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感染性心内膜炎予防の観点からは生体弁と機械弁はどちらが推奨されるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染性心内膜炎予防の観点からは生体弁と機械弁はどちらが推奨されるか？

 

　感染性心内膜炎は弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌集簇を含む疣腫を形成し、菌血症、血管塞栓、心障害など多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患であり、心内膜炎症例の10~30%に人工弁との関連が認められた。[1]人工弁には生体弁と機械弁があり、感染性心内膜炎予防の観点からはどちらがよいか考察してみた。

Arvay Aらは1981年1月1日から1985年12月31日までの1~6年間(平均3年)、弁置換を行った912人中99.5%について追跡した。その結果PVE(人工弁置換後感染性心内膜炎)を発症したのは、生体弁置換をした329人中19人(5.8%)、機械弁置換をした583人中8人(1.4%)となった(chi-square=14.48,P<0.005)。[2]

Massachusetts General Hospitalで1975年から1982年までに初めて弁置換を行った2642人について分析したところ、追跡可能であったのは2608人(98.7%)で、平均追跡期間は39.8ヶ月。PVEを発症したのは116人(4.4%)で、実際には12ヶ月の時点で3.1%、60ヶ月の時点で5.7%であった。手術後3ヶ月以内では機械弁の患者の方が生体弁の患者よりもPVEのリスクが高かったが(P=0.2)、手術後12ヶ月以降では生体弁の方がリスクが高かった(P=0.004)。しかし、5年間の追跡による累積危険度にははっきりとした差はなかった。[3]

術後さらに長い期間追跡したものとしてBrennan JMらの研究がある。生体弁置換患者24410人、機械弁置換患者14789人の平均年齢73歳の患者を平均12.6年追跡したところ、12年間の心内膜炎による再入院は生体弁置換患者で2.2%、機械弁置換患者で1.4%であった(unadjusted HR,1.69;95%CI,1.43-2.00)。リスク調整後、75~80歳の最も高齢の患者群や腎不全をもつ患者群をのぞいたそのほかの群では生体弁置換患者の方が心内膜炎のリスクが高かった。[4]

以上より、手術後３ヶ月以内の早期PVEのリスクは生体弁の方が低いが、それ以降に発症するPVEのリスクは機械弁の方が低いという結果であった。生体弁、機械弁それぞれに異なったリスクがあり、累積危険度にははっきりとした差がないことから、感染性心内膜炎予防の観点からは生体弁、機械弁どちらか一方を推奨することは難しいと考えられる。

[1]ジェネラリストのための内科診断リファレンス　第１版

[2] 2.Arvay A, Lengyel M. Incidence and risk factors of prosthetic valve endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 1988; 2:340.

[3] 3.Calderwood SB, Swinski LA, Waternaux CM, et al. Risk factors for the development of prosthetic valve endocarditis. Circulation 1985; 72:31.

[4] 5.Brennan JM, Edwards FH, Zhao Y, et al. Long-term safety and effectiveness of mechanical versus biologic aortic valve prostheses in older patients: results from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery National Database. Circulation 2013; 127:1647.

大建中湯は便秘に有効なのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

大建中湯は便秘に有効なのか

 

　大建中湯とは山椒、乾姜、人参、膠飴の四つの生薬で構成される漢方である。

古くから腸の蠕動亢進が発作性にきたして腹痛の激しい場合に用いられており¹⁾、慢性便秘症の改善を図って処方されることが多い。さらに近年では術後の腸管機能障害の改善についても研究²⁾がすすめられている。今回担当した患者の慢性便秘症に対して処方されていたことから、そもそも慢性便秘症に対してどの程度の改善が見込まれているのかについて調べることにした。

　慢性便秘症を伴った腹部膨満を訴える10名に大建中湯15g/dを14日間にわたり経口投与し、腹部自覚症状の変化を調べた無作為化試験³⁾では、全般的な胃腸症状の改善(P=0.004)を認めた。特に腹部膨満感の減少(P=0.0051)、消化不良の改善(P=0.008)、便秘の改善(P=0.004)が有意にみられた。全治療効果への総合評価も増加(P=0.0051)した。

