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粟粒結核の診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科レポート

 

 

粟粒結核の診断

粟粒結核はMycobacterium tuberculosisの血行性伝播により起こる。粟粒結核は初感染の進行か古い播種性病変の再燃の結果起こる。粟粒結核の臨床症状は非特異的かつ極めて多彩で侵された部位によって異なる。発熱、寝汗、体重減少、食欲低下が発症時の症状として多く、それぞれの感度は発熱（91％）、寝汗（50％）、体重減少（47％）食欲低下（16％）である。咳（感度53％）や痰（25％）などの呼吸器症状が随伴することがある。（※1）ただし、粟粒結核の診断は非常に難しいため、粟粒結核と診断された患者の中でのデータである。粟粒結核はその臨床像の非特異性ゆえにしばしば見落とされる。ある調査ではアメリカの粟粒結核の患者のうち、およそ20％が死後に診断されているということを示している。（※2）検査所見としては汎血球減少や胸部X線での肺中に散らばった網状結節性の陰影、CTでの播種性の小瘤影が見られる。しかしX線所見は感染後数週間経過しないと表れず、またHIV感染患者では正常であることもある。CTでは感度は高いが特異度は低い。

まず結核の診断は患者から得られる材料からM.tuberculosisの分離および同定がなされるか、またはPCRを用いた核酸増幅検査のDNAの塩基配列の同定によりされる。肺結核の場合、喀痰材料からM.tuberculosisを同定できればよいが、粟粒結核では肺からM.tuberculosisが同定されるとは限らない。そのため広範な臓器での検索が必要になる。

粟粒結核の診断ではなにより第一に病歴や身体診察から疑うことが大切である。粟粒結核はHIV感染者や免疫抑制剤（ステロイドなど）使用者など細胞性免疫の低下した患者に頻度が高い。そのような患者で寝汗や体重減少などの消耗を伴った発熱をきたす場合に強く疑われる。粟粒結核を疑った場合、肺病変の評価、胸部X線、抗酸性喀痰塗沫、培養検査、抗酸性血液培養、可能であれば分子テスト（PCR）が行われる。血液、喀痰、尿に対して行うPCRは粟粒結核の迅速な診断に非常に有用である。喀痰が得られない場合は気管支鏡検査や胃分泌物で培養を行う。（気管支鏡検査は複数箇所で抗酸菌が見られないときにも行う）その後に肺、骨髄、心膜、リンパ節、骨、関節、腸、肝、脳などの臓器から侵襲性などを考慮し、yieldの高い臓器での生検を行い、その標本に対して培養検査、組織病理検査を行い、確定診断を行う。生検標本には組織病理学的に乾酪性肉芽腫病変を認める。しかし、粟粒結核は診断が非常に難しく、診断的治療のみが診断手段であることもある。

以下に各臓器での粟粒結核での培養・生検陽性率を示す。（※3）

喀痰検査	気管支鏡検査	胃液検査	髄液検査	尿検査	骨髄検査	肝生検	リンパ節生検
41.4％	35.7％	61.1％	20.5％	32％	58.1％	88.9％	90.3％

 

 

参考文献

ハリソン内科学

内科診断リファレンス

UpToDate  clinical manifestations, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis

※1　Ann Saudi Med.2001;21(1-2):16-20（内科診断リファレンスより）

※2　 Chest. 1991;100(3):678　 Division of Tuberculosis Elimination, Centers for Disease Control, Atlanta

※3　Indian J Med Res.2004 Oct;120(4):316-53（内科診断リファレンスより）

黄色ブドウ球菌によるカテーテル関連血流感染症の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

黄色ブドウ球菌によるカテーテル関連血流感染症の治療

 

 

ブドウ球菌はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌と陽性の黄色ブドウ球菌に大別される。静脈カテーテル関連感染症の原因菌を示した米国の研究では、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌が31％と最も多く、次いで黄色ブドウ球菌20％と続き、皮膚常在菌であるブドウ球菌が全体のおよそ半数を占めた。

カテーテル関連血流感染症が疑われた場合、まず可能な限りカテーテルを抜去する。原因菌を同定するため、抗菌薬を投与する前に血液培養をとるのを忘れてはならないが、培養の結果を待ってから抗菌薬投与を始めるのでは心内膜炎をはじめとする全身性の感染症になる可能性が高く危険である。結果を待つ間は、エンピリカルな治療としてバンコマイシンを投与するのが基本となる。

