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Campylobacter fetusについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Campylobacter fetusについて                      　

 

Campylobacterは, 運動性をもつ無芽胞性の弯曲したグラム陰性桿菌である. ヒトに病原性を有する菌種は, 大きく2つのグループに分けられる. 1つは腸管内感染を起こす菌である. 代表的な下痢原因菌であるC. jejuniはCampylobacterによる疾患の80~90%を占める. もう1つは腸管外感染を起こす菌であり, 代表的な菌はC. fetusである. 以下では, 一般的に免疫不全患者や基礎疾患をもつ患者に対し, 最も高頻度に全身感染性カンピロバクター感染症を引き起こすC. fetusについて述べる.

 

疫学　C. fetusに限らずCampylobacterは多くの場合, 生あるいは不十分な加熱調理の動物性食品の摂取(30~70%), あるいは感染しているペット類との接触などの経路で感染する. C. fetusによる全身感染症は, 易感染性患者にみられることが多い.その要因として, 肝疾患(特にアルコール性肝硬変), 悪性腫瘍, 白血病, 糖尿病, AIDSなどの免疫不全疾患がある.

 

病原性　C. fetusが腸管外感染を起こす理由は, その病原性から説明される. C. fetusは蛋白性の莢膜様構造(surface layer)をもち, そのため補体依存性の殺菌あるいはオプソニン化作用に対する抵抗性を有し, 菌血症を起こしたり腸管外に病巣を形成できる. またsurface layerの蛋白(surface layer protein, SLP)発現の表現型を高頻度に変化させ, 多様な抗原形式をもつことは, 易感染性宿主での感染の慢性化を引き起こし, また抗菌治療後に再発する要因となる.

 

臨床症状　C. fetusはC. jejuniと比較して健常人に下痢を起こすことはまれであるが, 間欠的な下痢や非特異的で局所徴候のない腹痛の原因となることもある. 易感染性患者では, はっきりとした初期症状は示さず遷延する再発性の全身症状(発熱, 悪寒, 筋肉痛など)を呈し, 局所的な所見を認めず, 血液培養によってC. fetusが分離され判明することも多い(cephalothin添加培地や42^oCでの培養では分離が困難であり, 25-37^oCで培養する必要があるなどの注意を要する). C. fetusは血管内組織に親和性をもち, 細菌性動脈瘤, 心内膜炎, 菌血症性血栓性静脈炎などを併発することがある.また二次的に病巣を形成し, 脳髄膜炎(中枢神経感染では最も高頻度), 脳膿瘍, 脊椎骨髄炎, 蜂窩織炎, 胆嚢炎, 心筋炎などの局所感染症状より発見されることもある.

 

治療　健常人が罹患したC. fetusによる胃腸炎に対しては, 通常抗菌薬を投与する必要はなく, 続発症はまれで経過は良好である. しかし, 免疫不全患者や菌血症, 他に腸内感染のある患者では, 一般的に長期の抗菌療法が必要となり, 再発もみられる. C. fetusによる血管内感染がある場合は, 少なくとも4週間の治療が必要であり, 一般的にampicillin, 第3世代セフェム, gentamicin, imipenem, meropenemの感受性が高い.中枢神経感染では移行性の問題から一般的にampicillin, cefotaxime,  imipenem, chloramphenicolの投与が効果的であり, 2~3週間の治療が必要となる.

 

予防‐担当症例を通して‐　患者個人情報なので割愛

 

最後に　C. fetusがsurface layer, SLPを有することは, C. jejuni, C. coliなど多くのCampylobacterがそれを有さないことを考えても, C. fetusが腸管外感染を引き起こす主要な要因であると考えられる. C. fetusがその多様な抗原様式により免疫機構からエスケープしていることは興味深く, それを理解することでsurface layer, SLPを有する他の細菌の引き起こす病態の理解や, 免疫学的側面からの新たな治療につながるのではないかと感じた.