　上記の結果の通り、患者の自己評価を基にすると大建中湯の有用性は高いと考えられる。しかし、便通回数は、投与後0日(0.63回)、7日(0.84回)、14日(0.77回)において有意に改善しておらず、Bristol Stool Scaleによる便の形状⁴⁾も、投与後0日(2.42)、7日(2.40)、14日(2.55)において改善はみられなかった。以上から、その過程は明らかではないが、大建中湯は腹部の自覚症状を解消するには有効であるといえる。

 

 

参考文献

• 『臨床応用漢方処方解説』 創元社    矢数道明
• Effect of TU-100, a traditional Japanese medicine, administered after hepatic resection in patients with liver cancer: a multi-center, phase III trial (JFMC40-1001). J. Clin. Oncol. 20, 95–104.

3）Effects of Daikenchuto on Abdominal Bloating Accompanied by Chronic　Constipation: A Prospective, Single-Center Randomized Open Trial.

Curr Ther Res Clin Exp. 2015 Dec; 77: 58–62.

4)　Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time.

Scand J Gastroenterol. 1997 Sep;32(9):920-4.

 

肥満患者にβラクタム系抗菌薬が投与される際、標準量に比べ多く投与されるべきか？

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肥満患者にβラクタム系抗菌薬が投与される際、標準量に比べ多く投与されるべきか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　現在世界中で肥満人口が増加しているため、医師が診察に当たるうえで肥満は重要な課題となっている。その課題のひとつとして肥満患者に対する適切な抗菌薬の投与が挙げられる。特に過度の肥満(BMI≧40)の患者では薬物動態や薬力学において肥満でない人と異なっており、抗菌薬の吸収や排泄にも影響を与える¹⁾。そこで肥満の患者では抗菌薬、特にβラクタム系抗菌薬を投与した際、分布容積や排泄における肥満でない人との違いに着目し、肥満患者の抗菌薬投与量について考察する。

過度の肥満の場合、脂肪組織が多いことや、抗菌薬のアルブミン結合を大きく変化させることはできずリポタンパクやα1酸糖タンパクとして体に残ることなどから、皮下注射により投与した薬剤の流れがうまくいかず、組織での吸収が悪くなる²⁾³⁾。また肥満による腎臓や肝臓の変化も抗菌薬に影響を与える。肝臓においては肝内の脂肪が血流の妨げとなり、薬物の代謝を遅らせる。腎臓における糸球体濾過量(GFR)は薬剤を腎臓から尿へと排泄する能力を見極める指標となるため、抗菌薬を投与する際正確な値が必要となる。しかし腎臓においては肥満の人はそうでない人に比べ、Cockcroft-Gaultの式で推定されるGFRと実際のGFRに過大評価、過小評価ともに開きがでるため、予測GFR値を鵜呑みにして抗菌薬を投与することは難しい⁴⁾。

ここからはβラクタム系抗菌薬に注目していくつかの報告をもとに実際の投与量について考えた。その中でもセフォチアムに関してK.Chibaらが相撲とりの被検者に対して行った研究を紹介がある。これは15人の相撲取り被検者(IBWの130％-220％)と10人のコントロール被検者(IBWの90％-102％)に対し2gのセフォチアムを30分以上かけて静注し、活動配置について調べた。排泄(CL:Clearance)と分布容積(Vd:volume of distribution)において対照群と比較して有意な差を認めた。(28.9~47.7 vs 17.5~29.5L/h、(P値 0.001未満)、 22.2~38.2vs11.8~24.0L/Kg(P値 0.001未満))⁵⁾。半減期は対照群より相撲取りがわずかに長かった。（0.77~10.05vs0.64~0.94h、P値 0.05未満）。だが滞留時間は、2つのグループの間で有意差を認めなかった。（0.69~0.89vs0.61~0.89h、P値不明）⁵⁾

　現時点で明確な報告のない抗菌薬もあり、各種抗菌薬により相違点はあるが、上記の研究からセフォチアムに関しては半減期や滞留時間において肥満群と対照群であまり変化がみられなかったことから、過度の肥満患者の全て対し抗菌薬を標準量よりも多く投与する必要性は乏しく、標準量を治療開始時より投与し、効果がみられない場合は増量を考えるべきだ。しかし排泄が大きいことを加味すれば緊急性の高い重症例では確実に効果が得られるように治療開始時より標準量よりも多く投与することを検討すべきである。