黄色ブドウ球菌はペニシリナーゼ非産生黄色ブドウ球菌、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）に分けられる。このうちペニシリナーゼ非産生黄色ブドウ球菌は非常に稀である。またVRSAの検出もほとんどなく、検出された場合、同定方法の誤りであることが多い。VRSAの頻度が少ないことを考えると、バンコマイシンによるエンピリック治療は黄色ブドウ球菌に対してほぼ効果があると考えられる。しかしながら、原因菌が同定できた後はそれにふさわしい抗菌薬に切り替えるべきである。ペニシリナーゼ非産生黄色ブドウ球菌ならペニシリンGなどが有効であり、MSSAであればセファゾリンなど第1世代セファロスポリンが第1選択薬である。MRSAに対してはバンコマイシンを引き続き使用し、もしもVRSAであれば、バンコマイシンは無効なためリネゾイドなどを使用する。

抗菌薬は通常14日間投与するが、投与開始後3日経過しても血液培養が陰性化しない場合は合併症を伴う症例として4～6週間治療を行う。黄色ブドウ球菌が持続して血液中に存在しているということは、この菌の特徴である膿瘍形成を疑ってみるべきということである。従って心内膜炎、心外膜炎、肺膿瘍、関節炎、骨髄炎、化膿性筋炎などの検索を行う必要がある。またこのとき複数の部位に感染巣が存在する可能性のことも念頭においておきたい。黄色ブドウ球菌による菌血症の死亡率は20～40％であり、およそ25％は心内膜炎を合併している。このため特に心内膜炎を疑って経食道エコー検査を行うのは重要なことである。

 

参考文献；

Up to date: Robert Gaynes, Jeffrey D Band; Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections (May 2014)

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　青木眞

Cryptococcus髄膜炎と癌性髄膜炎の臨床症状について

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感染症内科BSL　レポート

Cryptococcus髄膜炎と癌性髄膜炎の臨床症状について

 

1.Cryptococcus髄膜炎の臨床症状

Cryptococcus症の臨床症状は真菌の感染部位によって異なり、感染はあらゆる組織および器官に影響を与えるが、多くの場合、臨床的に注意を必要とする部位は中枢神経系および肺である。central nervous system (CNS) に播種した場合は通常、頭痛、嗜眠、発熱、感覚欠損、記憶障害、頭部神経麻痺、視覚障害などの様々な臨床症状に加えて、髄膜症などの慢性髄膜炎症状を示す。1990年から1996年にかけてアメリカの15の医療センターにおいて、HIV-negativeでCryptococcusがCNSに播種した患者157人の神経学的所見をまとめたものを以下に示す¹⁾。

Sign or symptom	CNS involvement (n=157)
Headache	73%	Altered mental status	42%
Hearing loss	6%	Behavioral changes	25%
Seizures	5%	Pathologic reflexes	11%
Papilledema	10%	Cranial nerve palsy	11%
Visual impairment	16%	Any of the above	92%

2.癌性髄膜炎の臨床症状

軟膜の腫瘍性病変は、中枢神経系の原発腫瘍および転移性腫瘍の両方で見られる合併症であり、癌性髄膜炎の発症率は癌患者の3-8%と推定されている。固形腫瘍が軟膜転移した患者150人の神経学的所見をまとめたものを以下に示す³⁾。

Sign or symptom	Solid tumor LM (n=150)	Leg weakness	21%
Headache	39%	Diplopia	14%
Cerebellar dysfunction	13%	Facial weakness	13%
Nausea and vomiting	25%	Altered mental status	16%

臨床症状としては頭痛、歩行障害、精神状態の悪化、悪心・嘔吐、四肢脱力、視覚障害などが挙げられる。

3.考察

上で述べたようにCryptococcus髄膜炎に感度、特異度ともに高い臨床症状は認められない。今回取り上げた2つの試験は同じ試験ではなく、さらにnが少ないため、有意差はないが、Headache、Altered mental statusという2つの臨床症状に関してはCryptococcus髄膜炎の方が癌性髄膜炎の患者より割合は大きいと分かる。とはいえ頭痛の有無、精神状態の悪化の有無によってこの2つの疾患の鑑別を進めることはできない。よって上で述べたような臨床症状を認めた場合は、Cryptococcus髄膜炎と癌性髄膜炎の両方を疑わなければならない。

〔参考文献〕

1)     Pappas PG, Perfect JR, Cloud GA, et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis 2001; 33:690.

2)     UpToDate Clinical manifestations and diagnosis of Cryptococcus neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients.