 

《参考文献》

1) Infection with less common Campylobacter species and related bacteria  (Up To Date 2010/10/1), 2) Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 27:185–189 DOI 10.1007/s10096-007-0415-0 Campylobacter fetus bloodstream infection: risk factors and clinical features, 3) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Edition 4) Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition

 

感染経路について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染経路について

 

 

感染が成立するためには宿主と微生物が遭遇する必要があり、その感染経路は各感染症により種々の形態をとる。これらを把握することは感染症の予防において特に重要となる。以下にその分類を示す。

１． 垂直感染

　母子感染・・・出生前（厳密には経母乳感染など出生後も多少含む）に感染成立することから、下記の水平感染と区別されるもの。大きく経胎盤・経産道・経母乳の3経路に分けられる。TORCH症候群・HBV・HIV・HTLV-1が代表的。

２．水平感染

1. a.   接触感染・・・皮膚や粘膜の直接接触、または患者周囲の物体表面を介しての間接接触で病原体が付着し、その結果感染が成立するもの。伝染性膿か皮といった皮膚疾患、流行性角結膜炎といった眼疾患のほか、疥癬、薬剤耐性菌（MRSA、VREなど）、破傷風、など多岐にわたる。
2. b.   性行為感染・・・性行為、特に粘液・粘膜の接触により病原体が伝播するもの。ｸﾗﾐｼﾞｱ・淋菌・梅毒などが代表的。
3. c.   空気感染・・・飛沫として空気中に飛散した病原体が空気中で水分が蒸発して5μm以下の軽い微粒子となった飛沫核や病原体が付着したほこりを吸い込むことによって伝播する感染するもの。このような微粒子は空気中を漂い、１ﾒｰﾄﾙ以上の長距離を移動する。麻疹、水痘、結核が代表的。
4. d.   飛沫感染・・・飛沫核より粒子が大きい飛沫により空気中を伝播し、空気感染ほど遠くへは飛ばず、患者の咳やくしゃみ、あるいは気道の吸引などによって飛散するもの。飛距離は長くても２ｍ以内。上気道炎症状を伴うｳｨﾙｽ感染症の多くや細菌性肺炎が代表的。
5. e.   経口感染・・・病原体を経口的に摂取することにより感染を生じるもの。嘔吐・下痢を引き起こす食中毒や、寄生虫感染が代表的。 
6. f.    血液感染・・・血液に直接接触することにより感染が成立するもの。医療従事者による針刺し事故・飛散した血液の眼球への付着や、薬物中毒患者の注射器の使いまわしなどが原因となる。HBV・HCV・HIV等が代表的。
7. g.   媒介動物性感染・・・動物・昆虫により伝播されるもの。蚊に媒介されるﾏﾗﾘｱ・日本脳炎、ﾀﾞﾆやﾂﾂｶﾞﾑｼに媒介されるﾘｹｯﾁｱなどが代表的。

３．その他

　内因性感染・・・自身が保有する常在菌・潜伏中の病原体が病原性を有することから、上記の外因性感染と区別されるもの。免疫能の低下により常在菌が病原性を持つことや潜伏中の病原体の再活性化が生じる日和見感染、抗生剤投与により腸管内のﾌﾛｰﾗが変化することにより生じる偽膜性大腸炎などの菌交代現象などが代表的。

 

感染経路が臨床上重要になる例として、院内感染が挙げられる。院内感染を引き起こす病原体の感染経路はほぼ空気感染・飛沫感染・接触感染・血液感染の４つに分けられる。空気感染では、患者に対して陰圧の個室管理を行い医療従事者が入室する際はN95マスクを装着する。また飛沫感染では、患者を個室管理し入室する際はｻｰｼﾞｶﾙﾏｽｸを着用するなど、接触感染ではMRSAやVREなどの薬剤耐性菌感染患者やCDI患者は個室管理し部屋に入室する際はガウンや手袋を着用し、処置後は流水で手洗いをすることなど、血液感染では針刺し事故防止のためﾘｷｬｯﾌﾟの禁止や、使用済み針の即時廃棄など、個々の感染経路を把握したうえで、それに応じた必要十分の対策をとることが重要である。

 

（参考文献）infectious disease 7^th edition p3673~3676　　　　　　Gerald L. Mandell　　　　　　　Churchill Livingstone

感染症専門医テキスト　第一部　解説編　　　　社団法人　日本感染症学会

臨床ですぐ使える感染症対策エビデンス集　現場活用術

夏に病気を起こすウイルス

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夏のウィルス感染症

 

　厚生労働省の感染症発生動向調査によると、夏に発生件数の多いウィルス感染症として、咽頭結膜熱、流行性角結膜炎、ヘルパンギーナ、手足口病、伝染性紅斑、無菌性髄膜炎があり、それぞれの症例報告数を、平成２０年〜２２年の３年間の統計でまとめると下表のようになる。₁₎

