楽園はこちら側

「性感染症(STD)としてのB型肝炎ウイルス(HBV)」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

[概要•疫学]

  B型肝炎ウイルス(HBV)は、HBV感染者の血液や精液などの体液を介して感染し、急性、もしくは慢性の肝炎を引き起こすことが知られている。感染経路が共通であることからHBVとHIVを共感染することもしばしば認められ、全世界のHIV患者の約10%がHBVによる慢性B型肝炎を発症している。日本の調査では、HIV感染者の6.4%がHBVキャリアであった。

  HBVキャリアの世界の感染分布については地域差があり、B型肝炎の有病率が0.1~2%で低いとされる地域の1つであるアメリカにて、感染の最もありふれた危険因子として、薬物注射と性的暴露(B型肝炎の感染者との性的接触、不特定多数との性パートナー、男性同性間での性交)がある。CDCの性感染症(STD)のData & Statistics Feb 13, 2013では、2008年の米国での1年間で発生したと推定される新規の性感染の総数19,738,800例におけるHBVの占める新規の性感染数は19,000例 (0.096%)で、HBVは起因因子としては第8位であった。

  日本においては、1972年から輸血•血液製剤用血液のB型肝炎スクリーニングが開始され、1986年からは母子感染防止事業が実施されて、垂直感染によるHBV無症候性キャリアが減少している。近年、性的に成熟した成人による性感染による急性B型肝炎の発症が問題とされている。急性B型肝炎発症の感染経路については、2003年間から6年間の急性B型肝炎の発症報告総数1300例に対して、感染経路を３つに分類すると、感染経路の1つである性的接触が794例(61%)であったという報告がある。また、HBVには現在8種類の遺伝子型(A~H)が知られている。日本では本来アジアの慢性B型肝炎によく見られる遺伝子型B, Cが多かったが、近年は白人、アフリカ系アメリカ人の性的感染者に多いとされる遺伝子型AのHBV感染者が、急性肝炎症例で急速に増加しており、また慢性化する例が存在することが報告されている。

[臨床経過]

HBV感染では、性行為による感染機会の後、HBs抗原の陽性化が、急性B型肝炎では1-10週後に血中に出現して、大抵4~6ヶ月後に検出できなくなる。慢性B型肝炎では、症状が出てからHBs抗原が6ヶ月以上持続して血中に認められる。通常、急性B型肝炎では、HBs抗原の出現とほぼ同時期にHBe抗原とHBV DNAが検出され、これに2~3週間遅れて血清ALT値が上昇する。倦怠感、食欲不振などを訴えて患者が来院するのは、ALT値がピークに達する頃が多いが、黄疸(成人の30~50%)の出現後に来院する人も多い。

[対策•予防]

•B型肝炎ワクチン：３回接種。ワクチンの効果は、anti-HBsが10 IU/L以上であれば予防効果を

 発揮する。

•コンドームの使用:HIVについては、感染のリスクを85%減少させたとの報告があり、HBVにおい

 ても有効であると考えられる。

•啓発活動：教育機関などで、ワクチン接種、定期的な検査、感染リスクについての教育を行うこと

 などが考えられる。

 

<参考文献>

•UpToDate: Epidemiology, transmission, and prevention of hepatitis B virus infection

 (1/31/2013). Clinical significance of hepatitis B virus genotypes (2/5/2013). Epidemiology,

 clinical manifestations, and diagnosis of hepatitis B in the HIV-infected patient (1/31/2013).

•Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7th edition,

 p2067-p2083.

 •国立感染研究所：B型肝炎ワクチンに関するファクトシート(平成22年7月7日版)

•日本性感染症学会　ガイドライン2008年度版　第2部 15 B型肝炎

 

関西におけるハッテン場について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

ハッテン場とは、特定または不特定の相手との性行為を求めるMSM（Men who have Sex with Men）の出会いと性行為のための場であり、狭義では場を有料で提供する性風俗産業である。これらは女性や異性愛者の入館を避けるため入り口で会員制と表記していることが多い。一方、公園や映画館、公衆浴場といった公共施設やトイレといった場所で類似の行為が行われることもあるが、これは近年減少傾向にあるともいわれている。原因としては公然猥褻行為を行わないように警備や照明を増やすなどの対策、近隣の店舗が入れ替わったことによるMSM以外の利用者の増加、このようなハッテン場におけるゲイの襲撃事件、有料ハッテン場の増加、インターネットなどの出会いツールの普及などが考えられている。