3)     UpToDate Clinical features and diagnosis of leptomeningeal metastases from solid tumors

ステロイドによる免疫抑制状態での感染症とその診断

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　感染症内科BSLレポート

ステロイドによる免疫抑制状態での感染症とその診断

 

ステロイドの免疫系への影響

　ステロイドホルモンは転写因子としての特定の遺伝子発現を調節することにより、多様な作用を発揮する。ステロイドを一定量長期投与すると、その免疫抑制により感染のリスクが上がる（易感染性）。その機序には以下のようなものがある。ステロイドはT細胞に作用してIL-2、INF-γの分泌を抑制し、またマクロファージによるIL-1分泌も抑制する。さらにヘルパーT細胞、B細胞を抑制し抗体産生を低下させる。一方、ステロイドは単球、マクロファージの炎症局所への浸潤を抑え、さらにホスホリパーゼA2抑制蛋白であるリポコルチンの合成を促し、プロスタグランジン、ロイコトリエン産生を低下させて抗炎症作用を発揮する。このようにしてステロイドは細胞性免疫を障害する。

　実際、ある研究ではリウマチ患者におけるプレドニゾロン使用例では、未使用例と比較し、明らかに肺炎による入院数が増加した。（○Prednisone <5 mg/day  HR 1.7  p < 0.001  95%CI 1.1-1.6　○ >5-10 mg/day  HR 2.9  p < 0.001  95%CI 2.3-2.7 ○ >10 mg/day  HR 2.9  p < 0.001  95%CI 2.3-2.7）

ステロイド使用中に問題となる感染症

　細胞性免疫障害で問題となるのは、細胞内に寄生する微生物である。その例を以下の表に挙げる。

ウイルス	細菌	真菌	原虫・寄生虫
herpes simplex virus varicella zoster virus cytomegalovirus EB virus adenovirusなどの 　 呼吸器系のウイルス	Listeria Legionella Mycobacterium Nocardia Salmonella	Cryptococcus spp. Pneumocystis jirovecii Aspergillus spp. Candida spp.	Toxoplasma gondii Strongyloides Cryptosporidium Isospora belli

診断と必要な検査

　感染症の診断・治療に重要なのは原因微生物の診断であるが、細胞性免疫障害の患者の診断は通常の感染症の診断よりも難しい。診断にはまず、発熱が具体的にどのように始まったか、家族内での病気、免疫抑制の理由となる原疾患、そして免疫抑制療法の使用量と期間などを含めた詳細な病歴が必要である。次に検査であるが、呼吸器を例とすれば、喀痰のグラム染色や喀痰培養、喀痰中の抗酸菌検査（抗酸菌感染症）、尿中抗原検査（肺炎球菌・レジオネラ）、血清検査（マイコプラズマ・クラミジア等）を行う。しかし、細胞性免疫が傷害されている場合、細胞内に寄生している原因微生物が多く、喀痰や尿に原因微生物がいないために適切な検体の採取が困難な場合もある。そのため、細胞性免疫障害患者における感染症の診断では、感染臓器や器官の生検を行い、組織を用いて原因微生物を検出するのが有力な方法となることもある。

　このように、細胞性免疫障害の患者では起炎菌の同定に時間と手間がかかる。ただし、一度治療するとなれば毒性の強い薬剤が多いことから、上記の起因菌等を考慮しながら確実に診断をつけることが重要である。緊急の対処が求められるのは、①頭痛や錯乱などの中枢神経症状がある場合（クリプトコッカスやリステリア）②中心静脈ライン感染症（グラム陽性球菌）③胸部X線で浸潤影がある場合などである。細胞性免疫障害では問題となる微生物の種類がウイルスから原虫まで多岐にわたるため、上記の①~③を除いてエンピリカルな治療をルーチンに行うべきではない。

[参考文献]        

1) レジデントのための感染症マニュアル　第2版                   医学書院

2) 実地医療のためのステロイドの上手な使い方　　　           永井書店

3) 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方　　      医学書院

4) 感染症診療スタンダードマニュアル　第2版     羊土社

4) <Up to date>  Glucocorticoid effects on the immune system

5) Treatment for rheumatoid arthritis and the risk of hospitalization for pneumonia: Associations with prednisone, disease-modifying antirheumatic drugs, and anti–tumor necrosis factor therapy ARTHRITIS &RHEUMATISM Vol.54, No.2, February 2006, pp 628-634

無症候性細菌尿に対する治療適応

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感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

