるのでその名前
    •    水、食べ物、ヒトヒト
    •    塩素に耐性、熱にも耐性
    •    貝類
    •    世界最大のアウトブレイクの原因
▼    ロタウイルス
    •    二本鎖RNA。車輪型なのでロタ
    •    乳児下痢症の原因として有名。3歳で９０％が抗体を。
    •    塩素で不活化
    •    ワクチンあり
▼    アデノ
    •    二本鎖DNA
    •    二つの血清型が腸性
    •    小児、乳児で2番目に多い。
    •    夏に多い
▼    アストロ
    •    一本鎖RNA
    •    干しに見える。
    •    施設などで多い。
▼    臨床像
    •    熱はある
    •    便スメアで白血球は陰性
    •    ロタなどはELISAも
    •    自然治癒。輸液。
▼    寄生虫
    •    アメーバ
    •    ランブル鞭毛虫
    •    クリプトスポリジウム
    •    イソスポラ、ミクロスポリジウム症など
▼    アメーバ
    •    赤痢アメーバ
    •    E. coliはcystで区別つかず。病原性なし。
    •    他に、Entamoeba hartmanni, E. polecki, Endolimax nana, Iodamoeba buetschlii
    •    栄養型では赤血球が見られる。
    •    途上国、同性愛など
    •    臨床上は、水溶性下痢、不快感、腹痛（表在性か侵襲性かで症状は変わる）。
    •    潰瘍性大腸炎と間違えられやすい。ステロイドは御法度。
    •    アメーバ肝膿瘍。右季肋部痛。肝腫大が５０％ に
    •    便スメア、抗体。DNAプローブ、吸引。
    •    治療はメトロニダゾール10日間、あるいはチニダゾール3−5日間。
    •    パロモマイシン、ヨードキノール、ジロキサニドフロエート
▼    ランブル鞭毛虫
    •    リスクはX連鎖無ガンマグロブリン血症。液性免疫が大事。
    •    汚染された伊豆で多い。
    •    腹痛、げっぷ、腹満、小児では水溶性下痢。吸収不良、慢性下痢、体重減少。
    •    内視鏡、ELISA、免疫蛍光抗原試験、十二指腸生検や吸引
    •    治療はメトロニダゾール
▼    クリプトスポリジウム
    •    細胞性免疫の欠損がリスク
    •    腸コクシジウムとして分類。マラリア類似。
    •    機序は不明
    •    治療は？？？
▼    Isospora belli
    •    熱帯で多い。
    •    AIDSで多い。
    •    治療はST
▼    Microsporidia
    •    非常に小さい
    •    AIDSで。
    •    胆嚢炎も
    •    ギムザ、チールニールセン、グラム染色も。
    ▼    治療はアルベンダゾール？再発は多い。
    •    フマギリンも（アスペルギルスの胞子）骨髄毒性も、、、
▼    診断
    •    ヨード染色
    •    キニヨン抗酸菌せんしょく。
▼    抗菌薬関連下痢症
    •    MRSAはまれ
    •    C.diffが多い。
▼    C.diff
    •    偏性嫌気性、芽胞形成性グラム陽性桿菌
    •    difficult to culture
    •    サイクロセリン・セフォキシチン・フルクトース寒天（CCFA)
    •    トキシンA、B
    •    2日を超えて入院する患者の10％で発症。
    •    広域抗菌薬。クリンダマイシン、セフェム
    •    抗がん化学療法　メトトレキセート、５FU,ドキソルビシン、シクロホスファミド
    •    芽胞により病院で伝播。
    •    抗菌薬開始後5−10日で。最大10週間も
    •    劇症大腸炎が１０％ で
    •    治療はフラジール、経口バンコマイシン10日間。
    •   
•    参考　感染症診療スタンダードマニュアル　羊土社　感染症診療Q&A　総合医学社

逆襲のエンドトキシン吸着療法

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/301/23/2445

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/301/23/2496

僕はエンドトキシン吸着療法は医療費吸着療法だ、とかなり批判的に見ていたので、今回のスタディーはひええっ、という感じで、結構ショックです。でも、エディトリアルとか読んでいると、確かにそうだなあ、と納得したり反省したりでした。アメリカンスタンダードが必ずしも国際スタンダードにあらず、というのは確かによくある誤謬だと自戒を込めて思います。

まだあまり論文は吟味していませんが、さて、どうなることか。

骨髄バンクのドナー

学生の時から骨髄バンクに登録していたのですが、ドナーとしてお役に立てることが一度もありませんでした。今回、ようやくＨＬＡが合致して、詳しい検査をすることになりました。

僕も知らなかったのですが、家族の同意が必要だったり、通院が７回、入院３日と、諸外国に比べると非常に煩瑣です。なんだかなあ、と思いましたが、それにはいろいろとご苦労もあるみたいですね。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%AA%A8%E9%AB%84%E3%83%90%E3%83%B3%E3%82%AF

白血病の患者さんは感染症屋としてたくさん診てきましたし、ほかにも移植の必要な方、なんとかお役に立てると良いですが、、、