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レボフロキサシンの使用と耐性緑膿菌の出現頻度について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

レボフロキサシンの使用と耐性緑膿菌の出現頻度について

 

レボフロキサシンのスペクトラムは非常に広域で、バイオアベイラビリティも良好であるため使い勝手が良い。しかし、緑膿菌に対する数少ない経口薬の一つであるため、耐性を獲得するとその後の抗菌薬治療の選択肢が狭まる。^{（1）（3）}そこで、レボフロキサシンの使用とレボフロキサシン耐性緑膿菌との関連について調べた。

PolkらによってHospital antibiotic use in the Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance（SCOPE）と、MediMedia Information Technology（MMIT）のデータが検索され、1999年の24病院、2000年、2001年の35病院におけるレボフロキサシンの使用が集計された。また、IMS Healthとそれに連動するXponent databaseから1999年と2000年における各々の病院の半径10マイル以内の地域でのレボフロキサシンの処方数が調べられた。これらにより、レボフロキサシン使用の推移とレボフロキサシン耐性緑膿菌の相関性が評価された。^（2）

病院でのレボフロキサシンの使用は1999年から2001年にかけて、1000patient-daysあたり88から132へと増加しており、地域でのレボフロキサシンの処方は1999年から2000年にかけて1000patient-daysあたり2.3から2.8へとわずかに増加した。また、病院で検出される緑膿菌のうちキノロン耐性緑膿菌の割合は、1999年に29％、2000年に36％、2001年に38％と増加傾向であった。^（2）

病院でのレボフロキサシンの使用と耐性緑膿菌の関連性について単変量解析を行った。1999年の17病院における解析では、関連はありそうだが統計学的に有意な相関はみられなかった（R²=0.21　P=0.066）。しかし、2000年の28病院、2001年の27病院における解析では有意な相関がみられた（それぞれR²=0.38　P=0.0006、R²=0.39　P=0.0008）。地域でのレボフロキサシンの使用と耐性緑膿菌の関連性についても同様に単変量解析を行うと、1999年、2000年ともに有意に相関があった（それぞれR²=0.56　P=0.001、 R²=0.25　P=0.008）。^（2）

これらの解析の結果から、病院・地域どちらにおいてもレボフロキサシンの使用とレボフロキサシン耐性緑膿菌に相関性があるということがいえる。

＜参考文献＞

1. レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版　青木眞
2. Polk RE, Johnson CK, McClish D, Wenzel RP, Edmond MB. Predicting Hospital Rates of Fluoroquinolone-Resistant Pseudomonas aeruginosa from Fluoroquinolone Use in US Hospitals and Their Surrounding Communities. Clin Infect Dis. 2004 Aug 15;39(4):497-503.
3. Peterson LR1, Postelnick M, Pozdol TL, Reisberg B, Noskin GA. Management of fluoroquinolone resistance in Pseudomonas aeruginosa—Outcome of monitored use in a referral hospital. Int J Antimicrob Agents. 1998 Aug;10(3):207-14.

非好中球減少患者の侵襲性カンジダ症の診断、治療におけるカンジダスコアの有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp ま

非好中球減少患者の侵襲性カンジダ症の診断、治療におけるカンジダスコアの有用性

 

　

非好中球減少の侵襲性カンジダ症の診断においてカンジダスコアを提唱する報告がある^（1）。しかし、日本医真菌学会の侵襲性カンジダ症の診断・治療ガイドラインでは、非好中球減少の侵襲性カンジダ症の確定診断に血液培養が推奨されているのみである。侵襲性カンジダ症を診断するための血液培養の感度は低く、抗真菌薬の投与が遅れると予後が悪化する^（1）。また侵襲性カンジダ症が初期治療で適切にカバーされていない頻度は95%という報告もある^（2）。なぜカンジダスコアが推奨されないのか疑問に感じたので調べてみた。

　カンジダスコアとは、複数定着菌、手術後、中心静脈栄養、にそれぞれ1点、重症敗血症に2点を付与して、得られた合計得点に対してカットオフ値を設け、一定のカットオフ値以上であれば抗真菌薬による治療のメリットがあるとしたものである。Leonらによる1998年から1999年の間に行われた、1699人のICU患者（好中球減少患者は除外）を対象とした多施設前向きコホート研究で提唱された。この研究では、カンジダが定着も感染もしていない719人の患者、カンジダが定着している883人の患者、カンジダが感染している97人の患者（中心静脈栄養、重症敗血症、手術後、腎臓透析中、ICU長期滞在など）の3つの群に分けた。ICUから出る、または死亡するまで経過をたどったところ、カンジダが定着、感染していない患者の死亡率は33.2%、1カ所にカンジダが定着している患者の死亡率は26.5%、2カ所以上にカンジダが定着している患者の死亡率は50.9%、カンジダが感染している患者の死亡率は57.7％となった。カンジダ感染の患者の中でも中心静脈栄養、手術後の患者の死亡率が高値、重症敗血症の患者の死亡率は著明に高値を示した。この研究の結果から、「複数定着」「手術後」「重症敗血症」「中心静脈栄養」がハイリスク因子であるとし、カンジダスコアの要素となった。カンジダスコアのカットオフ値を2.5とした場合、感度81%、特異度74％となる^（3）。この結果から感度、特異度はそれほど高くないので、侵襲性カンジダ症の除外診断、確定診断に用いるほどの精度はない。

　その後、2006年から2007年にかけてLeonらが行った前向きコホート研究で、ICUに7日間以上いて、カンジダスコアが3未満、抗真菌薬の投与を受けていない場合、侵襲性カンジダ症の発生率は5％未満であるという結果が出た^（4）。このことからカンジダスコアはICUでの侵襲性カンジダ症の除外に有用と考えられる。

　以上より、カンジダスコアは侵襲性カンジダ症の診断の補助にはなるが、カンジダスコア単独での侵襲性カンジダ症の診断にはリスクがある。

 

（1）青木眞　レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版:p1118-1141（2）臨床に直結する感染症診療のエビデンス　青木眞監修p160（3）Leon,et al. A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):730-737.（4）Leon,et al. Usefulness of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1624-33.