疾患	３年間の症例報告数(人)	２１−３５週の割合
咽頭結膜炎	143,922	40％
流行性角結膜炎	62,803	33％
手足口病	364,784	65％
ヘルパンギーナ	328,584	95％
伝染性紅斑	86,599	42％
無菌性髄膜炎	2199	43%
日本脳炎	10	10%

・咽頭結膜炎、手足口病、ヘルパンギーナ、伝染性紅斑は小児科定点(全国に約3000カ所)、流行性角結膜炎は眼科定点(全国に約670カ所)、無菌性髄膜炎は基幹定点(全国に約640カ所)で計測

　まず、これらの感染症が特に夏に流行する原因として、①夏特有の生活習慣②ウィルスの媒介物・感染経路の存在③ウィルスの特性が挙げられる。

①夏特有の生活習慣：₂₎子供に多いものとしてはプールや水遊びをする機会が増えることがあり、これが咽頭結膜熱や流行性角結膜炎の感染の契機となる。また大人においても汗をかいた時に感染者とタオルの使い回すことも接触感染の原因となる。

②ウィルスの感染経路や媒介物：日本脳炎は蚊によって媒介されるが夏は蚊が増殖するため日本脳炎の感染リスクもそれに従って高くなる。また大人にとっては子供と接する時間が長くなることは、小児に多いとされている感染症に大人が感染する原因として周囲の子供からの接触感染・飛沫感染が多いことからもリスクになると言える。

③ウィルスの特性：₃₎エンテロウィルスやアデノウィルスのように脂質エンベロープを持たないウィルスには多湿の条件下で安定するという性質がある。またそれらの至適温度は36~37℃である。これらのことより日本の夏の環境はエンテロウィルスやアデノウィルスの蔓延にほぼ適していると言え、ヘルパンギーナ・手足口病の流行の原因となると考えられる。

　以上のことから、夏に流行する感染症を予防するには、ウィルスの特性については対策することは不可能であるが、①についてはプールの後には眼を洗う、タオルの共有を避ける、②についてはワクチンを接種することや蚊の繁殖しやすい環境を作らない、などの対策によって予防が可能であると考えられる。

＜参考文献＞

1) 国立感染症研究所ホームページ(http://www.nih.go.jp/niid/ja/)

2) Up to date: Epidemiology and clinical manifestations of adenovirus infection (last updated:9   13 2012)

3) Manual of CLINICAL MICROBIOLOGY 9^TH EDITION

 

 

Red eyeの鑑別

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Red eyeの鑑別について                                                                                                            　

 

ここではred eyeを、充血や出血によって「白目」が赤くなる疾患と考え、以下に病変部位別にまとめた。

　まず充血であるが、眼球の解剖学的な部分から分類していくと、結膜充血、毛様充血、上強膜・強膜充血にわけられる。これらは、結膜に合わせて動くものを結膜充血、動かないものを毛様充血、上強膜・強膜充血として鑑別できる。また、結膜充血は一般に円蓋側に強く、毛様充血では角膜輪部に強い傾向がある。色調も、前者は鮮紅色、後者は暗紫色である。これらを感染症と非感染症で分類すると以下の表のとおりとなる。

	感染症によるもの	感染症でないもの
結膜充血	細菌性結膜炎、ウイルス性結膜炎	アレルギー性結膜炎
毛様充血	細菌性角膜炎、ウイルス性角膜炎、アカントアメーバ角膜炎、角膜真菌症	急性前部ぶどう膜炎、急性うっ血性閉塞隅角緑内障
上強膜充血・強膜充血	緑膿菌、黄色ブドウ球菌、VZVなどによる強膜炎	単純性上強膜炎、びまん性強膜炎、炎症性前部壊死性強膜炎、全身疾患による強膜炎

 