ハッテン場は風営法による規制は受けていない。風営法が性風俗関連特殊営業を、異性を相手にした性的サービスを行う店と定義しているために同性相手の性的サービスを提供するハッテン場は風営法の適応外となっているからである。近年北新宿の「デストラクション」や大阪の「TOUGH」が公然猥褻幇助により摘発されるなど規制が強まっているが、利用者による違法薬物の所持、使用の疑いがあったためとみなされている。

関西では特に大阪の堂山町がゲイタウンとして有名で、ゲイ関係の店舗数は230軒とされ、そのうちハッテン場は13店舗。他にもミナミ、新世界、京都、三宮などがゲイのための店舗が多いとされる。店舗形式としてはホテル、公衆浴場、ビデオボックス、インターネットカフェなどが存在し、利用料は1000～2000円ほどと比較的安価である。店によっては来場する客の嗜好に合わせて体型や年齢などのコンセプトを設定しているものもあり、そこではドレスコードや髪型の指定がある。これらのコンセプトは固定している店舗と、定期的にイベントとして設定している店舗がある。コンドームの販売、無料配布している店舗はあるが、全員が利用しているわけではない。理由としてはコンドーム使用による性感の低下、またパートナーが不使用を提案した場合それを受け入れることが多いからとされる。その他、MSMが不特定多数と関係をもつことが多いこと、またHIVが陽性のMSMをポジ種と呼び、コンドームを利用せずにHIVを移されることを疑似受精と捉える考え方があることも影響していると思われる。

1998年4月に発足したMASH大阪はゲイコミュニティの形成及び商業系ハッテン場においてコンドーム、ローションをより利用しやすくするような環境づくりを目標としている。ただMASH大阪が行うイベントは主にゲイタウンで行われるため、ゲイタウンを利用するMSMには一定の効果は示したものの、そうでないMSMに対しては十分に情報が届かないのが現状である（MASH大阪調べでは大阪のゲイタウンを年に一度以上利用するMSMは年間3～4万人とされるが、利用しないMSMはそのおよそ３倍とされる）。また、STI（性行為感染症）に対する認知度の低さのために楽観視をしているMSMはいまだに多い。ゲイタウンでのイベントも引き続き行いながら特にゲイタウンを利用しないMSM対象にインターネットを通じてSTIの理解を深めてもらうとともに、ハッテン場において使用に抵抗感が少なく品質の良いコンドームを常に使える環境を整備するようにすることが今後の課題とされる。

http://www.city.osaka.lg.jp/kenko/cmsfiles/contents/0000107/107557/11.pdf

http://www.mash-osaka.com/

http://www.gclick.jp/

日本におけるHIVの診断契機

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HIV陽性はどのような症状をきっかけに発見されるのであろうか。2003〜2004年の2年間でACCを受診した初診患者を対象として、HIV感染症の診断契機について。保健所などで自発的検査によってHIV感染症が診断された:33%、献血：2.3%、術前•入院スクリーニング：18%、疾患精査中：46%となっている。(※1)この研究では具体的な症状が不明であったため、もう一つ研究を参考とした。

2001年1月から2005年8月までに長野県内のエイズ治療拠点病院を受診したHIV感染症・AIDS新患134例のうち、解析可能な症例は125例を診断の契機をもとに解析すると以下の結果となった。(※2)

診断契機	件数(比率)
ニューモシスチス肺炎	37(29.6%)
口腔カンジダ症•原因不明の体重減少	各15(12%)
パートナーがHIV	14(11.2%)
術前検査	11(8.8%)
妊婦検査	8(6.4%)
サイトメガロウィルス感染症	7(5.6%)
検査希望	6(4.8%)
トキソプラズマ脳症•皮膚疾患	各5(4%)
梅毒•悪性リンパ腫•急性期症状	各4(3.2%)
帯状疱疹•結核	各3(2.4%)
食道カンジダ症•アメーバ大腸炎•進行性白質脳症•HIV脳症•不明熱•膠質反応高値	各2(1.6%)

特に急性HIV感染症（PHI）について。1997年から2007年にかけて、東京のAids Clinical Center(ACC)とNational Center for Global Health and Medicine(NGCM)でPHIと診断された108名の患者に対して行われた研究を参考にした。20％以上にみられた症状は以下の通りである。（※3）

発熱	91%	リンパ節主張	63%	咽頭炎	53%	皮しん	50%
下痢	37%	疲労感	32%	頭痛	26%	筋肉痛	20%

現在のHIV感染症は多くがAIDS発症後に診断されている。しかし、AIDS発症後は重症肺炎や悪性疾患により救命できないことがあるため、早期診断が重要であると考えた。そのためには①急性HIV感染症時に診断②無症候期の診断が重要である。①に関しては上記のような症状がsexually activeな患者にみられたら、HIVを鑑別の一つとして考え、性生活についてなどをきちんと問診することが大切である。また、②に関しては、今回の論文などでは深く触れられていなかったが、HBVやHCVを含むSTDを発見したら必ずHIVの検査を行うということ、またリスクの高い同性愛好者（特に男性）には定期的に検査を受診してもらうことが鍵となると考えられる。