(参考文献)

1. Polso AK¹, Lassiter JL, Nagel JL. J Clin Pharm Ther.2014Impact of hospital guideline for weight-based antimicrobial dosing in morbidly obese adults and comprehensive literature review.
2. Jain R, Chung SM, Jain L.Clin Phaermacol ther,2011.Implications of obesity for drug therapy: limitations and challenges
3. Hanley MJ, Abernethy DR, Greenblatt DJ.Clin Pharmacokinet,2010Effect of obesity on the pharmacokinetics of drugs in humans
4. Schwartz SN, Pazin GJ, Lyon JA, Ho M, Pasculle AW.J Infect Dis,1978A controlled investigation of the pharmacokinetics of gentamicin and tobramycin in obese subjects

5.Chiba K, Tsuchiya M, Kato J, Ochi K, Kawa Z, Ishizaki T Antimicrob Agents Chemother, 1989

Cefotiam disposition in markedly obese athlete patients, Japanese sumo wrestlers

LRINEC scoreは壊死性筋膜炎の診断に有用か。

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LRINEC scoreは壊死性筋膜炎の診断に有用か。

　壊死性筋膜炎（NF, Necrotizing Fasciitis）は急速に進行する軟部組織感染症で、好気性菌と嫌気性菌の混合感染によるtype1とA群レンサ球菌によるtype2とその他に分けられる。NFを疑う場合は速やかにデブリードマンを行う必要があるため、迅速な診断が必要である。しかし、NFは早期に皮膚所見がみられることは少なく、もしみられたとしても早い時期に単純な蜂巣炎との区別は困難である。糖尿病や免疫抑制、肥満、薬物注射という軟部組織感染症の危険因子の聴取、局所皮膚所見と一致しない重度の痛みや全身状態の悪化、急速に進行する病変という病歴と臨床的な所見で疑い、外科的な切開によって確定診断する(1)。LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) scoreはCRP、白血球数、Hb、Na、クレアチニン、血糖値を点数化することで、他の軟部組織感染症からNFを早期に診断するためのツールとして提案されているが、実際にこれが鑑別診断に有用であるのかについて調べた。

 

まずLRINEC scoreを提案したWong 氏らは、NFの患者145人と重症軟部組織感染症の患者309人を対象とした後ろ向き観察研究を行っている。6点をカットオフとしたところ陽性適中率92.0％、陰性適中率96.0％という結果を示し、診断ツールとしてこれを推奨した(2)。これに対してBarie氏らは、陽性適中率が高いのは、研究におけるNFの有病率が高い（40％）ことを理由として挙げて反論している。また、最終的に病理で確定診断していないことや、LRINEC scoreで早期診断ができたかについて触れられていないことを挙げて、議論が不十分であるとも指摘している (3)。さらに、Holland氏らの行った後ろ向き試験(4)では入院時にNFと診断された患者を、生検でNFと診断された患者群と、生検または入院経過でNFが否定された患者群の2つのグループに分けたところ、カットオフが6点では感度80％、特異度67％といずれも低かった。また、病理で確定診断されたNFの患者233人と重度の蜂巣炎の患者1394人を対象に行ったコホート研究では、6点をカットオフとすると、感度59.2％、特異度83.8％と十分な結果は得られなかった (5)。また、LRINEC scoreが0点であったにもかかわらず手術でNFが確認された症例もみられた(6)。

　ただ、Holland氏らの行った後ろ向き試験(4)ではカットオフを5点にすると感度100％、特異度61％となり、逆にカットオフを8点とすると感度50％、特異度94％といった結果が得られた。この研究の全体の症例数が28例と少ないことや、軟部組織感染症におけるNFの実際の割合が非常に小さい(7)ことから、結果を鵜呑みにすることはできないが、ある程度の指標にはなりうる。

 

LRINEC scoreは従来提唱された6点をカットオフにした場合は感度・特異度ともに十分ではなく、診断には有用ではないが、カットオフ値を変えることで鑑別診断に有用となる可能性がある。

 