テーマ：無症候性細菌尿に対する治療適応

＜無症候性細菌尿の診断＞

　無症候性細菌尿の診断は尿培養の結果に基づいて下される。培養検体はコンタミネーションが起こらないよう、細心の注意を払って採取しなければならない。診断基準は女性、男性、尿道カテーテルからの検体でそれぞれ異なっている。女性の検体では10⁵CFU/ml以上の同じ細菌が2回以上連続して検出された場合、男性の検体では10⁵CFU/ml以上の細菌が検出された場合、尿道カテーテルからの検体では男女ともに10²CFU/ml以上の細菌が検出された場合、細菌尿とし、かつ尿路感染症時に見られる症状（発熱、背部痛、腰痛、排尿時痛、CVA叩打痛など）が見られない場合に無症候性細菌尿と診断する。基準がそれぞれ異なる理由として、若い健康な女性には一過性の細菌尿がよくみられること、直接排尿の場合一般的に男性の検体のほうが女性の検体よりもコンタミネーションが起こりにくいこと、カテーテルからの導尿検体の方が直接排尿検体よりもコンタミネーションが起こりにくく、より少ない細菌コロニー数でも膀胱における細菌の存在が示唆されることが挙げられる^※1※2。

　また膿尿は炎症の指標であり無症候性細菌尿でも頻繁に見られるが、腎結核やSTD、間質性腎炎などの非感染性疾患でも見られるため、膿尿自体は細菌尿の診断、また症候性か否かの鑑別に用いることはできない^※3。

＜無症候性細菌尿の治療適応＞

　基本的に無症候性細菌尿は有害とは言えず、ほとんど(99％)は治療を行わず自然治癒する^※１。症候性UTI(尿路感染症)のリスクが高くなる場合でも治療によりUTIの頻度を減らすことは出来ず、また他の有害事象に関しても治療が有為的に予防や改善をもたらすことはない。よって閉経前の妊娠していない女性、糖尿病の女性、高齢者(施設入院、市中暮らしのいずれも)、尿道カテーテル留置の人、脊髄損傷のある人に対して細菌尿のスクリーニングおよび治療は勧められない^※3。

しかし妊娠と泌尿器科関連の術前においては例外的に治療対象となる。妊娠初期に無症候性細菌尿がある場合、UTIのリスクは20～30倍も高く、早産や低出生体重児の頻度も高いが、抗菌薬で治療すると早産、低出生体重児のリスクや腎盂腎炎のリスクが下がるといった報告がある^※4。またTUR-P(経尿道的前立腺切除術)や粘膜出血が起こりうる泌尿器科的手技を受ける患者の場合には菌血症や敗血症などの有害事象の危険性が高いが、これらは抗菌薬治療で予防できる。

＜尿道カテーテル留置の人の場合＞

　あるコホート研究では1497例のカテーテル留置患者のうち235例でカテーテルによる細菌尿をきたしているが、90％は無症候性であり、2次性の血流感染を起こしたのは1例であった^※5。尿道カテーテルによる細菌尿がある群ではそうでない群と比べて死亡率が3倍高いという報告があるが、因果関係は不明で抗菌薬治療は死亡率に影響せず、また治療後すぐに耐性の高い菌の再感染が起こる^※6。よって上記のとおり尿道カテーテルが留置されている場合は、基本的に細菌尿の治療を行わず、発熱、背部痛、腰痛、排尿時痛、CVA叩打痛などの尿路感染症に特異的な症状が見られた場合に起因菌の同定と抗菌薬治療を行う。

【参考文献】

※1            青木眞　医学書院　レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版　pp570-571

※2               Approach to the adult with asymptomatic bacteriuria [Up to date]

http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-asymptomatic-bacteriuria　(2014/6/30参照)

※3               Nicolle LE, Bradley S, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults, Clin Infect Dis.2005 Mar 1;40(5):643-54.

※4               Nicolle LE. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, editor. The Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Canada Communication Group; 1994. p. 100-6.　

※5               Tambyah PA, Maki DGCatheter associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000;160:678-82.

※6               Platt R, Polk BI, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with nosocomial urinary-tract infection. N Engl J Med 1982;307:637-42

いつ水痘帯状疱疹ウイルス髄膜炎を疑うか

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いつ水痘帯状疱疹ウイルス髄膜炎を疑うか

                                                                                                

○varicella zoster virus(VZV)髄膜炎とは、

　VZV感染者はGuillain-Barre症候群、急性小脳失調をはじめ多数の神経合併症を有するが、その一つにウイルス性髄膜炎がある。

VZV髄膜炎の診断には、髄液のPCR法による検査が標準的な診断法とされており、VZV髄膜炎と診断された場合はacyclovir 15 mg/kg 8時間毎×10～14日にて治療を行う。