（参照文献）

※1 厚生労働省　エイズ動向委員会　平成24年度エイズ発生動向年報

※2 信州医学雑誌 54(4):183-187(2006))

※3  Intern Med 50: 95-101, 2011 Clinical Symptoms and Courses of Primary HIV-1 Infection in Recent Years Japan

 

高齢者における2型糖尿病の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

〈高齢者の特徴〉

　高齢者は長期間、複数の疾患を併発していることが多い。その治療のために様々な薬剤を使用しており、相互作用やアドヒアランスを考慮する必要がある。また腎排泄が低下しているため、薬剤の排泄が遅延し低血糖を起こす危険性が高く、それにより認知機能の障害や転倒のリスクが高まる。そしてこれらの特徴は患者個人によって程度が大きく異なるため注意しなければならない。

〈血糖コントロールの目標〉

従来は年齢に関わらずHbA1c<7％とされている。しかし、2008年に発表されたACCORD studyでは心血管疾患のリスクが高い2型糖尿病の患者では血糖値を厳格にコントロール(目標HbA1c＜6.0％)した群よりも通常のコントロール(目標HbA1c7.0％～7.9％)をした群の方が死亡率が低いことが報告された。厳格なコントロールは低血糖のリスクを上昇させるためであると考えられている。これに基づき、併存症のある高齢者や余命10年以下の高齢者にはHbA1c≦8％を目標としてもよいと現時点では考えられる。

〈治療〉

①非薬物療法

糖尿病治療においてまず考えなければならないのは生活習慣の改善である。肥満のある場合は体重を減らすことにより、インスリン抵抗性が改善され良好な血糖コントロールが得られる。体重を減らすには、脂質制限と炭水化物の制限を行うのが良いとされている。また、患者個人に合わせて栄養を決める食事療法により、3～6ヶ月間でHbA1cが0.25～2.9％低下する。高齢者は食事療法などのプログラムに反応がよく、推奨される。

②薬物療法　”start low and go slow”

薬剤名	メリット	デメリット
メトホルミン	低血糖リスク少ない 安価	乳酸アシドーシス(eGFR≦30mL/minには使わない)、消化器症状
短時間作用型SU薬	作用が速い	低血糖
チアゾリジン系	低血糖リスク少ない 腎機能に関わらず使用可	体重増加、浮腫、心不全
DPP-4阻害薬	低血糖リスク少ない	高価、長期の安全性が不明
インスリン	作用が強い、速い	低血糖、体重増加 手技が特殊(自己注射)

〈考察〉

　高齢者の血糖値のコントロールにおいては低血糖のリスクに特に注意しなければならない。HbA1cの目標は若年者よりも寛容でよいと考える。また治療の選択においてもそれを考慮しなければならない。まずはじめに食事療法をはじめとする生活習慣の改善を行うが、独居や家族の協力が得られないなど困難な場合もある。そのような場合や良好なコントロールが得られない場合に、薬剤療法を行う。薬剤の選択は表の上から順に検討していく。第一選択はメトホルミンであるが、腎機能が悪い場合などは使用できない。短時間作用型SU薬は食前に服用するので食事が不規則な患者に有用である。チアゾリジン系は肝臓で代謝されるため腎機能が悪い患者でも使用できる。DPP-4阻害薬は低血糖のリスクがほぼないという利点があるが、作用はメトホルミンより弱く薬価が高いために他の薬に優先して使用はしない。インスリンは血糖値を下げる効果は大きいが低血糖の危険性も高く、手技も特殊なので、使用にあたっては患者の病気に対する理解や家族の支援を考慮する必要がある。

 

参考文献：Up To Date “treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient” (last updated: 5 13, 2013)

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2013. Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66.

M. Sue Kirkman, Vanessa Jones Briscoe, et al, Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. Diabetes Care 2012 Dec;35:2650-2664.

Ali A. Rizvi. Manegement of Diabetes in Older Adults. The American Journal of The Medical Sciences. 2007 Jan;333(1):35-47.

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2545.