参考文献

• Hasham S et. al Necrotizing fasciitis; BMJ. 2005 Apr 9; 330(7495): 830–833.
• Wong CH et. al The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med. 2004 Jul; 32(7):1535-41.
• Barie PS et. al The laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) score: useful tool or paralysis by analysis? Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1618-9.
• Holland MJ et. al Application of the Laboratory Risk Indicator in Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score to patients in a tropical tertiary referral centre. Anaesth Intensive Care. 2009 Jul; 37(4):588-92.
• Chun-I Liao et. al Validation of the laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) score for early diagnosis of necrotizing fasciitis; Tzu Chi Medical Journal. 2012 June; Vol.24(2):73-76
• Wilson MP et. al A case of necrotizing fasciitis with a LRINEC score of zero: clinical suspicion should trump scoring systems; J Emerg Med. 2013 May; 44(5):928-31.
• Ellis Simonsen SM et. al Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect. 2006 Apr; 134(2): 293–299.

CIED感染症の治療において、速やかに装置を取り除いて抗生剤を投与すべきか

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CIED感染症の治療において、速やかに装置を取り除いて抗生剤を投与すべきか

 

　高齢化と医療技術の進歩に伴い、心臓植込み型不整脈治療デバイスCIEDをインプラントした患者が増えている。こうした患者がCIED感染症を発症した場合、治療法によって予後に大きな差が生じ得ることが想定される^１。以下の研究はMayoクリニック(米ミネソタ)において、1991-2008の間にCIED感染症を発症した患者415人に対して行ったCIED除去/非除去治療について、その経過を比較したものである。

　CIED感染症を罹患した患者における発症後30日の死亡率は、装置を除去することなく抗菌薬治療のみを行った場合(31.3%)、装置を除去した場合(4.5%)に比べて約7倍となった(hazard ratio[HR] 6.97, 95%confidence interval[CI] 1.36-35.60)^２。その一方で、装置除去に随伴する合併症による30日死亡率(18.6％；全除去例中6/376-1.60％)の増加は4倍強であった(HR 4.33, 95%CI 1.47-12.70)^２。合併症による死亡の原因は心臓・血管引き抜き損傷、リード破片の遺失、新しい部位への感染などであった。

また、発症後ただちに装置を除去した場合の1年死亡率(13.2%)は、抗菌薬治療のみの保存的治療を行った場合や抗菌薬治療の頓挫した後に装置を除去した場合の1年死亡率(38.1%)に比較して、約3分の１であった(HR 0.35, 95%CI 0.16-0.75)^２。

　以上の結果から、感染後速やかに装置を取り除いて抗生剤を投与する治療法は、患者の予後を向上させる効果が高いと考えられる。

1. Talha Riaz, Juhsien J. C. Nienaber, Larry M. Baddour, et al.

Cardiovascular implantable electronic device infections in left ventricular assist device recipients

Pacing and Clinical Electrophysiology, Vol.37 issue2(2014), pp225-230

2. Katherine Y. Le, Muhammad R. Sohail, Paul A. Friedman, et al.

Impact of timing of device removal on mortality in patients with cardiovascular implantable electronic device infections

Heart Rhythm, Vol.8 issue11(2011), pp1678-1685

腸管気腫症(PCI)に高圧酸素療法(HBO)は有効か？

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腸管気腫症(PCI)に高圧酸素療法(HBO)は有効か？

 

腸管気腫症(pneumatosis cystoides intestinalis:以下,PCI)は腸管壁内に多数の含気性小囊胞が集簇して発生する病態である1)。機序としては、a)腸粘膜障害部からの壁内へ気体が侵入することによる発症、b) 肺疾患による肺胞障害、気管障害で気体が縦隔や後腹膜に侵入し、腸間膜を経由して腸管壁に到達することによる発症c)気体を産生する菌の感染による腸管壁内での気体の発生による発症、の三型がある2)。酸素吸入では組織酸素分圧の上昇に伴って閉鎖腔の気体の一部は酸素に置換され、腸管壁より吸収されることにより、気腫が縮小すると考えられる。この理論からすれば、通常の酸素吸入に比べて、分圧差がより大きくなる高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy:以下,HBO）がより有効な治療なのではないかと考えた。