ペースメーカ関連感染症患者から摘出したペースメーカを再利用することは安全で有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ペースメーカ関連感染症患者から摘出したペースメーカを再利用することは安全で有用か

 

　近年、心臓ペースメーカや電気的除細動器の心臓埋込み電子装置（cardiovascular implantable electronic device〈CIED〉）の使用頻度は増加している。CIED関連感染（device related infection〈DRI〉）を起こした場合、CIEDはDRIの治療のために摘出される。^（1）厚生労働省の統計によると輸入品が殆どを占め^（2）、償還価格はペースメーカで50万円以上・埋め込み型除細動器で約300万円と高価である。^（3）また、日本ではCIEDの再利用は添付文書では禁止されている。もしCIEDを再利用できるならば、災害など新しいCIEDが入手困難な事態に対応でき、また経済的な問題を抱えている国（日本経済新聞によると医療機器は2012年で約7000億円の貿易赤字^（4））や患者の需要に応えやすくなる（寄贈、再利用など）と考え、DRIによって摘出されたCIEDを再利用することは安全かどうかを考察した。

　60件のstudy（21の前向き調査、9の症例対象研究、30の後ろ向き調査）のmeta-analysisによるとDRIの平均罹患率は1-1.3％である。^（5）DRIによりCIEDを交換した患者168人に対する後ろ向き研究によると、DRIによりCIEDを交換した後、再びDRIを発症しCIEDの交換をした者は9人（5.4％）であった。^（6）よって、DRIによりCIEDを交換した場合、再度DRIによりCIEDを交換する確率が高い、つまり交換回数が増えると考えられる。

また、18のstudy（2270人）のmeta-analysisによると、再利用されたCIEDを利用した場合の感染率は1.97％（1.15-3.00％）で、新しいCIEDと交換した場合を比較するとオッズ比が1.31（0.50-3.40、P=0.580）であった。^（7）よってCIEDを再利用することがDRIのリスクを高めるとはいえない。しかしこの研究では、再利用されたCIEDがDRIによって摘出されたものであるかどうかは言及されていないため、DRIにより摘出されたCIEDを再利用することが感染のリスクを高めるのかを考える必要がある。

DRIによりCIEDを摘出した患者の中で、洗浄・滅菌して自己に再植え込みを行った者99人と、新しいCIEDを再植え込みした者113人とを比較した非劣性試験が中国で行われた。前者では再感染を起こしたものは3人（3%）、後者では2人（1.7％）であり、相対危険度は1.29（95%信頼区間　0.62-2.29,P=0.561）であった。^（8）つまりDRIによって摘出されたCIEDを洗浄し滅菌すれば、そのCIEDを再利用しても感染のリスクが高まるとはいえないことがわかった。

　以上をまとめる。一度DRIによりCIEDを交換した場合、再びDRIによりCIEDを交換する確率が高くなるため、DRIに罹患した患者はCIEDを交換する回数が増えてより費用がかかる。しかし、DRIにより摘出されたCIEDは洗浄･滅菌を行い再利用すれば、新しいCIEDを使用する場合に比べてDRIに再罹患するリスクは高まらないため、安全かつ低コストでCIEDを再植え込みできる。よってDRIにより摘出されたCIEDを十分洗浄し滅菌すれば、低コストで安全にCIEDを再利用することが出来ると考えられる。

参考文献

（1）青木眞,レジデントのための感染症診療マニュアル,第3版:p661-663

（2）政府統計の総合窓口."平成25年（統計表）薬事工業生産動態統計調査"http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/GL08020103.do?_toGL08020103_&listID=000001128704&requestSender=search

（3）一般社団法人日本不整脈デバイス工業会　http://www.jadia.or.jp/index.html

（4）日本経済新聞.” 医療機器・薬は大幅な貿易赤字　「病院輸出」で歯止め狙う” 2014/8/24 2:00 http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG13H0R_Z10C14A8CR8000/

（5）Polyzos KA et al.Risk factors for cardiac implantable electronic device infection: a systematic review and meta-analysis.Europace. 2015 May;17（5）:767-77.

（6）Saeed O et al..Rate of cardiovascular implantable electronic device（CIED）re-extraction after recurrent infection.Pacing Clin Electrophysiol. 2014 Aug;37（8）:963-8.

（7）Baman TS et al.Safety of pacemaker reuse: a meta-analysis with implications for underserved nations.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Jun;4（3）:318-23.

（8）Ze F et al.Reuse of infected cardiac rhythm management devices in the same patients: a single-center experience.Pacing Clin Electrophysiol. 2014 Aug;37（8）:940-6.