複合性局所性疼痛症候群(CRPS; complex regional pain syndrome)

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　複合性局所性疼痛症候群(CRPS; complex regional pain syndrome)は痛み、腫脹、可動性制限、血管運動障害、骨脱灰を主徴とする疾患である。CRPSには２タイプあり、90%を占めるCRPSⅠ型は明らかな神経損傷が存在しない型で、原因がはっきりしないこともあるが、主に組織損傷や骨折によって生じる。一方、CRPSⅡ型では末梢神経障害が存在する。CRPSの病態生理は完全には解明されていないが、検査所見や放射性医学検査の所見のみでは診断できず、臨床症状（局所の発汗、疼痛）によって診断をつける[1]。CRPSの原因は色々あるので、それぞれの患者の背景に合った予防・治療が推奨される。治療法としては、理学療法・作業療法・薬物療法などが存在するが、CRPSの診断がついたらすぐに始めるべきであり、特に、早期のリハビリ開始が大切である。病期が進むと、CRPSの進行を逆戻りさせることは難しくなる。特に治療に反応が悪い患者には、星状神経節ブロックによるペインコントロールを考慮すべきである[2][3]。

　CRPSは、重傷・軽傷の外傷、手術や脳血管障害[2]に続いて発症することが多いが、他に感染症や頸部神経根障害、心筋梗塞[4]、精神的ストレスなどでも起こり、何も誘因がなくても発症することもある。2012年の論文には、ワクチン接種後のCRPS-Ⅰについての英国の４件の症例報告が掲載されており、注射によるワクチン接種時の皮膚の刺し傷が誘因であるとされている[4]。日本では、2013年から定期接種に追加されたHPVワクチンの副作用と、CRPSの関連の有無が注目されている。現在、HPVワクチンは２種類あり、HPV16型・18型に対するCeravrixとHPV6型・11型・16型・18型に対するGardasilがある。

	Cervarix (HPV16型・18型)	Gardasil  (HPV6型・11型・16型・18型)
Japan	厚生労働省HP：販売開始からの累計副反応報告頻度を掲載。CRPSとして報告された症例のうち、典型的なCRPSと診断されたものは無い。[5][6][7]
Australia		TGA(オーストラリア保険省薬品・医薬品行政局)報告(2011年): ６つの二重盲検ランダム化臨床研究されているが、GardasilによるCRPSに関する記述無し[8] 豪州政府HP:世界120ヶ国で延べ9700万回分以上が接種されており、安全性が確立されていると記載[9]
UK	MHRA(英国医薬品庁)報告： 4年間(2008〜2012)の延べ600万回超のCervarix予防接種における、CRPSを含めた副作用に関する詳細な検討(欄外)	2012年9月〜予防接種に使用 MHRA報告：副作用は今後、詳細に検討予定

　オーストラリアやイギリスでは日本に先駆けて予防接種へのHPVワクチン導入が早く、詳細な検討がされている。MHRAによる報告では、ワクチン接種の対象とされた青春期の女性においてCervarix接種後のCRPSが生じたという報告数は偶然の域にとどまり、Cervarix自体の副作用としてCRPSがあるという十分なエビデンスはないと結論づけられており、Cervarix接種の利益はリスクを上回ると結論づけられている[10]。

　市民団体がCRPSについて訴えるのを報道する内容があるが、その報道に関しては十分な科学的裏付けがなさそうである。HPVワクチンにはHPV感染に関連する疾患に対する予防効果が見込まれており、CRPSとHPVワクチンの関連について詳細が分析されていない現時点では、HPVワクチンを中止すべきだとは言えないのではないかと考えられる。MHRAの報告を踏まえると、今後はHPVワクチンとCRPSについて情報を収集し、因果関係の有無を分析しつつ、HPVワクチン接種に関しては推奨していくべきではないかと私は考える。

参考文献

[1]Up To Date: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of complex regional pain syndrome in adults
[2]Up To Date: Prevention and management of complex regional pain syndrome in adults

[3]ハリソン内科学　第４版　p2908

[4]Arch Dis Child 2012; 97: 913-915

[5]厚生労働省　cervarix副作用：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000032bk8-att/2r98520000032bpt.pdf

[6]厚生労働省　gardasil　副作用：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000032bk8-att/2r98520000032bq2.pdf

[7]厚生労働省：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000032bk8-att/2r98520000032brb.pdf

[8] TGA報告(2011年) Gsrdasil　: http://www.tga.gov.au/pdf/auspar/auspar-gardasil.pdf

[9]豪州政府HP:http://hpv.health.gov.au/wp-content/uploads/2013/01/Factsheet_For-Health-Professionals-March-2013.pdf

[10]MHRA資料 December 2012：http://www.mhra.gov.uk/home/groups/pl-p/documents/websiteresources/con213228.pdf