Togawaらの研究2) で、治療期間の記載のあった酸素吸入の20 例とHBOの7例の平均治療期間はそれぞれ14.6 日(1-35日)と4.7日(1-8日)であったことが示されており、この結果はHBOが通常の酸素吸入より治療効果が高いことを示唆しているといえる。

しかし、PCIの機序によっては、HBOを慎重に考慮する必要がある。a)の場合、腸管虚血の有無が重要となる。腸管虚血が存在する場合、腸壁の壊死によって粘膜が崩壊し、気体が腸管壁に貯留している可能性があるため、腸の切除が必要となる1,2)。 腸管虚血を疑う身体所見として、腹膜刺激症状が挙げられる。腹膜刺激症状は腸管虚血を伴うPCIで、9/10 例で陽性であったとの報告がある1)。また、b)の場合、高圧下で吸収された気体が減圧時に体積が増大することで、病態をより悪化させる可能性があり、注意が必要である2)。またc)のように細菌感染が疑われる場合には必ず抗菌薬投与も同時に行うべきである2)。

結論としては、PCIは病因によって適切な治療が求められ、HBOの使用もPCIの治療の考慮に入りうるが、腸管虚血を伴う場合、また肺、気管支に合併症のある場合には、慎重に検討する必要があると考えた。

参考文献

1)A Diagnostic and Treatment Flow Chart for Hepatic Portal Venous Gas or Pneumatosis Cystoides Intestinalis

Satoshi Sugimoto, Chong Hyonsu, Mamoru Shimada, Kyo-Won Lee, Shoichi Takayama, Hiroki Takehara, Hiroshi Oka1,Department of General surgery, Moriguchi Keijinkai Hospital Department of Surgery, Tsuchiya General Hospital日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 34(6)2014

2)Togawa S, Yamami N, Nakayama H, et al: Evaluation of HBO2 therapy in pneumatosis cystoides intestinalis. Undersea Hyperb Med. 2004; 31: 387-93.

『ニューモシスチス肺炎に対してST合剤とアトバコンはどちらがより有効か？』

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『ニューモシスチス肺炎に対してST合剤とアトバコンはどちらがより有効か？』

　ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia : PCP）は、真菌の一種であるPneumocystis jiroveciiを病原微生物とし、主に細胞性免疫不全患者に発症する日和見感染症である。PCPの治療としては、日本や米国のガイドラインではST合剤が第一選択とされ、アトバコンが第二選択とされている^1),2)。しかしながらST合剤は副作用が高率に出現し、約30〜50 ％の例において治療終了まで継続できなかったとの報告もあり、決して使いやすい薬剤とは言えない^3),4)。これに対してアトバコンは、ST合剤と比較して副作用の発現率は低い⁵⁾。そこで今回、ニューモシスチス肺炎の予防及び治療効果の観点からは、ST合剤とアトバコンのどちらがより有効かについて検討した。

　まず予防について、自己造血幹細胞移植後の患者を対象としてST合剤とアトバコンの予防効果及び安全性を比較したランダム化比較試験によると、ST合剤群（19例）及びアトバコン群（20例）の全例でPCPは発症せず、両者に有効性の差は認められなかった⁶⁾。また、腎移植後の患者を対象としてST合剤とアトバコンの予防効果及び安全性を比較したレトロスペクティブ研究においても、ST合剤群（160例）及びアトバコン群（25例）の全例でPCPは発症せず、やはり両者に有効性の差は認められなかった⁷⁾。

　次に治療について、PCP を発症したHIV感染者を対象としてST合剤とアトバコンの効果を比較した二重盲検ランダム化比較試験によると、死亡例はST合剤では162例中1例（0.6％）、アトバコンでは160例中11例（7％）と、ST合剤群の方が有意に死亡率が低かった（P=0.003）。また、不奏効例はST合剤では162例中10例（7％）、アトバコンでは160例中28例（20％）と、ST合剤群の方が不奏効率も有意に低かった（P=0.002）⁸⁾。