感染性結膜炎は接触により感染するが、殆どがウイルス性である。ウイルス性結膜炎の症状としては、水様粘液性眼脂、結膜濾胞、リンパ節腫脹に加え、咳や鼻水などの風邪様症状も見られる。最も頻度の高いものとしてはアデノウイルスがあり、咽頭結膜炎や流行性角結膜炎を起こす。細菌性結膜炎は大人よりも子供で見られることが多く、両眼で膿性の眼脂の症状を呈す。非感染性結膜炎の中で一般的であるのがアレルギー性結膜炎である。典型的な症状としては両眼の掻痒感、水様性の眼脂、眼瞼結膜の乳頭状増殖がみられる。中でも掻痒感はアレルギー性結膜炎の主要な症状であり、ウイルス性結膜炎と鑑別することができる。その他の原因としてはドライアイがあり、これには感染性結膜炎にみられるような症状は無い。抗ヒスタミン薬、抗コリン薬などの薬剤、シェーグレン症候群などはドライアイの原因となることがある。また眼に異物が混入した場合も充血を起こす。

　角膜炎には、細菌性、ウイルス性、真菌性、アメーバ性などがあり、重症化して角膜潰瘍となることがある。鑑別のためにはコンタクトレンズの使用などを含めた問診と、眼の診察が必要である。

　ぶどう膜炎では、虹彩と毛様体を主とする前部ぶどう膜炎が重要である。視力低下や疼痛、羞明とともに、毛様充血がみられる。原因疾患としては、強直性脊椎炎（片眼性が多い）やReiter症候群、急性発症のサルコイドーシス、炎症性腸疾患、Behcet病（両眼同時発生が多い）などがある。

　急性うっ血性閉塞隅角緑内障は、充血に眼周囲の痛み、嘔気などを急激に生じる救急疾患である。

　上強膜・強膜に充血をきたす疾患には、扇形病変で自然消褪する単純性上強膜炎、血管が放射状に蛇行するびまん性強膜炎、眼科手術後の強膜炎、マイトマイシンCによる強膜炎、微生物による強膜炎などがある。原因微生物としては、緑膿菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、水痘帯状疱疹ウイルスなどがある。また、全身疾患として関節リウマチ、Wegener肉芽種症、結節性多発動脈炎などが強膜炎を生じうる。炎症性前部壊死性強膜炎は、主に両眼性の持続する激しい痛みと発赤を特徴とする。

次に出血であるが、結膜下出血と、外傷による眼球の裂傷がある。前者は、肺炎球菌やH. aegypticusなどの細菌や、エンテロウイルスなどウイルス感染によって生じる。外傷では、結膜や強膜の裂傷などが原因となりうる。なお結膜下出血の場合、自然に吸収されることが多いため、保存的に治療する。

 

なお、red eyeの患者さんのうち、急性うっ血性閉塞隅角緑内障の発作、視野欠損や激しい眼痛を伴う場合、角膜潰瘍がある場合、前房蓄膿がある場合などについては、すぐに眼科医に相談するべきであるとされている。

【参考文献】

・Jack J Kanski: Clinical OPHTHALMOLOGY　A Systematic Approach 5^th edition             ・日本眼科学会ウイルス性結膜炎ガイドライン

・HARRISON’S principles of INTERNAL MEDICINE 18^th edition

・Up To Date: Evaluation of the red eye, Conjunctivitis

術前HIV検査はルーチンに行われるべきか。

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わが国ではHIV感染者数が年々増加し、厚生労働省の発表によると2010年度における新規HIV感染者数は1000人を越える¹⁾。HIV感染効率は経皮的暴露または粘膜暴露においてそれぞれ0.3%²⁾, 0.09%³⁾であり肝炎ウイルスに比べて高いとは言えないが、院内感染の予防目的で複数の医療機関において、患者の承諾の下に外科手術前にルーチン検査としてHIV検査が実施されている。術前HIV検査は院内感染予防に対し、どのくらい意味があるのであろうか？