Isolated HBc Antibody患者の血清学的所見と管理

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HBVのゲノム構造は４つの遺伝子S,C,P,Xから成り立っていて、C遺伝子によってコードされる27nmのヌクレオカプシド蛋白上の抗原がB型肝炎コア抗原Hepatitis B core antigen(HBcAg)と呼ばれている。HBc抗体はその抗原に対する抗体である。HBc抗体はB型肝炎感染時に最も早く血中に検出される抗体で、急性感染後6-8週ではIgM anti-HBcが優位となりそれ以降はIgG anti-HBcが優位となる。[1]　

 

血清学的にIsolated HBc Antibodyの所見を示す原因としては以下の４つが考えられる。

1. 検体の中に存在している非特異的なIgMがプローブとして使われるHBcAgペプチドと結合することによって偽陽性となる。
2. HBV感染後、HBs抗原の消失とHBs抗体の出現のギャップが数週間、もしくはそれ以上となることがあり、HBc抗体は感染後最も早くから出現する抗体（HBs抗原出現から1-2週間以内）なので、いわゆる”window period”においてはIsolated HBc Antibodyの所見がみられることがある。その場合、IgM anti-HBcが急性の感染を示す唯一の血清マーカーとなる。
3. HBV感染の何年もたって、HBs抗体が衰退して検出できるレベルを下回り、HBc抗体のみ陽性となる場合。このケースはHBV DNA陰性で、HBVとHIVまたはHCVとの共感染がよく報告されている。 [2]
4. HBVをアクティブに複製しているが、HBs抗原が検出できるレベルを下回っている場合。稀なケースで、HBc抗体のみ陽性であることがHBVに感染していることを示すマーカーとなる。

 

臨床的なアプローチとしては、まずリスクファクターのない患者は偽陽性を考え再検査。リスクファクターのある患者では、HBVに対し非免疫と考え3コースのワクチン接種。そして再検査でも同様にIsolated anti-HBcの所見を示す場合は、上記の3.のケースを疑う。アミノトランスフェラーゼの著明な増加と最近のHBV感染を示す病歴がある場合は、上記の2.のケースを疑う。診断を確定するにはHBV DNAレベルを測る必要がある。稀に、説明のつかない持続的なアミノトランスフェラーゼの上昇を呈する患者には4.のケースを疑い、HBV DNAをチェックすべきで、陽性であれば慢性B型肝炎でHBsAgがNegativeの異型と考える。このケースの患者では、免疫抑制剤を投与する場合や、免疫不全に陥った場合にHBVが再燃し劇症肝炎にいたる可能性があるので、HBV DNAの値をフォローし、HBVの再活性化を抑える治療を行うことが必要である。

isolated anti-HBcの患者が感染性をもつかという問いには明確な答えがでていないが、isolated anti-HBcのドナーの腎臓をレシピエントに移植する際、HBV感染のリスクはなく、輸血や、肝移植などのかなりの量のウイルスが伝染するといった状況を除けば、HBV感染のリスクは非常に低いと報告されている。[3]

 

 

 

 

References

[1] Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition

[2] Alhababi F, et al. The significance of anti-HBc only in the clinical virology laboratory. J Clin Virol. 2003;27:162-9

[3]Mutimer D, et al. Positive suggestions about the anti HBc positive donor, Gut 2001;50:7-8

 

結核性髄膜炎の診断について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　　　　　　結核性髄膜炎の診断について

 

 

 

中枢神経系結核の診断は難しい。結核性髄膜炎は全身性の結核感染症の結果として生じる場合もあるが、多くの場合単独に髄膜炎として発症する。亜急性の経過、髄液中の白血球単球分画の増加、抗菌薬や抗ウイルス薬不応性の髄膜炎、結核の既往歴、感染性結核患者との濃厚な接触歴などがある患者に対して結核を疑うことは、治療を迅速に開始するためにも不可欠である。

　結核性髄膜炎の脳脊髄液検査においては、蛋白上昇、糖低下、単球増加が典型的に見られる。蛋白含有量は多くの場合100~500 mg/dL、糖は患者の80 %で45 mg/dL未満、細胞数は通常100~500 /μL¹⁾である。髄液白血球分画は、通常リンパ球優位の所見であるが、病初期にはしばしば好中球優位となることもある。結核性髄膜炎の患者の中で、髄液の遠心沈査において抗酸菌が鏡検で確認できたことにより診断されるのは初回の髄液検査では37 %¹⁾である。ただし、繰り返し腰椎穿刺を行うと抗酸菌陽性率は高くなり、4回繰り返すことで87 %¹⁾に増加する。髄液培養では、臨床的に診断された結核性髄膜炎の患者の中で、71 %²⁾が結核菌陽性となる。結核菌に対し髄液PCR法による核酸増幅検査の感度・特異度は報告により様々であったが、メタアナリシスの結果、感度56 %、特異度98 %³⁾とする結果が得られている。結核性髄膜炎を疑ったときは、検査結果が陰性であった場合でも、他の原因が特定されるまで結核性髄膜炎の診断を除外したり治療継続の必要性を排除したりすることはできない。