ペースメーカー植え込みにおける術前の予防的抗菌薬投与の有用性について

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感染症内科　ＢＳＬレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

ペースメーカー植え込みにおける術前の予防的抗菌薬投与の有用性について

 

ペースメーカーや植え込み式除細動器といったデバイスを使用する患者は増加しており、臨床の現場でデバイスの感染症に遭遇する機会は増えている。⁽¹⁾⁽²⁾デバイス感染症は局所感染、血流感染いずれも起こしうるもので、時として致命的になる場合もある。⁽³⁾そのため今回はその予防、中でも術前の予防的抗菌薬投与の効果について検討した。

Da Costaらによる、1981年から1994年の間に発表された７つのランダム化比較試験に関するメタアナリシスでは、2023例の永久ペースメーカー植え込み患者において予防的抗菌薬全身投与群とコントロール群とを比較した。その結果、術後感染が抗菌薬投与群では5例、コントロール群では37例であった。⁽⁴⁾

1998年から2001年にBertagliaらが行った単施設前向きコホート研究では、852例の永久ペースメーカー植え込みまたはジェネレーター交換患者に対して術前のみにセファゾリン2g静注を行ったところ、感染症合併が認められたのが術後2ヶ月以内でポケット周囲の炎症所見などの軽症例が9例(1％)、その後の長期間(平均25.6か月)のフォローアップにおいて敗血症やポケット膿瘍形成などの重症例が6例(0.7％)であった。⁽³⁾

また2003年から2005年にかけてde Oliveiraらによって行われた単施設大規模ランダム化二重盲検試験では、649例の初回デバイス（ペースメーカー、植え込み式除細動器）植え込みまたはジェネレーター交換の患者を術前のみにセファゾリン1g静注管理を行うグループとプラセボグループに分け術後6ヶ月までフォローアップしたところ、13例で感染症合併が認められ、全例術後33日以内の発症であった。セファゾリンを予防目的で投与したグループにおいて有意に感染症の合併率が低下しており(P＝0.016)、使用するデバイス間で合併率に有意差は認められなかった。この試験は1000例を計画としていたが、649例の段階で有意差が認められたためその時点で中止となっている。⁽⁵⁾

Bertagliaら、de Oliveiraらによる2文献については術前のみのセファゾリン単剤投与であることから、セファゾリンは早期合併症の予防について有用であると言える。一方、メタアナリシスで検討されている試験はエンドポイントや抗菌薬治療が統一されておらず、術後にも投与を行っている試験がいくつかある。そのため予防的抗菌薬投与は有用であると言えるものの、最適な抗菌薬やその投与期間については評価し難い結果であった。

従ってこれらの文献から術前の予防的抗菌薬投与について述べられるのはセファゾリンの有用性のみで、他の抗菌薬については不明である。また、いずれの文献においても感染症を合併している症例数が少ない。今後はより多くの薬剤について大規模な研究が行われ、さらなる有用性が確立されることを期待する。

 

参考文献

(1)   レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木眞

(2)   Baddour LM,Cha YM,et al.Infections Cardiovascular Implantable Electronic Devices.N Eng J Med.2012

Aug 30;367(9):842-849

(3) Emanuel Bertaglia, Zerbo F et al.Antibiotic Prophylaxis with a Single Dose of Cefazolin During Pacemaker Implantation:Incidence of Long-Term Infective Complications. Pacing Clin Electrophysiol. 2006 Jan;29(1):29-33.Da Costa A, Kirkorian G,et al.

(4) Da Costa A, Kirkorian G,et al. Antibiotics Prophylaxis for Permanent Pacemaker Implantation:

A Meta-Analysis.Circulation.1998;97:1796-1801.

(5)de Oliveira JC,Martinelli M,et al. Efficacy of Antibiotics Prophylaxis Before the Implantation of Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators:Results of a Large,Prospective,Randomized,Double-blinded,                            Placebo-Controlled Trial.Circ Arrythmia Electrophysiol.2009;2:29-34

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)の診断におけるカテーテル先端培養の意義

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カテーテル関連血流感染症(CRBSI)の診断におけるカテーテル先端培養の意義

 

 

CRBSIは院内感染症の14%を占めており、その大半は中心静脈カテーテル関連のものであると言われている。おもに刺入部の皮膚細菌叢がカテーテル外側を先端部まで移動することにより、通常挿入後1週間以内に起こるものとされている。CRBSIは、血管内カテーテルを挿入されている患者で、カテーテル挿入部の外見や、他に原因のない発熱または菌血症の存在を根拠に疑われる⁽¹⁾。

カテーテル先端の培養方法には、定性と定量の2種類の方法がある。定性培養は菌が生えた時点で陽性と判断するものであり、一方で定量的な培養は培養で生じたコロニー形成単位(cfu)の値がある値を超えるときを陽性と判断するものである。定量的な培養は半定量培養と定量培養に分類され、それぞれカテーテルの先端部を血液寒天培地上で4回以上転がす方法(Roll plate法)、カテーテル内腔を洗い流すもしくは超音波処理する方法(sonication法)⁽²⁾であり、違いは培養検体としてカテーテルの内腔を含むか含まないかである。

　CRBSIの診断は、末梢血血液培養（できれば別々の部位から採血した2セットの培養）と血管内カテーテル先端の半定量または定量培養で、同じ微生物種が検出されることによって確定される⁽¹⁾。IDSAによるCRBSIに関するガイドラインによると、カテーテル先端部5cmでの半定量培養にて、15コロニー形成単位(cfu)以上が確認されることもしくは、定量培養にて100cfu以上が確認されることにより、カテーテルへの菌の定着が証明できるとされている⁽²⁾。

Makiら⁽³⁾による半定量培養と定性培養を比較した論文では、半定量培養が陽性となった25本のカテーテルのうち、4本のカテーテル(16%)で菌血症を引き起こしていた。またカテーテル関連でない菌血症を引き起こした37本のカテーテルの半定量培養ではすべて陰性となり、CRBSIの診断として特異度が100%と示されている。また、この論文で検討された250本のカテーテルのうち、49本が定性培養のみで陽性となったが、その中で菌血症を起こしたものは存在しなかった。