術前HIV検査が実施されるメリットとして、医療従事者が針刺し・切創によってHIV感染患者の血液や体液に暴露された場合、暴露後予防であるPEP (postexposure prophilaxis)を速やかに開始できることが挙げられる。PEPは4週間にわたる抗HIV薬併用療法と半年間にわたる数回の抗体検査から成り⁴⁾、抗HIV薬による感染成立の阻害効果は動物実験や臨床研究によって裏付けられている⁵⁾。明確なエビデンスはないもののPEPは暴露後速やかに開始されるほど有効であると考えられており、治療開始は1,2時間以内が望ましいとされる⁶⁾。従って、術前HIV検査は速やかなPEPの開始に寄与すると言える。その一方、術前HIV検査は院内感染予防に効率的でないとする考え方も存在する。HIV感染患者の手術では医療従事者の注意が強く喚起されるように思えるが、Gerberdingらによると、術前HIV検査の有無によらず術中に起こる針刺し・切創の発生率は不変であった⁷⁾。つまり、これらの医療事故は一定の頻度で発生し、術前HIV検査をしても術中における医療従事者のHIV感染リスクは減少しない。さらに重要なポイントとして、現在、迅速HIV検査キットにより数十分後にはHIV陽性判定が可能なため、暴露事故が発生してから迅速HIV検査を実施しても理論上は数時間以内にPEPの必要性を医療従事者側が判断できる。実際、米国では術前ではなく暴露後のHIV検査が推奨されているが、PEP開始までにかかる時間の中央値は1.8時間であり⁵⁾、推奨基準をクリアしている。これに加えて、迅速HIV検査は暴露事故が起きたケースの患者のみを実施対象に絞ることができるため、術前検査より経済面で優れている。

　以上より、手術患者全員を対象とする術前HIV検査と暴露事故発生ケースのみを対象とする迅速HIV検査では、いずれも速やかなPEP開始が可能であるが、前者ではさらに検査のコストや手間が必要となる。従って、術前HIV検査は効率的に院内感染リスクを下げる方策ではないと考える。院内HIV感染リスクを下げるためには、術前検査よりもむしろ、医療従事者のスタンダードプリコーション遵守と、専門家へのコンサルテーションや暴露後予防治療のPEPを迅速かつ的確に受けられる院内の環境整備が重要であると考える。そして、これらはHIVのみならず肝炎ウイルスなど他の病原性微生物による院内感染から医療従事者や患者を守ることにつながる。

参考文献

1)厚生労働省統計要覧（平成23年度）第2編　保健衛生　第1章　保健

2) Am J Med. 1997 May 19;102(5B):9-15. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview.

3) CDC. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2001;50 (No.RR-11):1-52.

4) CDC. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2005;54 (No.RR-09):1-17.

5) Up to date: Management of healthcare personnel exposed to HIV (last updated: 7 18, 2012.)

6) New York State Department of Health. HIV prophylaxis following occupational exposure. New York (NY): New York State Department of Health; 2010 May. 59 p.

7) N Engl J Med. 1990 Jun 21;322(25):1788-93. Risk of exposure of surgical personnel to patients' blood during surgery at San Francisco General Hospital.

日本の梅毒の疫学

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心気熱について

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心因性発熱とは、ストレスによって深部体温が正常範囲の体温の上限を上回ることである。

心因性発熱に関する日本の疫学については、平均年齢が33.6歳であり、11～15歳と26～30歳にピークがみられ、男女比は1:2.2で女性が多かったという報告がある。１）

体温上昇反応を引き起こすようなストレスに慢性的にさらされた場合の解熱薬抵抗性の高体温症の中には，うつ病の有無に関わらずパロキセチン２）、フルボキサミン３）などの選択的セロトニン再取込み阻害薬（SSRI）が有効な症例が存在した。慢性ストレス状況で微熱を生じるようになった患者にパロキセチンを投与したところ、1日の最高体温が有意に低下した報告がある。２）したがって、慢性ストレスによって微熱程度の体温上昇が生じる機序の1つとして、脳内セロトニン神経系の機能低下が考えられる。ストレスによる体温上昇反応の機序は感染，炎症に伴う発熱反応とは異なり、プロスタグランジンE2、EP3受容体に依存しない機序を介して生じるため、４)シクロオキシゲナーゼを阻害し、血管透過亢進に関するプロスタグランジンの合成を抑制するNSAIDsは急性ストレスによる体温上昇反応に対して効果がないという報告もある。５）

心因性発熱には、パロキセチン、フルボキサミンだけではなく、安定剤や抗うつ薬、睡眠薬など、ストレスに対する薬が有効な例もある。６）　また、薬物療法だけではなく、睡眠時間を十分にとるなど、ストレスの原因の解決や、ストレスを上手く処理することが治療につながる。