　結核性髄膜炎における髄液中のADA検査については、ADAが1~4 U/Lで感度93 %、特異度80 %⁴⁾、ADAが4~8 U/Lは十分な感度・特異度を示すデータがなく、ADAが8 U/L以上で感度59 %、特異度96 %⁴⁾である。ただし、どのカットオフ値でも細菌性髄膜炎と結核性髄膜炎を区別することはできなかったため、細菌性髄膜炎が除外できた症例において髄液ADAを評価することで結核性髄膜炎の診断に役立つとされている。

　画像検査(CTやMRI)では水頭症、脳梗塞、脳底髄膜の増強などが見られるが、結核性髄膜炎として疾病特徴的なものはない。

 

参考文献

1)        UpToDate 「Central nervous system tuberculosis」

2)        Improving the bacteriological diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol. 2004;42(1):378.

3)        Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2003; 3:633.

4)        Adenosine deaminase and tuberculous meningitis—A systematic review with meta-analysis. Scand J Infect Dis (2010) vol. 42 (3) pp. 198-207.

5)        ハリソン内科学 第4版 pp.1173 pp.1175-1176

6)        レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版　pp.435-436

 

神経梅毒の診断について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

BSL　感染症内科レポート

「神経梅毒の診断について」

 

 

　神経梅毒は、Treponema pallidum(T.pallidum)の感染後、中枢神経への移行によって生じる病態である。初感染後、初期から晩期までどの時期においても生じる可能性がある。無症候型、髄膜血管型、実質型に分類され、髄膜血管型のものとしては血管炎による片麻痺・失語など多彩な症状をきたし、実質型のものとしては精神病もしくは認知症に疑似した症状を呈することが有る。神経梅毒の診断において重要なのはHIV感染の有無によって診断方法が異なる点にある。また神経梅毒の有無により治療方法がことなってくる。どのステージの梅毒の治療にもペニシリンが用いられるが、第1期梅毒、第2期梅毒、早期潜伏梅毒ではベンザチンペニシリンの筋注(ただし日本では入手できないため代替薬剤としてアモキシシリン＋プロベネシドまたはセフトリアキソンを用いる事が多い)、神経梅毒ではペニシリンGカリウムを静注する。

　まずはT.pallidumに感染しているかどうかを調べなければならない。T.pallidumは培養できないため、梅毒血清反応を行う。梅毒血清反応には、非Treponema試験とTreponema試験がある。非Treponema抗体試験には、カルジオリピン-レシチン-コレステロール抗原複合体に対してIgGおよびIgMを測定するRPR(Rapid plasma regain)やVDRL(Veneral disease research laboratory)がある。RPRとVDRLはスクリーニング検査として、また抗体価の定量に用いる事ができ、抗体価は疾患の活動性を反映している。自己免疫疾患などで非特異的に抗体が産生される結果、抗カルジオリピン抗体保有者となり、1～2%で偽陽性となりうる。また、抗体の産生されていない感染初期では偽陰性になりうるので2～3週間後に再度検査を行うか、直接T.pallidumを検出する必要がある。Treponema試験は、T.pallidum抗原、またはその組換え抗原に対する抗体を測定するもので、FTA-ABS(Fluorescent treponemal antibody absorption)、TPPA(Treponema pallidum particle agglutination assay)、EIA(Syphilis enzyme immunoassay)などがある。Treponema試験は過去に治療を行っていたとしても、既往があれば生涯陽性となる。梅毒の診断にはTreponema試験と非Treponema試験の両方を組み合わせて行う。HIV感染患者にもこの2つの試験が用いられるが、血清反応試験だけでは判断できない場合もある。臨床的に梅毒を疑う場合は、生検や暗視野顕微鏡検査など他の方法を検討すべきである。