上記のように、VZV髄膜炎は治療可能な疾患であり、決して見逃してはならない。以下にどのような時にVZV髄膜炎を疑うかを記す。

○まず髄膜炎を分類して考える

髄膜炎は主に細菌性とウイルス性（その他真菌性、結核性など）に分けることができ、一般的に細菌性の方が重症になる場合が多く、至急に治療をする必要がある。よって、髄膜炎が起こっていると分かった時にその原因を解明することが非常に重要である。脳脊髄液を調べることによって、髄膜炎が細菌性、結核性、真菌性、ウイルス性のどれかであるかを予想することができる。脳脊髄液中の細胞数上昇（<500/μL）、リンパ球（50％以上）の存在、糖正常、タンパク軽度上昇（150＜mg/dL）の組み合わせがあった場合、その患者はウイルス性髄膜炎であることを示唆する。ヘルペスウイルス群の髄膜炎の患者の髄液中の糖は、減少する場合がある。

○どのような症状見た時に、VZV髄膜炎を疑うか

　VZV髄膜炎は高熱、頭痛、項部硬直、嘔気、嘔吐といった髄膜炎に共通する症状に加え、下半身を中心として自立神経〔尿閉、（仙髄神経根障害によるもので一般的にElsberg症候群という）〕、感覚神経、運動神経（筋力低下、対麻痺）の障害を認めることがある。VZV特有の皮疹を有する場合が多く、これがVZV髄膜炎を示唆する最大の手掛かりである。

※VZV特有の皮疹

水痘：皮疹が顔面や体幹に密集し、紅斑、丘疹、水疱、膿疱、痴皮に至る各段階の皮疹が混在する。

帯状疱疹：片側性の支配神経領域に一致した皮疹。皮疹は疼痛を伴う紅斑や丘疹に始まり、水痘に類似した経過をたどる。

 〈VZV髄膜炎患者の臨床症状〉

 　上記のようにほとんどの患者が頭痛を訴えている。また、水痘帯状疱疹様の皮疹がない患者（免疫機能正常患者）でもVZV髄膜炎を発症することが分かる。この2つの報告以外にも、11名のVZV髄膜炎患者（免疫機能正常患者）の6名に水痘帯状疱疹様の皮疹が無かったという報告もある。つまり、VZV髄膜炎を疑う際に、水痘帯状疱疹様の皮疹は最大の手掛かりとなるが、水痘帯状疱疹様の皮疹がなかったからといって、VZV髄膜炎をrule outしてはならない。

 

〈参考文献〉 

1）Echevarría JM Detection of varicella-zoster virus-specific DNA sequences in cerebrospinal fluid from patients with acute aseptic meningitis and no cutaneous lesions.J Med Virol. (1994) Aug;43(4):331-5.

2）Ugo K. Ihekwaba, Clinical Features of Viral Meningitis in Adults. Clinical Infectious Diseases (2008); 47:783–9

3）Juan Carlos Lozano Becerra, Infection of the central nervous system caused by varicella zoster virus reactivation International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) e529–e534