　以上より、PCP発症の予防効果は、ST合剤とアトバコンに有効性の差は認められなかった。一方、PCPの治療については、ST合剤の方がアトバコンよりも有効であると言える。ガイドライン上もST合剤が第一選択とされ、ST合剤が副作用により使えない場合にアトバコンを選択することとされている。しかしながら治療効果に関してはST合剤の方が有効性に優るため、ST合剤の副作用が軽微であってコントロール可能な場合には、副作用に対して対症療法を試みながらST合剤を継続することも考慮すべきかもしれない。

（参考文献）

1)「深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014」深在性真菌症のガイドライン作成委員会

2) “Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents” CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America

3) Clinical and radiological features of acute-onset diffuse interstitial lung diseases in patients with rheumatoid arthritis receiving treatment with biological agents: Importance of Pneumocystis pneumonia in Japan revealed by a multicenter study. Intern Med. 2011;50(4):305-13

4) Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. A double-blind, randomized, trial of oral trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone-trimethoprim, and clindamycin-primaquine. ACTG 108 Study Group. Ann Intern Med. 1996 May 1;124(9):792-802

5) Atovaquone: a review. Ann Pharmacother. 1993 Dec;27(12):1488-94

6) A prospective randomized trial comparing the toxicity and safety of atovaquone with trimethoprim/sulfamethoxazole as Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis following autologous peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 1999 Oct;24(8):897-902

7) Atovaquone versus trimethoprim-sulfamethoxazole as Pneumocystis jirovecii pneumonia prophylaxis following renal transplantation. Clin Transplant. 2012 May-Jun;26(3):E184-90

8) Comparison of atovaquone (566C80) with trimethoprim-sulfamethoxazole to treat Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. N Engl J Med. 1993 May 27;328(21):1521-1527

結核性髄膜炎に対してステロイドは有効かどうか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

結核性髄膜炎に対してステロイドは有効かどうか

　

　結核性髄膜炎は２年以内の死亡率が適切な抗結核薬を用いても20〜32％^1.2.3)、また失明、難聴、水頭症⁴⁾ などの後遺症が残る患者は5〜40％^1.2.3) と多く、予後の悪い疾患である。臨床では抗結核薬と併用してステロイドが使われることがある。果たしてステロイドは死亡率の改善、後遺症発生予防に効果があるのか検討する。　

1. Thwaitesら⁵⁾ は、14歳以上の545人を対象としてDexamethasoneとプラセボを用い二重盲検ランダム化比較試験を行った。すべての患者において３ヶ月間のINH, RFP, PZA, SMを投与し、その後６ヶ月間はINH, RFP, PZAを投与した。Dexamethasoneは、GCS 15点の患者は１週目0.3mg /kg・day静注,２週目0.2mg /kg・day静注,３〜６週目0.1mg/ kg・day経口で投与した。GCS 14点以下の患者は１週目0.4mg/ kg・day静注,２週目0.3mg/ kg・day静注,3週目0.2mg/ kg・day静注,4週目0.1mg/ kg・day静注し、５週目以降は4mg/ dayから開始し、１週ごとに1mg減らし４週間経口で投与した。治療開始の９ヶ月後を比較すると、死亡率においてDexamethasone投与群（274人）は31.8％であったのに対し、プラセボ群（271人）は41.3％であった(RR 0.69, 95%CI 0.52-0.92, p=0.01)。しかし死亡または深刻な後遺症を残した患者を合わせると44.2% vs 49.4%であり、有意差はなかった(OR 0.81, 95%CI 0.58-1.13, p=0.22)。さらに死亡率において、GCS 15点の患者では16.7% vs 30.2%(RR 0.47, 95%CI 0.25-0.90, p=0.02)と有意差を認めたが、GCS 11~14点の患者では31.1% vs 40.0%(RR 0.71, 95%CI 0.46-1.10, p=0.11)、GCS 3~10点の患者では54.8% vs 60.0%(RR 0.81, 95%CI 0.51-1.29, p=0.38)であった。しかしステロイドの投与によって有害事象の発生増加は見られなかった。よって適切な抗菌薬とともにステロイドを投与すると死亡率は下がったが、GCS　15点未満の患者では有意な差はないと考えられる。