また、Dennis Jら⁽⁴⁾による定量培養と定性培養を比較した論文では、定性培養で陽性となった46本のうち定量培養でも陽性となったのは24本(52%)のみであった。菌血症が判明した13例ではすべて定量培養が陽性となっており、定性培養のみが陽性であったものでは菌血症は見られなかった。

さらに、NasiaらによるMeta analysis⁽⁵⁾では、CRBSIの診断においてカテーテル先端の定性培養は感度90％と最も高いとされているが、特異度は72％と最も低く、診断において有用とは言えない。半定量培養では感度85%、特異度82%、定量培養では感度83%、特異度87%と、それぞれある程度信頼性の高い検査方法と考えられた。　

以上のことより、カテーテル先端の培養は、定量培養法、半定量培養法を行うことでCRBSIの診断的意義を持つが、定性培養はあまり意義を持たないと考えられる。CRBSIの診断において最も重要なのは血液培養であるが、カテーテル先端培養を提出する際は、定量培養を行っているかどうかの確認を事前に行うことが大切である。

 

【参考文献】

(1)     ハリソン内科学　第4版p.975

(2)     Leonard A. Mermel, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America CID 2009;49 1-45

(3)     Maki DG, et al. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 1977; 296: 1305-9

(4)     Dennis J, et al. Quantitative Culture of Intravenous Catheters and Other Intravascular Inserts. J Infect Dis 1980; 141: 781-6

(5)     Nasia Safdar, et al. Meta-Analysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device-Related Bloodstream Infection. Ann Intern Med. 2005; 142: 451–466

アメリカの感染対策はうまくいっていないのか（だから日本はよいのか）

「アメリカの感染対策はうまくいっていない（だから日本の感染対策はこれでいいのだ）」という夜郎自大な言説をよく耳にする。本当だろうか。

昔は事実だったかもしれない。しかし、現在は必ずしも事実ではない。

　たしかに、アメリカは耐性菌大国だし、院内感染も多かった。私がニューヨーク市で研修医だった頃、アメリカではMRSAが蔓延しすぎて接触感染予防の対象にすらなっていなかった。VREも蔓延してやはり隔離の対象にはなっていなかった。

　私がアメリカにいた5年間で、耐性菌はどんどん増加し、使用する抗菌薬もどんどん広域になっていった。1998年に渡米した時は市中肺炎の第一選択薬はセフロキシム（第2世代セフェム）であり、セフトリアキソンを使うためには感染症フェローの認可が必要であった。しかし、耐性菌の増加とともにセフロキシムは使えなくなってきて、なし崩しにセフトリアキソンも多用されるようになった。

　1999年、アメリカ医学研究所（Institute of Medicine, IOM）は毎年10万人近くの患者が院内の医療過誤で亡くなっていると報告した（Donaldson MS. An Overview of To Err is Human: Re-emphasizing the Message of Patient Safety. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2673/）。

　一般市民は、病院は病気を治す場所だと思っている。しかし、現実はそうではない。多くの患者は病院で新たな合併症になり、そして亡くなっているのだ。アメリカ社会はこの事実を知って驚愕したのである。

　院内感染症は必ずしも「医療過誤」ではない。我々医療者は、院内感染を不可避な必要悪と考えがちだ。しかたないよ。医療をやっている限り、感染症は回避できないよ、と諦め顔に（コンプレーセントに）なりがちだ。

　しかし、アメリカ人は（よくも悪くも）妥協を許容しない。認めがたいことは認めがたい。院内感染は「仕方がない副産物」ではなく「許容されない」存在に転じたのである。

　2008年、アメリカの2大公的医療制度を管理するメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）が入院時に存在せず、入院後発症した院内感染に対する医療費の追加支払いをしないと発表した

　アメリカは（良くも悪くも）カネの論理が全ての論理に優先する。もっとも日本もひとのことは言えないが。これまでは「仕方のなかった」院内感染が、病院経営に大きな影響を与えると知り、病院は本気になり、必死に感染対策をとるようになった。

　アメリカ疾病予防管理センター（CDC）によると、2008年から2013年までに、中心静脈関連血流感染（CLABSI）は約半減し、術後創部感染（SSI)も約2割減少した。MRSA菌血症やCDIも減少し、カテーテル関連尿路感染（CAUTI）も減少の見込みである（Data and Statistics | HAI | CDC [Internet]. [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://www.cdc.gov/HAI/surveillance/）。

　もっとも、CLABSIは減っていないというデータもあるので（Vaz LE et al. Impact of Medicare’s Hospital-Acquired Condition Policy on Infections in Safety Net and Non–Safety Net Hospitals. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2015;36(06):649–55.；Lee GM et al. Effect of nonpayment for preventable infections in U.S. hospitals. N Engl J Med. 2012 Oct 11;367(15):1428–37）、この問題はいまだ揉めているややこしい問題だ。病院サイドとしては「院内感染にカネを払わなくても、感染は減らない」と主張したい（そして支払いを復活させたい）であろうから、そういうバイアスの扱いもやっかいだ。

　日本環境感染学会のJHAIS委員会による医療器具関連感染サーベイランス部門のデータはアメリカのNHSN（National Healthcare Safety Network ）と直接比較できるので便利である（http://www.kankyokansen.org/modules/iinkai/index.php?content_id=6）。