　髄液検査は、血清反応陽性であり、神経症状あるいは眼症状のある患者、治療の失敗が疑われる晩期梅毒患者、未治療の晩期潜伏梅毒もしくは未治療期間をもつ晩期潜伏梅毒HIV感染患者に対してCDCにより推奨されている。神経梅毒を疑う症状がある場合はどれか一つの検査のみで診断をくだすことは難しいため、髄液中の細胞数増加(白血球数5 /mm³以上)・蛋白増加(45 mg/dl以上)、および髄液VDRL結果、神経症状（潜伏期の場合は現れない）により総合的に診断される。髄液VDRLは特異度は高いが、感度の低い検査であり、神経梅毒患者の70％で偽陰性となる。髄液VDRLが陰性になった場合はさらにFTA-ABSを行う。FTA-ABSはVDRLに比べて特異度は低いが感度が高い。梅毒を併発しているHIV感染患者で神経梅毒を疑われる患者ではVDRLが陰性であるが軽度の髄液細胞数増加が見られる時の判断は難しい。なぜなら、HIV感染自体が軽度の髄液細胞数や蛋白の増加の原因となるからである。HIV感染患者に関しては、髄液細胞数の増加をよりカットオフ値の高い20/ mm³以上を基準に用いることで特異度があがるという報告もあるが先に述べたように総合的に判断する必要が有ると考える。

 

参考

･Up to Date “Neurosyphilis” (last updated: 5 31, 2012)

･Mandell, Douglas, and Bennett’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES 7^th edition p3041-p3043

･Centers for Disease Control and Prevention

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010　http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf　

･Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fluid abnor­malities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. The Journal of Infectious Diseases 2004 189 (3): 369-376.

・ハリソン内科学　第３版　p1089-p1096

・青木眞『レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版』2008年医学書院p947-p955

 

感染性大動脈瘤について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症レポート

感染性大動脈瘤について

 

感染性大動脈瘤は、感染によって血管壁の破壊が起こり、局所的に大動脈が拡張した状態のことをいう。感染に起因したすべての動脈瘤、および既存の動脈瘤に感染が加わったものも含めて感染性動脈瘤と総称する。好発部位としては、腎動脈以下の腹部大動脈(42％)、胸部(32％)、腹部分岐にかかる腹部(26％)の順に頻度が高い。感染性動脈瘤が全大動脈瘤に占める割合は0.5～ 1.3％であり、最も多い起因菌としてブドウ球菌、サルモネラがあげられ、その他肺炎球菌、梅毒トレポネーマ、結核菌、真菌や嫌気性病原菌も起因菌となりうる。死亡率は23.5～37％と非感染性大動脈瘤に比して極めて高く、リスクファクターとして動脈損傷、先行感染症、免疫不全状態、アテローム性動脈硬化、既存する大動脈瘤、加齢などがあげられる。感染性大動脈瘤の身体症状として背部や腹部の疼痛を伴うこともあるが、原因不明の発熱のみ、または大動脈瘤が破裂するまで無症状であることも多い。

感染性大動脈瘤の診断は、大動脈瘤壁やその周囲組織から細菌が検出され、炎症に伴う身体および検査所見があれば確診しうるが、既に抗菌薬が投与されている場合など、起因菌が検出されない症例も多い(25～50％)。そのような場合でも診断に有用なのが画像所見であり、中でもCT所見が最も有効である。CT所見において、嚢状とくに分葉状で急速に拡大する大動脈瘤、血管周囲に存在する軟部腫瘤状陰影、壁内・血管周囲にairを伴う大動脈瘤、血管周囲の液体貯留などは感染性大動脈瘤を強く疑う所見である。また炎症性大動脈瘤との鑑別も大切である。炎症性大動脈瘤と感染性大動脈瘤の身体症状は共通するものが多く、共に発熱、体重減少、腹痛などが見られることがあるが、炎症性大動脈瘤のCT所見に特徴的である血管外膜の繊維化を伴う層状の炎症性浸潤物の存在や、細菌感染(白血球増多、培養陽性等)を示唆する所見が認められないことなどから鑑別を行う。

感染性大動脈瘤の初期治療としては、血液培養の結果に先立ち、グラム陽性菌に対するバンコマイシンと共に、セフトリアキソン、フルオロキノロン、ピペラシシンタゾバクタムのようなサルモネラや腸内グラム陰性菌の働きを抑制する薬物を組み合わせたエンピリック治療が行われる。その後、血液培養の結果に基づき各々の感受性にあった抗生剤・投与期間が決められ、さらに手術が必要な患者に対しては、大動脈瘤の切除・血行再建術が行われる。近年の再建術においてはin situ人工血管移植術が標準術式となっており、術後感染の普及を予防するため、大網充填を行う症例も多く見られる。また大動脈瘤に対する血管内ステント留置術が普及しつつあるが、大動脈瘤が破裂しておらず、かつ外科的手術に対してリスクの少ない患者に対しては、選択的治療として血管内アプローチによるステント留置術より開腹手術が推奨される。理由として血管内ステント留置術では感染組織を取り除くことが出来ず、感染の再発が頻繁であり、救命に至らないことが多いからである。一方、手術を拒む患者、外科的手術に対するリスクが高い患者、動脈瘤破裂部分を覆うための暫定措置など血管内ステント留置術が好まれる場合もある。このように感染性大動脈瘤に対しては、様々な状況に応じて選択的に治療を行うことが大切である。