4) 青木真　レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版:2007 医学書院

5) 社団法人日本感染症学会　感染症専門医テキスト 第Ⅰ部 解説編:2011南江堂

6) Frederick S. Southwick 感染症診療スタンダードマニュアル 第2版:2011羊土社

7) Up To Date 『Clinical manifestations of varicella-zoster virus infection』

8) Up To Date 『Patient information: Viral meningitis (The Basics)』

9) Up To Date 『Aseptic meningitis in adults』

手術部位感染症(Surgical Site Infection)のための抗菌薬予防投与

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

手術部位感染症(Surgical Site Infection)のための抗菌薬予防投与

▲SSIの分類
SSIは切開部感染と臓器感染のことを指し、ここでは特に切開部感染について考える。今回の患者さんについて、切開部感染の原因となった手術創の分類は、炎症がなく、気道・消化器・生殖器・未感染の尿路に到達しない非感染手術創をClassⅠ（清潔）とし、衛生面が管理された状態で気道・消化器・生殖器・尿路に達した異常な汚染のない手術創をClassⅡ（準清潔）、新鮮な開放創で、無菌下での手技に重大な問題のある手術創・あるいは胃・腸管からの著しい腸液の漏れ、内部に非化膿性の急性炎症のある切開創をClassⅢ（不潔）、壊死組織が残る古い外傷や感染状態または内部穿孔のある手術創をClassⅣ（汚染―感染）とし、この内、ClassⅢ、Ⅳに関してはすでに感染が成立した創であるとういうこと、ClassⅠについては効果判定をするための症例数が少なすぎるため、予防について考える今回のような場合、特にClassⅡについて考える。
▲SSI：ClassⅡの予防のための抗菌薬
ここでは今回の症例の場合の創傷からの感染について考える。まず抗菌薬の選択として第一選択薬はセファゾリン(静注下２g投与)であるが、これは創傷においては感染の原因となる微生物が黄色ブドウ球菌・A郡連鎖球菌に代表されるグラム陽性菌による感染が大半であるため、グラム陽性菌に感性でバランスのよい抗菌スペクタルを持つセファゾリンが適しているからである。
そして次に投与タイミングであるが、SSIの予防法は単独で実施されることが少なく、抗菌薬予防投与のみを行って効果判定を見た文献は少ないが、これに関しては切開の入る６０分以内がよいとされている。但し、キノロン系薬やバンコマイシンなどの緩徐に静注する必要があるものついては２時間前に投与開始してもよい。もし、長期間の手術であった場合には追加投与が必要で、投与間隔は半減期の２倍がいいとされている。手術時に使用されるセファゾリンは、手術による出血によって流出するため半減期を約２時間とし、今回のケースなら約４時間の投与間隔にすべきである。最後にいつまでこの薬を続けるのか、投与期間について考える。術後の長期間抗菌薬投与によりSSIの発生頻度を低下させたというデータは少ない。耐性菌の問題を考えると、術前・術中のみの投与が推奨される。
※参考文献
１：InfectionControl and Hospital Epidemiology Guideline for prevention of Surgical Site Infection :1999
 
２：Strategies to prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals :Deverick J Anderson,Keith S.Kaye,David Classen:2008

—蜂窩織炎の治療法—

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科レポート

—蜂窩織炎の治療法—

—起因菌—

大多数の蜂窩織炎はA,B,C,GおよびF群を含む、β溶血性レンサ球菌によって起こる。黄色ブドウ球菌もまた頻度の高い起因菌である。小児ではインフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）による顔面の蜂窩織炎や丹毒も発症しうる¹⁾。

—抗生物質を用いない治療—

局所療法としてはまず患肢の挙上と安静により浮腫を軽減する事が重要である。その上で、冷たい清潔な生理食塩水を用いたドレッシングで化膿性滲出液の除去と局所の疼痛緩和を図る。局所所見の改善は普通緩徐で、1~2週間の治療を要することがある¹⁾。

—抗生物質を用いた治療―

   ⑴化膿性蜂窩織炎と⑵非化膿性蜂窩織炎に二分される。両者ともに、5-10日（新生児の場合は7-10日間）の治療期間が推奨されるが、重傷の場合は治療期間を延長する。具体的には、患部の発赤、腫脹、圧痛の程度の推移を見て判断する。

　⑴化膿性蜂窩織炎（膿汁や浸出液を伴う蜂窩織炎）

  化膿性蜂窩織炎において、起因菌の50%以上をMRSAが占め、β溶連菌の割合は5%にも満たないと報告されている²⁾。よって、培養結果を待たずにMRSAを含めたempiric therapyを開始することが望ましい。β溶連菌に対するempiric therapyは通常不要と考えられる³⁾。

　⑵非化膿性蜂窩織炎（膿や浸出液を伴わない蜂窩織炎）

　外来治療としてはβ溶連菌を対象としたempiric therapyが推奨される³⁾。ほとんどの蜂窩織炎はレンサ球菌と黄色ブドウ球菌が原因のため、ペニシリン耐性黄色ブドウ球菌に有効なβラクタム系の抗菌薬が第一選択薬となる。軽症患者の大部分は、経口薬で治療できる。全身的な毒性が急激に進んだ人または紅斑の痕跡のある患者は、最初から非経口薬で治療を行う。太りすぎの患者（特に病的な肥満やリンパ浮腫の患者）の過小投与は、治療失敗に終わる率が高まる。経口の場合なら、セファレキシン0.5gを6-8時間ごとに投与する。点滴の場合なら、セファゾリン1-2gを6-8時間ごとに行う。最大投与量は12gとする。最初の治療に反応しない患者、全身性疾患の地徴候のある患者、蜂窩織炎の再発を繰り返す患者と、MRSA感染症の既往がある患者などはMRSAのカバーを考える。クリンダマイシン、ST合剤または長時間作用型のテトラサイクリン（例えばミノサイクリンまたはドキシサイクリン）の経口投与が推奨される。リネゾリドは、代用可能な薬品だが、その使用は薬価と潜在的毒性によって制限される⁴⁾。

 

参考文献

Swartz, MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904-912

1) Frederick S. Southwick 感染症診療スタンダードマニュアル : 2007羊土社

2) Moran GJ, et al. N Engl J Med 2006;355:666

3) Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clin Infect Dis 2011; 52:e18.