Prasad K⁶⁾ らによる９つのランダム化比較試験（1337人）のsystematic reviewでは、ステロイド投与群の致死率は31％であったのに対し、プラセボ群は41％であった。ステロイドの投与によって死亡の相対リスクは25％減少した(RR 0.75, 95% CI 0.65 to 0.87)。しかし２年以内の神経学的後遺症はそれぞれ7％ vs 8%(RR 0.92, 95%CI 0.71-1.20)と有意な減少はみられなかった。

　以上の研究結果から、結核性髄膜炎に対してステロイドを投与すると、死亡率は下がると考えられる。しかしGCS scoreが15未満の患者では有意差はなく、また後遺症の発生予防に有意な効果はないと考えられる。よって結核性髄膜炎に対してステロイドは致死率を下げるために投与すべきである。またGCS15点未満の患者においても、有意差はないが致死率は下げ、有害事象の発生確率も上昇しないことから投与しても良いと考えた。

• Ramchandrn P, Duraipandian M, Nagarajan M, Prabhakar R, Ramakrishnan CV, Tripathy SP. Three chemotherapy studies of tuberculous meningitis in children. Tubercle 1986 ;67(1):17-29
• Alarcon F, Escalante L, Perez Y, Banda H, Chacon G, Duenas G. Tuberculous meningitis. Short course of chemotherapy. Archives of neurology 1990 ;47(12):1313-7.
• Jacobs RF, Sunakorn P, Chotpitayasunonah T, Pope S, Kelleher K. Intensive short course of chemotherapy for tuberculous meningitis. Pediatric Infectious Disease Journal 1992 ;11(3):194-8
• レジデントのための感染症マニュアル　第３版　青木眞著
• Guy E. Thwaites, M.R.C.P., Nguyen Duc Bang, M.D.,et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004, 351:1741-1751.
• Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4.

緑膿菌菌血症の治療で多剤併用は単剤投与より治療効果がみられるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

緑膿菌菌血症の治療で多剤併用は単剤投与より治療効果がみられるのか

 

　緑膿菌は、院内発症の菌血症などで問題になることが多い^（1）。JAID/JSC感染治療ガイドラインによると、緑膿菌菌血症には抗緑膿菌作用のあるペニシリンや第3世代以上のセフェム系薬、カルバペネム系薬、ニューキノロン系薬を投与することが推奨されている^（2）。また、緑膿菌に対する前述の抗菌薬への感受性率が低下していた場合には、有効な抗菌薬を適切に選択しなければならない。そのため緑膿菌のハイリスク患者や重症感染症では、Empiric therapyの時点から多剤併用が適応となることがある^（3）。はたして多剤併用では治療効果は高まるのか、疑問に思ったので調べてみた。

　緑膿菌に対する抗菌薬の多剤併用についてのin vitro研究で、シプロフロキサシンやトロバフロキサシンのフルオロキノロン系薬の単剤投与とそれらに第4世代セフェム系薬であるセフェピムを加えた2剤併用では、得られる殺菌効果にあまり差はみられなかった^（4）。

　Yangmin Huらは10の研究（うち8つが後ろ向き研究、2つが前向き研究）から緑膿菌菌血症の患者1239人をメタ解析した。結果、多剤併用（βラクタム系＋アミノグリコシド系またはキノロン系）と単剤投与（主にβラクタム）で患者の死亡率に大きな差はみられなかった（OR 0.89, 95% CI 0.57–1.40; P = 0.614）⁽⁵⁾。

Carmen Peñaらは緑膿菌菌血症の患者593人を対象に前向きコホート研究した。結果、Definitive therapyで多剤併用の患者群と単剤投与の患者群でも30日死亡率に差は見られなかった(補正ハザード比[以下AHR] 1.34, 95% CI 0.73–2.47; P =0 .35)。 なお、この研究ではEmpiric therapyについても検討されているが、その場合においても感受性があった抗菌薬による多剤併用群と単剤併用群ともに30日死亡率に差はなかった一方で、適切でない抗菌薬によるEmpiric therapyでは30日死亡率のリスクが高い傾向にあった(AHR 1.70; 95% CI 0.99–2.92; P =0 .052) ⁽⁶⁾。

これらのことから考察すると、緑膿菌菌血症患者に対するEmpiric therapyでは院内のアンチバイオグラムの感受性率を参考にした上で抗菌薬を選択し、さらに重症患者においては多剤併用が必要となる場合がある。しかし、感受性がある抗菌薬による多剤併用治療と単剤治療では死亡率に差が見られなかったことから、感受性が判明すれば単剤治療を行うべきである。

参考文献

1) 青木眞 レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版

2) JAID/JSC感染治療ガイドライン

3) UpToDate “Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections.”