　プールされたサマリーだけなので経年の変化が読み取りにくいが、2009年~2010年のデータと、2009年〜2014年のデータを比較する限り（わかりにくい！）、日本のCLABSIは減少していない一方、アメリカのそれは半減に近い減少を示しているのが分かる。

　もっとも、JHAISに参加している施設は100にも満たないもので、日本の病院数の多さを考えると、これが日本の実態を反映しているかは疑わしい。JHAISに参加する病院はいわば感染対策の「エリート病院」なわけで、大多数の病院の実態はこれよりも悪いのではなかろうか。

　また、日本では長く血液培養を採取する習慣がなかったため、JHAISにはNHSNにない「臨床的敗血症（clinical sepsis）」という奇妙な項目が付け加えられている。この定義には（これも奇妙なことに）「血液培養が施行されていない、あるいは血液中に微生物が検出されない」が入っている。そもそも血液培養を「やっていない」と血液培養「陰性」を並立させること自体が不適切だと私は思うが。

　いずれにしても、このような項目を加えなければならないということは、「診断されていないCLABSIは日本ではまだまだ多い」ことを意味している。

　ちなみに、JHAISによると人工呼吸器関連肺炎(VAP)も日本のほうがアメリカより多い。尿路感染（CAUTI）はアメリカより少ないのは良いが、カテーテル留置量は日本のほうが多い。まだまだ改善の余地がある。

　というわけで、アメリカの感染対策はだめで、日本のそれはうまくいっているという主張は、幻想にすぎない。少なくともアメリカのほうが優れている点は多々ある。

日本の感染症界は（世界のトップに比べれば）周回遅れである。私は、アメリカが感染対策における優秀国とは思わないが、そのアメリカより日本が優れている、というのは大きな勘違いとしかいいようがない。

弱者は、弱者たる自覚があって、初めて強者になれる。強豪たちにボロ負けしていたなでしこジャパンがここまで強くなったのは弱者だった自分たちに自覚的だったからだ。男子がブラジルで惨敗したのは弱者たる自分を自覚せず、強者であると勘違いしたためである（自分たちのサッカーをすれば、勝てる）。なでしこジャパンよりもアメリカ代表のほうが強いチームである。そのことはなでしこも自覚的だ。だからこそ（逆説的に）なでしこには勝つチャンスがあるのだが、通じない人には通じないであろうこのアナロジーで今回の話はおしまいである。

失われてゆく、我々の内なる細菌

献本御礼

　本書はすごい本である。微生物学者、感染症屋はぜひ読むべきだと思うし、消化器内科医とかにも絶対に読んでほしい。産婦人科医も一読してほしい。いや、とにかくみんなに読んでほしい。
　本書は抗生物質の使いすぎによる人間の共生微生物、マイクロバイオームの喪失に警鐘を鳴らす本である。というと、妙にナチュラル志向というか、科学否定主義というか、医学・医療全否定とか、「抗生物質やワクチンの副作用が怖いから、感染症になった方がマシ」的な本末転倒とか、そういう類の主張ではないか、と危惧されるかもしれない。トンデモ本なんじゃないの？という懸念もあるかもしれない。
　そんなことは全くない。著者のマーティン・J・ブレイザーは超一流の医学者であり、微生物と感染症のスペシャリストなのだから。感染症のオーセンティックな教科書、「マンデル」の監修者でもある。Bennett, Dolin, そしてBlaserの３名が最新の第８版の監修者なのだ。
　ブレイザーはもともとカンピロバクターの研究をしていた。胃で見つかるらせん菌、後にヘリコバクター・ピロリと名付けられる菌が、胃炎や胃潰瘍、さらには胃がんなど多様な疾患の原因であることをオーストラリアのウォレンとマーシャルが発見し、ブレイザーもピロリ菌の研究に従事するようになる。
　ブレイザー日本人の胃がんとピロリ菌についても数多くの研究を行っている（Ando T, Peek RM, Lee Y-C, Krishna U, Kusugami K, Blaser MJ. Host cell responses to genotypically similar Helicobacter pylori isolates from United States and Japan. Clin Diagn Lab Immunol. 2002 Jan;9(1):167–75.など）。そしてピロリ菌感染でもCagAタンパク質を発見し（124p)、これが胃がんなどの疾患と強く関連していることを見出したのだ（Blaser MJ et al. Infection with Helicobacter pylori strains possessing cagA is associated with an increased risk of developing adenocarcinoma of the stomach. Cancer Res. 1995 May 15;55(10):2111–5)。
　ブレイザーはだから、ピロリ菌が人の疾患と強く関連していることを誰よりも深く理解している。抗生物質（など）によるピロリ菌除菌の臨床的な意義も、当然否定しない。
　さて、世の中はピロリがいればとりあえず殺せ、という圧力が強まっている。ピロリ菌は「ヒトの主要な病原体であり、除去した方がいいという考え方は強固なものになった」のである（123p)。健康な無症状なヒトでもピロリを除菌すれば胃がんの発症を減らせる（かも）というメタ分析もあるなかで（Ford AC et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The BMJ. 2014 May 20;348:g3174)、「ピロリがいればなんでも除菌」という除菌圧力が起きるのも不思議ではない。
 しかし、ブレイザーはこのようなシンプルな理路（ピロリは病気の原因、だから殺せ）に満足しなかった。彼は、普通の人なら、しないであろう問いを自らに問う。