4) UpToDate 『Cellulitis and erysipelas』

亀田1ページで読める感染症ガイドラインシリーズ 14蜂窩織炎

心臓外科手術後の縦隔炎の診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

心臓外科手術後の縦隔炎の診断

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

手術部位感染症は深度により、1.表層切開部感染,2.深部切開部感染,3.臓器/体腔感染に分類される。表層切開部感染の診断は手術創付近の発赤,腫脹,疼痛,膿の存在などにより一目瞭然であり、分泌物などをグラム染色・培養に提出する。しかし深部切開部感染,臓器/体腔感染はより診断が難しく、ベッドサイドで表面上には異常を認めないことも多い。心臓外科手術後の縦隔炎も胸骨上の皮膚・軟部組織に影響を与えないことがあるため、積極的に疑う必要がある。^「1」

1. 臨床的所見

熱や白血球増多,胸骨動揺性,膿の存在といった臨床的所見のある患者における術後縦隔炎の診断は容易である^「2」が、これらの臨床症状はその基礎にある感染に特異的とは言えず、術後数週経過してから症状が出ることもあり診断の遅れに繋がり得る。^「3」胸骨動揺性や炎症所見,発熱,低血圧といった臨床的所見から術後縦隔炎を診断した患者20人と胸骨穿刺によって術後縦隔炎を診断した患者23人とを比較すると、手術から縦隔炎を診断するまでの期間において臨床所見による診断よりも胸骨穿刺による診断の方が優れていた（9±5days vs 13±8days;p=.04）という報告がある。^「3」

2.CT

胸骨創部の化膿は無いが熱や悪寒といった全身症状もしくは菌血症が存在する患者や亜急性の症状を呈する患者においてCTは有用となり、術後の画像検査は遅く施行される程診断において有益であると言われている。^「2」アメリカのヴァージニア医科大学付属病院の放射線科で行われた調査によると、術後14日より以前にCTが施行された場合、術後縦隔炎の患者における感度は100%,特異度はわずか33%であったのに対して術後14日以降にCTが施行された場合その特異度は100%に上昇した。^「4」しかしながらこの結果は同時にCTが術後縦隔炎の早期の診断に確定的な方法とはならないことを示唆している。

3.胸骨穿刺によるグラム染色・培養

セントルイス大学病院で1996年2月から1999年9月まで胸骨切開術を行った患者1024人を対象にした調査では、胸骨穿刺のグラム染色による術後縦隔炎診断の感度は52%,特異度は100%であり、培養による感度は100%,特異度は92%であったと報告されている。^「2」しかしながら胸骨穿刺による診断には心外膜血管や血管グラフト,心臓壁を傷付けるといったリスクがあり、また胸骨穿刺の有用性は縦隔炎の起源が胸骨の骨髄炎にあるという仮定の元に成り立っている。

4.血液培養

胸骨切開術によって心臓の開胸手術を行った患者5500人のコホート研究によると、黄色ブドウ球菌の菌血症が検出された場合に縦隔炎が存在する陽性尤度比は25（95% CI:14.7-44.4）であり、心臓手術後90日以内に黄色ブドウ球菌による菌血症が検出された60人の患者の内46人（77%）が縦隔炎に至ったという報告がある。^「5」

以上より心臓手術後の縦隔炎の迅速な診断には、術後縦隔炎が必ずしも発赤や排膿といった目に見える臨床的所見を示さないことを念頭に入れ、それぞれの検査にかかる時間とtime courseに伴う感度,特異度の変化を考慮しながらCTや胸骨穿刺,血液培養などの方法を用いて積極的に検索を行うべきである。

[参考文献]

^[1]レジデントのための感染症マニュアル第2版　

^[2]UpToDatePostoperative mediastinitis after cardiac surgery

^[3] Benlolo S, Matéo J, Raskine L, et al. Sternal puncture allows an early diagnosis of poststernotomy mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:611.

^[4] Pertowski CA, Baron RC, Lasker BA, et al. Nosocomial outbreak of Candida albicans sternal wound infections following cardiac surgery traced to a scrub nurse. J Infect Dis 1995; 172:817

^[5] Fowler VG Jr, Kaye KS, Simel DL, et al. Staphylococcus aureus bacteremia after median sternotomy: clinical utility of blood culture results in the identification of postoperative mediastinitis. Circulation 2003; 108:73.