健常人でも体温が37℃台という人もいるにも関わらず、心気熱を治療するメリットとしては次の事が考えられる。心因性発熱には、頭痛、倦怠感など不快な自覚症状が伴う。また、発熱の背景にある心理的ストレスが長期間持続すると、うつ状態になる可能性があるので、そのようになる前に心因性発熱患者自身にストレスが多い状態であることを自覚させ、精神的に安定を保つことのできるようにストレスの原因を解決する、ストレスを上手く処理することを学ばせるなどによって、うつ病になることを回避できる。

最後に、心因性発熱を疑うような所見、具体的には、血液検査での炎症反応がない、解熱薬が無効、手掌足底のみの発汗、不眠、重症感に乏しい、５）があったとしても、心因性発熱と判断するためには、不明熱の概念を理解し、心因性発熱として扱われがちな家族性地中海熱やTNF受容体関連周期性発熱症候群などの比較的珍しい疾患の除外が必須である。

１）当科を受診した心因性(ストレス性)発熱患者の性差、年齢分布と外来患者に占める割合

Author：金田悠子(産業医科大学 神経内科心療内科部門), 知場奈津子, 高橋昌稔, 林田草太, 米良貴嗣, 兒玉直樹, 岡孝和, 辻貞俊、Source：心身医学(0385-0307)49巻11号 Page1219-1220(2009.11)　　

２）岡　孝和，金田悠子，武永雅樹，他：慢性のストレス状況で生じた微熱に対する塩酸パロキセチンの有用性に関する検討．日心療内誌　10：5－8，2006　３）金田悠子，岡　孝和，橋本朋子，他：マレイン酸フルボキサミンが有効であったストレス性と考えられた微熱の1例．心療内科　10：349－353，2006　

４）　Oka　T，Oka　K，Kobayashi　T，et　al：Characteristics　of　thermoregulatory　and　febrile　responses　in　mice　deficient　in　prostaglandin　EPI　and　EP3　　receptors．ＪPhysiol　551：945－954，2003

５）慢性的なストレス状況で生じる微熱の病態と治療　http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_416.htm

６）心療内科医　岡孝和のホームページhttp://okat.web.fc2.com/

シラミについて

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HIV患者における梅毒の診断と治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

梅毒は潰瘍を形成しHIV感染や伝播のリスクとなりうるが、さらにCCR5共受容体の発現量を増加させることで局所免疫を活性化し、HIV感染のリスクをより増加させる。このように梅毒とHIVは多くの点でお互いに影響を与えるため、梅毒とHIVの感染はしばしば同時にみられる。そのため新しくHIV感染と診断された人は梅毒の検査を受けるべきであり、逆に新しく梅毒と診断された人はHIVの検査を受けるべきである。ここでは、HIV感染者における梅毒の診断・治療について述べる。

 

【診断】

梅毒の診断は非トレポネーマ抗原による検査(RPR、VDRL、ガラス板法)とトレポネーマ抗原による検査(FTA-ABS、TPHA)を組み合わせて行われる。前者は通常、抗体価1：8以上で活動性ありと判断するが、梅毒感染直後(リアゲン抗体産生までの3～6週間)や第3期梅毒では偽陰性を、また膠原病、妊婦等では偽陽性を示すことがある。一方、後者はより感度、特異度に優れるが、一度陽性になれば生涯陽性となり、これのみで治療対象とはならない。

神経梅毒は第1期から第3期のどの時期にも起こりうる。診断は髄液中の細胞増加(白血球数5 /mm³以上)、蛋白の増加(45 mg/dl以上)、VDRL反応によって判断される。髄液VDRLは特異度が非常に高いが感度が低いため、感度の高い髄液FTA-ABSを併用するという考えもある。髄液検査は、血清反応が陽性で神経学的あるいは眼症状を有するすべての患者、治療失敗が疑われる晩期梅毒患者、未治療の晩期梅毒患者あるいは未治療期間が不明の梅毒患者に対してCDCにより推奨されている。またHIV感染患者では神経梅毒を再発する率が高く、特に非トレポネーマ検査の抗体価が32倍以上の場合、病期にかかわらず髄液検査を推奨する専門家もいる。

HIV感染者でも同様の方法で梅毒が診断されるが、HIV感染を併発した場合、複数の下疳、急速な神経梅毒への進行などHIV非感染者とは臨床症状が変化しうる。HIV感染者と非感染者の梅毒を区別する特異的な臨床症状はないが、HIV感染者では症候性の神経梅毒、特にぶどう膜炎の合併が多い。また、HIV感染者では血清学的検査も影響を受け、偽陰性や生物学的偽陽性が出やすいとされている。したがってHIV感染者の梅毒の診断にはこれらのことに注意すべきである。