「長く見過ごされてきた胃炎とピロリ菌の関連を、なぜ、ウォレンが見つけることができたのか」（127p)。

　「曲がった菌」はすでに19世紀の病理学者が発見していた。しかし、昔はほとんどの人がピロリ菌に感染していたのだ。それが社会の衛生化や抗生物質の使用で「ピロリ菌をもつもの」と「もたないもの」に分類されるようになった。だから、「もっているもの」の特徴が「もっていないもの」の存在との対比によって明らかになったのである。「ウォレンらがピロリ菌と胃炎の関連を発見できたのは、ピロリ菌の陽性率が低下し、その感染が普遍的でなくなったが故」（128p)だったのだ。
　
　ブレイザーはさらに考える。もともとピロリ菌はヒトと共生してきた菌である。ピロリ菌は胃に炎症を起こす。我々は正常な胃には炎症は起きていないとかんがえる。しかし、それは本当か。「問題の核心は、何が「正常」か、ということ」（133p)ではないのか。
　ヒトの胃に住むピロリ菌が胃に炎症を起こしている姿こそがヒトの正常な姿ではないのか、というのだ。驚くべき思考の深さだ。
　医学は「異常」を扱う学問である。よって、なにをもって「正常」とするかには高い関心を持つべきだ。しかし、我々はわりと異常と正常の違いをシンプリスティックに扱いすぎてはいないだろうか。
　ピロリ菌はいろいろな病気の原因である。しかし、逆に病気から身を守っている存在でもある。例えば、胃食道逆流だ（139p)。そして、バレット食道、食道がんである。ブレイザー氏によると、「ピロリ菌が胃酸の調整を助けている」のである（141p)。
　ブレイザー氏はさらに、ピロリ菌が喘息の予防に寄与していると主張する。単に胃食道逆流による咳ではなく、アレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎などアレルギー疾患の多くが、ピロリ菌が起こす胃の中の炎症によって減っているのではないかというのだ。CagA陽性ピロリ菌がいれば、喘息発症率が低くなるのだ（146p)。もちろん、ピロリ菌は喘息の原因のすべてではない。しかし、たいていの疾患リスクは、その疾患の原因の全てではないのだ。
　ピロリ菌は病気の原因であり、病気から身を守ってくれる存在である。ピロリ菌は両義的な性格を持っているのである（154p)。
　本書ではピロリ菌以外のトピックも刺激的だ。例えば、帝王切開を行うことで膣内の常在菌と新生児が触れ合うことが妨げられてしまう問題（第８章）。帝王切開そのものがいけないというのではない。根拠の無い帝王切開のやりすぎが新生児に与える影響に警鐘を鳴らしているのだ。抗生物質が家畜を太らせる効果があることはよく知られている。アメリカ人の異常なまでの肥満の増加には、セデンタリーなライフスタイルや食事の変化だけではなく、抗生物質の使用が関与しているのでは、とブレイザーは主張する（12,13章）。I型糖尿病やセリアックス病、炎症性腸疾患といった自己免疫疾患にも抗生物質によるマイクロバイオームの喪失が寄与しているのでは、と本書は訴える（第１４章）。もちろん、よく知られた薬剤耐性菌やCDIの問題も本書は取り上げている。
　抗生物質を積極的に用い、そしてその恩恵を誰よりもよく理解している感染症のプロが本書を執筆したというのが画期的だ。ブレイザー氏は一般書を書くのは今回が初めてだそうだが、2015年の「タイム」誌の「世界で最も影響力のある100人」に選ばれたという。本書はとても読みやすいが、その理路は緻密で「トンデモ本」のような飛躍や誇張がない。和訳のタイトルも美しい。

こんなとき、「こんなときフィジカル」

雑誌「総合診療」に寄稿した文章です。

 

こんなとき、「こんなときフィジカル」

　漫画は世界に誇る日本独特の表現媒介である。それはアメコミやフランスのバンド・デシネとも異なる、実にオリジナルなもので、ここ数十年その独自性はさらに先鋭化、多様化を見せている。
　多様化の一例が「学習漫画」である。これも昔は通俗的な子供向けのものだったのだが、石ノ森章太郎の「マンガ日本経済入門」あたりからその質が飛躍的に向上し、学習媒体としても作品としても楽しめるものが増えてきた。我々は漫画で食べ物を学び、スポーツを学び、歴史を学び、どこぞの政治家のように国際情勢も学び、（なんと）音楽まで学ぶ。だから、医学を漫画で学んでいけない理由もないだろう。
　他方、フィジカル（身体診察）学習方法も近年飛躍的に進歩している。その理由はなんといってもYouTubeだ。教科書では理解し難い心音や神経、筋骨格系の診察手技に至るまで容易に理解できる。もちろん、優れた指導医にベッドサイドで教えてもらうのが一番だろうが、いつでもどこでも繰り返し学習できるという点ではYouTubeに軍配が上がる。
　しかし、通俗的な診断学のテキストにもモダンなYouTubeにも欠点はある。「いつ」その所見を探しに行くのか、そのシチュエーションがわからないのである。
　そこで本書「こんなときフィジカル」である。その名の通り、どのような患者がどのようなプレゼンをしている時に、ある診察手技が有用であるか、シンプルなストーリーで明示している。漫画なので、YouTube同様、複雑な診察も容易に理解できる。ひとつひとつのストーリーは独立していて、様々な患者のフィジカルが論じられているが、全体としてのストーリーにも一工夫あり、研修医たちの成長物語として（自分になぞらえて）読むこともできる。
　実際、フィジカルはストーリー抜きでは会得できないのだ。あ！！っと見つけた差し口から診断したツツガムシ病というストーリーが、次の不明熱患者でもソローな視診の動機付けになってくれる。
　総合診療医にもっとも大切なのは「観察力」であると本書は説く（p160)。その観察力を育むのは「もっと観察したい」と思わせる好奇心である。その好奇心を生むのは、観察がもたらした成功体験（ストーリー）が高めたモチベーションだ。そのモチベーション・アップの瞬間を漫画の登場人物と疑似体験できるのが本書の特徴なのであり、それは類書では得られない感覚なのである。
　本書が多くの学生や研修医の「あ！！」体験の助けになりますように。