感染症内科BSLレポート～薬疹の分類～

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート～薬疹の分類～

 

薬疹は入院患者の2-10％で出現する。発疹型は麻疹様発疹（91％）、膨疹（6％）の頻度が高いとされるが実際にはさまざまな皮疹形態を示すため、薬剤使用中に新たな皮膚症状が生じた場合は薬疹を疑う必要がある。全ての薬剤が薬疹の原因となる可能性があり、特に注意すべき薬剤として、抗痙攣薬（phenytoin、carbamazepine、phenobarbital等）、NSAIDs、サルファ薬、penicillin、造影剤、生物製剤等が挙げられる。病因はアレルギー性と非アレルギー性に大別され、アレルギー性機序では薬剤特異的T細胞による細胞性免疫が多いとされる。薬疹が疑われた際には、重症化し生命に関わる可能性がある重症薬疹かそれ以外かを発症早期に鑑別することが重要である。次に軽症薬疹と重症薬疹の特徴を示す。

 

＜主な軽症薬疹＞

○紅斑丘疹型薬疹（原因：抗菌薬、sulfonamides）

薬剤開始後1週間以内に発症する。体幹や四肢の近位に紅斑・丘疹が多発し、びまん性に癒合することもある。粘膜症状は生じない。

○蕁麻疹/血管性浮腫（原因：ACE阻害剤、aspirin、penicillin、血液製剤等。）

薬剤開始後数時間以内に掻痒を伴う様々な大きさの紅斑膨疹が生じ、発症後24時間以内に消失する。

○固定薬疹（原因：phenolphthalein、tetracycline、barbiturate、sulfonamides、NSAIDs、salicylates）

薬物内服後数時間以内に発症する。皮膚粘膜移行部（口唇、口腔粘膜、生殖器）に境界明瞭な紅斑を認めた後に色素沈着を残し、原因薬物の投与が繰り返されると同部位に再発することが特徴である。

○光線過敏症(原因：NSAIDs, quinolones, tetracyclines, amiodarone, phenothiazines)

日光照射後数分から数時間以内に発症する。日光照射部位の広範な湿疹を特徴とする。

＜重症薬疹＞

○Stevens-Johnson症候群/中毒性表皮壊死剥離症（TEN）（原因：salfonamides、nevirapine、alloprinol、lamotrigine）

薬物開始後5-28日で発症し、標的状皮疹上の小水疱や粘膜病変（発赤・2か所以上のびらん・暗赤色斑）をきたす。先行する発熱、呼吸器障害を伴うことが特徴である。

○過敏症症候群（DRESS/DIHS）（原因：抗痙攣薬、allopurinol、salfonamides）

薬剤開始後2-8週間で発症し、全身の紅斑丘疹と顔面・口唇の発赤腫脹を伴う。粘膜病変はまれで、発熱、圧痛を伴う全身性リンパ節腫脹、HHV-6の再活性化が特徴である。その他、発熱、白血球増加、肝炎、腎炎など多彩な全身症状を呈する。

○血管炎（原因：allopurinol、minocycline、propylthiouracil、penicillins、cephalosporins、sulfonamides、phenytoin）

薬剤開始後7-10日で発症し全身性あるいは下肢に限局した浸潤を触れる紫斑、点状出血、発熱を特徴とする。

○急性汎発性膿疱症（AGEP）（原因：penicillins、macrolides、Ca拮抗薬）

薬物投与後24時間以内に発症する。顔面や間擦部位の浮腫状紅斑上に非毛包性膿疱が出現し、全身に拡大・癒合して浅い潰瘍を形成する。発熱、好中球優位の白血球増多（7000/μL以上）が認められる。

 

その他、急速な進展、関節痛、好酸球増加（＞1000/μL）も重症薬疹を示唆する所見である。また遺伝因子と特定の薬剤に対する薬疹発症は関連しており、病歴聴取も重症薬疹を鑑別する上で重要である。

薬疹が疑われた場は、①原因薬物の検索、②原疾患の重症度、③薬疹の重症度、④代わりとなる治療法を考慮する。原則被疑薬は全て中止するが、軽症薬疹であれば慎重に継続使用してもよい。

 

参考文献

（１）Harison’s Principles of Internal Medicine 18ed 432-440

（2）medicina 内科医のための皮疹の観かたのロジック　医学書院

（3）Drug eruptions [Up to date]

（4）ジェネラリストのための内科診断リファレンス　651-653

（5）Kaniwa N., et al. HLA-B locus in Japanese patients with anti-epileptics and allopurinol-related Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Pharmacogenomics. 2008;9:1617–1622.