<参考文献>

・ハリソン内科学　第三版　P.1626

・Denis Spelman, Overview of infected (mycotic) arterial aneurysm,up to date, 10 18, 2011,5 9 2013

・大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン2011年改訂版(2010年度合同研究班報告)

 

 

急性骨髄炎と慢性骨髄炎の治療ストラテジーについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

 

BSL感染症内科レポート【急性骨髄炎と慢性骨髄炎の治療ストラテジーについて】

 

 

 

骨髄炎は病原微生物により組織の破壊をもたらす骨の感染症であり、臨床においては急性および慢性という区分がなされている。それぞれの治療法を考えるにあたっては、急性と慢性の違いを明確にしておく必要がある。自分は急性骨髄炎から慢性骨髄炎に至る転換点は、骨組織の血流停止であると考えた。機序は以下の通りである。

骨組織に病原菌が感染→感染に対し白血球が病変部に移動→白血球が病原菌を処理し膿が生じる→ →膿が血管を圧迫→血流が停止→血流を失った骨組織が壊死を起こし、病原菌を周囲から隔絶する

この血流を失った壊死骨は腐骨と呼ばれ、慢性骨髄炎に特徴的な所見である。血流の停止により抗菌薬は病原菌まで到達することが困難になる。つまり抗菌薬のみでの治療が奏功しなくなるということであり、ここに急性骨髄炎と慢性骨髄炎との治療の違いが生じてくる。骨髄炎の進行は感染した骨や患者の状態によって異なってくるため、治療について標準的なガイドラインを一律に適用することはできない。このことをふまえ、内科的治療および外科的治療とも個々の症例を慎重に検討していく必要がある。

まず内科的治療として、静注による抗菌薬投与がある。急性骨髄炎では抗菌薬静注のみでも効果が期待できる。小児の急性血行性骨髄炎では、抗菌薬投与による治癒率は95%を超えている(1)。抗菌薬の適切な投与期間については議論があるものの、現在は4週間から6週間が最短の投与期間として推奨されている(2)。なお抗菌薬投与に際し原因菌の同定のために適切な検体を得る必要があるが、このとき検体は深部から得るよう注意しなければならない。骨や傷の表面には骨内に感染している原因菌が存在しない場合があるからである。

慢性骨髄炎の場合は前述の理由で抗菌薬のみでは奏功が期待できないため、外科的治療をあわせて行う。外科的治療の目標は、壊死骨を取り除き、血管新生が成される環境を作り出すことにある。そのためには、健常骨にまで至る徹底したデブリドマンが必要である。デブリドマンによって壊死骨除去のみならず、原因菌を同定するための検体も採取できる。その後、同定した原因菌に対する適切な抗菌薬の静注を開始する。骨の血管新生が行われるのに3週間から4週間必要とされることから、抗菌薬の標準投与期間は最低4週間から6週間が推奨されている(3)。ただし慢性骨髄炎の再発率は20％であり(4)、治療が成功したかどうかの判断には6か月の経過観察が必要である(2)。

　以上のことから、急性期および慢性期骨髄炎の治療戦略は、以下のようなものと考える。

急性骨髄炎では適切な抗菌薬投与で骨壊死を防止することが目標であり、そのためには早期の正しい診断が求められる。一方慢性骨髄炎に移行してしまった場合は、骨壊死を除去すると同時に血管新生を促して再発を防止することが目標であり、そのためには徹底した外科処置と慎重な経過観察が求められる。

 

＜参考文献＞

1.Shorter courses of parenteral antibiotic therapy do not appear influence response rate for children with acute hematogenous osteomyelitis:Le Saux N,Howard A,Barrowman NJ,Gaboury I, Sampson M,Moher D.BMC infect Dis.2002;2:16

2.Harrison’s principles of internal medicine 18th edition, Longo DL et al., 2012 New York

3.J.peter Rissing et al., Antimicrobial Therapy for Chronic Osteomyelitis in Adults:Role of the Quinolones. Department of Medicine, Medical College of Georgia, Augusta 30912-3130, USA

4.Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7th EDITION, 2010

5.Daniel P Lew, Francis A Waldvogel  et al., Osteomyelitis. Lancet 2004;364:369-79