急性細菌性腸炎（とくにここではカンピロバクター腸炎）の治療について

急性細菌性腸炎で、外来で一番よく見るのはカンピロバクター腸炎だ。調査の方法や季節にも夜が、おそらくは全国的に、またセッティングを問わずだいたいそういう感じだと思う。もちろん、ウイルス感染は除く（国立感染症研究所感染症情報センター　カンピロバクター感染症　2005年第１９週　http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k05/k05_19/k05_19.html）。未調理、あるいは調理不十分な鶏肉に関連していることが多いが、他の肉（豚肉など）でも感染する。臨床症状は水様便から血便から意外に多彩だが、病歴はわりとワンパターンなので疑うのは難しくない、ことが多い。
　C. jejuniはキノロン耐性菌が多い。よって、腸炎によくキノロンが出されているが、あまり効果が無い。下手をすると抗菌薬関連下痢症（CDIとか）を惹起しかねない。基本的に、私は入院を要しない急性下痢症にはキノロンは出さない。
　で、カンピロの場合はマクロライドに感受性があり、上記の感染症情報センターなどでは「マクロライドを」と記載がある。これは基礎医学者目線であり、臨床医はこういう判断をしてはいけない。大事なのは、「患者が治るか」であり、「菌が死ぬか」は二次的な問題である。
　古い、そしてさして質の高くないRCTだが、エリスロマイシンとプラセボの比較で特に大きな差は見られない。８０年代前半、つまりEBMという言葉すらなかった時代はこんなのどかな臨床試験でもランセットに載ったんですね（Anders BJ et al. Double-blind placebo controlled trial of erythromycin for treatment of Campylobacter enteritis. Lancet. 1982 Jan 16;1(8264):131–2)。
　これは、エリスロマイシンそのものが腸を動かして下痢の原因になるからで、菌は死ぬけど下痢は止まらない、という現象はよく理解できる。ICUなどでは便秘の治療にわざと使うくらいだ。
　なので、新しいマクロライドならええやん、という話で、アジスロマイシンならプラセボよりベター、エリスロマイシンは予想通りプラセボと変わらずでした。これは小児の話（Vukelic D et al. Single oral dose of azithromycin versus 5 days of oral erythromycin or no antibiotic in treatment of campylobacter enterocolitis in children: a prospective randomized assessor-blind study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Apr;50(4):404–10)。
　すでに述べたように、カンピロバクターにはキノロン耐性菌が多い。その耐性菌を含むタイのカンピロバクターで、アメリカの陸軍軍人に対してシプロフロキサシンとアジスロマイシン比べると、アジスロマイシンが当然ベターだったのだが、シプロ群も臨床的治療失敗例はまれだった（Kuschner RA et al. Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritis in travelers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent. Clin Infect Dis. 1995 Sep;21(3):536–41）。
　まあしかし、結局抗菌薬が効いても効かなくても、患者はたいていよくなるってことだ。このへんはインフルエンザに対するタミフル（など）に例えてもいいかもしれない。
　とうぜん、抗菌薬使用もまたリスクである。動物ではマクロライド使用によるマクロライド・耐性カンピロバクターが選択されている（Usui M et al. Selection of macrolide-resistant Campylobacter in pigs treated with macrolides. Vet Rec. 2014 Nov 1;175(17):430)。
　こういうこと全てを勘案し、岩田はカンピロバクター腸炎を疑ったら、臨床的に安定しており入院を要しなければ、原則、抗菌薬を使わない（これは突飛なアイデアではなく、オーセンティックな教科書の記載と同じだ）。重症感が強いとか患者に基礎疾患があればアジスロマイシンを使うかも、である。基本的にカンピロバクターにかぎらず、細菌性腸炎はたいていこれでいける。ビブリオでもサルモネラでもシゲラでも同様だ。
　繰り返すが、感染症の治療で一番大事なのは患者が治ることだ。菌が死ぬことではない。同じ原則で、重症患者や免疫抑制者には異なる対応をする。
　ところで、先日もカンピロバクター腸炎を疑った。便検査を出して、技師さんにグラム染色をお願いした（自分でやれよ、というツッコミは甘受します。すみません）。ところが、ガルウイングは見えないという。私自身も検査室に行ってみたが、見えない。おかしい。
　検査前確率が高い時の検査陰性時は、当然検査の偽陰性を考えるのが定石だ。神戸大学病院の細菌検査室のレベルは高い。トップの技師さんが「絶対に見つける」とばかりに再染色してくださった。なんとわざとクリスタルバイオレットを使わず、赤い染色だけで見るのだという。メチレンブルーの単染色というのは知ってたけど、こういうやり方は初耳だった。そして、この変法で見つけました。カンピロバクター。後に培養でもC. jejuniと確認。患者は対症療法（五苓散）だけでほどなくよくなった。めでたし、めでたしである。
　カンピロバクターは腸内でパッチ状に集落を作っているそうで、検体によってはとても見えづらく、場所によってたくさん見えるのだそうだ。諦めずに根気よく探すと見つかることがあるという。
　アメリカではグラム染色の価値が低いが、私の拙い経験では、検査室でのグラム染色のやり方がそもそもまずい。技師は唾液でも平気でちゃっちゃと染色して「何も見つかりません」と報告する。実に事務的なのだ。
　なかには熱心なベテラン検査技師もいて、こういう人と一緒に仕事をすると、いろいろ教えてもらってとても勉強になる。しかし、こういう手練の技師は給料も高いのでリストラの対象になりやすい。
　アメリカの医療はカネの要素が極めて大きい。手練の技師も、ビギナーの技師も、検査料金は同じである。手を抜いても患者にはそうとは分からない。最近では外注も多くて、グラム染色の価値は更に目減りしている。こうした環境下でグラム染色の検討をするから、「あんなの意味が無い」とすげない結論が導き出されるのだ。
　肺炎の呼吸器検体のところでも書いたが、グラム染色はクオリテイティブな評価が大事である。「これは名画だ」とか「この人は美人だ」というのと同じである。よって、二元論が基本の（陽性、陰性）、エビデンスベイスドな吟味では評価しにくい。定量的な評価をしてもやはり評価しにくい。それはワインをパーカーポイントで評価するようなものだ（わからない人はいいです）。
　では、一般のかたは（たいてい）抗菌薬を使わないとして、食品関係者では、どうか。
　食品衛生法では、カンピロバクターによる食中毒が疑われれば保健所に届けることになっている。では、除菌は必要か。
　サルモネラなど感染症法に規定された病原体については除菌手続きが定まっているhttp://www.toholab.co.jp/info/archive/7623/　　http://www.toholab.co.jp/info/archive/2380/）。カンピロバクターにはこのような規定はない。
　私の意見では、除菌の扱いは（私の知る限り）日本独特だが、医学的には手指衛生さえしっかりしていれば食品業者であっても除菌は必要ない。そもそも扱っている食品（肉）そのものにカンピロバクターが付いているのだから、手指衛生と加熱をすれば客への感染リスクは極めて小さいはずだ。
　とはいえ、食品衛生法は店の営業停止や禁止に関わるし、多くの保健所ではエビデンスベイスドというよりは「不祥事の責任回避」的に思考することが多いので、カンピロバクターに限らず除菌を要求されることが多い。この場合は、社会通念上やむなく要請に従っている。
　しかし、食品関係者以外の除菌は原則、断っている。保健所に要求されても「医学的に必要ない」と突っぱねている。公衆衛生もエビデンスベイスドでやるべきで、雰囲気とか空気で行うべきではない、と私は思うからだ。