4) McNabb J, et al. Comparison of the Bactericidal Activity of Trovafloxacin and Ciprofloxacin, Alone and in Combination with Cefepime, against Pseudomonas aeruginosa. Chemotherapy, 2000 Nov-Dec;46(6):383-9.

5) Hu Y, et al. Combination antibiotic therapy versus monotherapy for Pseudomonas aeruginosa bacteraemia: a meta-analysis of retrospective and prospective studies. Int J Antimicrob Agents. 2013 Dec;42(6):492-6.

6) Carmen Peña, et al. Effect of Adequate Single-Drug vs Combination Antimicrobial Therapy on Mortality in Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infections: A Post Hoc Analysis of a Prospective Cohort. Clin Infect Dis. 2013 Jul;57(2):208-16

呼吸器感染症患者の喀痰からでCorynebacterium.striatumが検出された場合、それを起因菌と判断してよいか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

呼吸器感染症患者の喀痰からでCorynebacterium.striatumが検出された場合、それを起因菌と判断してよいか？

 

Coryneform bacteriaは好気性または通性嫌気性のグラム陽性桿菌であり、現在約８０数菌種に分類されている¹⁾。Coryneform bacteriaの中でCorynebacterium.striatumは、健常人及び入院患者の皮膚及び粘膜常在菌であり、微生物検査で広く同定される。一方、C. striatumは術後肺炎患者から検出されることもある²⁾。

Tu-Xuan Nhanらは下部呼吸器感染症の疑いがあり喀痰培養からC. striatumを含めたCoryneform bacteriaが検出された27人の患者について調査を行った。この中で院内肺炎または人工呼吸器関連肺炎の診断基準を満たした15人と、菌は検出されたが診断基準を満たさなかった12人の患者を比較したところ、2つの患者群で統計学的または臨床的特徴の違いは見られなかったが、院内感染であると診断された患者の割合は前者（93%）が後者（50%）を大きく上回った（p=0.02）³⁾。

Feliu Renomらは18カ月（2004年1月～2005年6月）の間に慢性閉塞性肺疾患（COPD）の既往がある21人の患者が呼吸器感染症により症状が増悪し、その患者らの喀痰からC. Striatumが検出された案件について調査を行った。観察期間中のC. Striatumによる呼吸器感染症発生の流行曲線が緩やかに成長していることから、ヒトからヒトへの伝搬による院内感染の可能性が示唆された。また、調査中に死亡した6人のうち、3人はC. Striatumのみが同定されており、他に死亡の原因となるものは無かった⁴⁾。

1. Striatumは皮膚などの常在菌であるためコンタミネーションを起こしやすく⁵⁾、起因菌かどうかを明確に判断することは難しい。しかし、呼吸器感染症の患者の喀痰からC. Striatumが培養された場合、院内肺炎を疑う患者やCOPDが基礎疾患にある患者で肺炎を疑う場合は、コンタミネーションではなく肺炎の起因菌と判断するべきこともあると考える。

参考文献

1) 医学細菌学上重要なCorynebacterium属菌の検査法(日本臨床微生物学雑誌　Vol. 22　No. 3　2012.　1)

2) Mandell Douglas and Bennett’s PRINCIPLE AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASE

3)Microbiological investigation and clinical significance of Corynebacterium spp. in respiratory specimens.（Nhan TX¹, Parienti JJ, Badiou G, Leclercq R, Cattoir V.）

4) Nosocomial Outbreak of Corynebacterium striatum Infection in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease^▿ Feliu Renom1,*, Margarita Garau2, Mateu Rubí1, Ferran Ramis1, Antònia Galmés3 and Joan B. Soriano4

5) Clinical microbiology of coryneform bacteria. Funke G¹, von Graevenitz A, Clarridge JE 3rd, Bernard KA.