HIV感染症自体によっても軽度の髄液細胞数増加と蛋白質濃度増加が起こるため、HIV感染者の神経梅毒の診断は評価が難しいが、非トレポネーマ検査の値やHIV感染症の進行度で神経梅毒の可能性が高まるという報告もある(RPR値1：32以上で6倍、CD4＜350 /mm³で3倍、両方あれば18倍)。

 

【治療】

HIV感染者の梅毒の治療は、非感染者と同様にpenicillin G benzathinの筋注が有用である（日本では未承認のためamoxicillinを使用し、これにprobenecidを併用している）。入院患者では点滴薬のpenicillin Gも用いられる。特に神経梅毒、その中でもHIV感染を合併した神経梅毒では、経口薬やほかの薬では効果が不十分とされ、penicillin Gの点滴投与にて治療される。penicillinアレルギー患者ではtetracycline hydrochlorideまたはdoxycyclineで治療されるが、神経梅毒や妊婦では脱感作のうえpenicillinが用いられる。

治療に対する反応の評価については、定量的なVDRLまたはRPR抗体価によって決定すべきであり、HIV感染併発患者はより頻繁な血清検査が必要である。神経梅毒の治療効果判定には髄液中の細胞数が用いられる。血清学的抗体価の低下率はHIV感染者でかなり遅いようにみえるが、臨床的意義は明らかではない。

 

参考

・HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18th Edition

・Mandell, Douglas, and Bennett's PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES 7th Edition

・抗菌薬の考え方、使い方　ver. 3　　岩田 健太郎　宮入 烈

・レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版　　青木 眞

P4Pとは

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科　BSLレポート

Pay for performanceについて

 

【Pay for performance(P4P)とは】

医療機関が、高質で効率的な医療サービスを提供した場合に、高い診療報酬を支払うという報奨制度である。成果(アウトカム)だけではなく、プロセスも評価する。

P4Pが注目されるようになった背景に、従来の定額支払い制度では、間引き診療が多くの診療機関で行われ、医療の質の低下がみられたことがある。1999 年のIOM（The Institute of Medicine）の報告書の中で、「病院での患者死亡数が増加してきている最大の要因は医療ミスであり、その背景にはアメリカ医療全体の質の低下がある」という警告がなされた。

【P4Pの目的】

①医療の質の向上(質の高い医療技術を評価)、②医療費用の効率化(診療期間短縮、コスト削減を評価)、③医療の可視化＝アカウンタビリティ(説明の義務、正しい医療が担保されるように診療内容を公開)

【パフォーマンス向上のために必要な指標】

医療の安全性（Safety）、臨床の有効性（Effectiveness）、患者志向性（Patient-Centeredness）、サービスの適時性（Timeliness）、効率性（Efficiency）、公平性（Equity）が挙げられており、P4Pはこれらにより評価されている。

【P4Pの問題点と対策】

・見かけ上の治療成績を上げるために、重症患者をみない、偽って健康な人を手術する、実際より重症に診断するといった問題がある。これに対しては、患者背景の違いの調整、正確な情報公開が求められる。

・指標に従って治療することが本当にパフォーマンスの向上に繋がっているのかという問題がある。これに対しては、エビデンスの蓄積、評価制度を高めるためのデータベースの構築が必要である。

・目標指標中心になり、患者への個別の対応ができなくなることを防ぐには、アウトカムだけでなくプロセスもしっかり評価できるような数多くの指標によって多方向から判断する必要がある。

・パフォーマンスの高い機関への報酬の財源の問題に対しては、新たに資金を投資する必要がある。場合によっては、P4Pによる医療の効率化により削減できた医療費を報酬として与えることも可能かも知れない。

 

参考文献

近藤克則：医療・介護保険制度改革とリハビリテーション医学の課題　Jpn J Rehabil Med 2009 ; 46 : 41.46

山崎大作：医療とIT　「電子カルテは普及しない」と指摘される日本の医療IT

医療の質に基づく支払い研究会：P4P のすべて―医療の質に対する支払い方式とは　医療タイムス社、 東京、2007