髄膜炎 カルバペネムは使わない

　肺炎球菌とインフルエンザ菌という重大な髄膜炎起因菌には効果的なワクチンが存在する。日本でこれが普及すれば、本疾患はまれなものとなり、治療についていちいち悩まないでよい状況になるかもしれない。なるといいな。
　細菌性髄膜炎については診療ガイドラインが存在する（細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014　http://www.neuroinfection.jp/pdf/guideline101.pdf　閲覧日　2015年6月29日）。これによると、日本では年間1,500例程度の髄膜炎が発生しており、そのうち７割は小児であるとされる。B群溶連菌の髄膜炎は日本ではまだ多く、特に生後７日以降に発症するlate onset disease, LODが多い。また、妊婦のGBSスクリーニングでGBS感染症が減ると相対的に増えるとされる大腸菌も原因菌として重要だ。
　その後、年齢が上がっていくと肺炎球菌やインフルエンザ菌が原因となりやすくなる。まれに髄膜炎菌も原因となるが日本ではまれである。免疫抑制者（妊婦や高齢者、免疫抑制薬やTNF-α阻害薬を使用する患者,HIV感染者など）ではリステリアも重要だ。
　小児の髄膜炎については小児感染症専門家が本ガイドライン作成に参加しており、専門性のより低い私がコメントできることはほとんどない。最小阻止濃度（MIC)や耐性遺伝子の扱いなど、考えるべきところはあるが、ここでは述べない。あと、術後の院内感染は全く「別の病気」と考えているので、それもここでは述べない。
　さて、例によってこういうガイドラインは「とりあえず、カルバペネム」である。以下のような記載がガイドラインにある。

米国感染症学会ガイドラインでは、2~50歳未満の第１選択として、「第３世代セフェム抗菌薬（CTXまたはCTRX)+VCM」が推奨されている。この初期選択は、抗菌薬のスペクトラムとしては十分である。しかし、米国のようにVCMが生後１ヶ月以後の全年齢で推奨され、その使用が広く増加した場合、VCM耐性菌の出現頻度が上昇することが予測され、この状況をできる限り抑制したいとの考えに立脚し、今回はカルバペネム系抗菌薬を第１選択として推奨した。

　ちょっと待ってくれと言いたい。バンコマイシンの耐性菌が懸念されることを根拠にバンコを使わないという選択肢を取るなら、同様の根拠でカルバペネムを使うことによるカルバペネム耐性菌の懸念は持たねばならない。あるロジックを１つの薬にアプライするのなら、他の薬にも同様のロジックをアプライするのは当然である。
　JANISのデータを見れば、すでに５％弱の肺炎球菌はカルバペネム耐性である（http://www.nih-janis.jp/report/open_report/2013/3/1/ken_Open_Report_201300.pdf）。バンコマイシン耐性菌は日本における懸念であるが、カルバペネム耐性菌は今そこにある危機だ。カルバペネム耐性インフルエンザ菌も、まれながらあり得ない存在ではない。私は一度、カルバペネム耐性インフルエンザ菌による髄膜炎で苦い思いをしたことがある。
　それに、抗菌薬はターゲットとする菌にのみ作用するわけではない。日本ではカルバペネム耐性緑膿菌（MDRP含む）は珍しくないし、抗菌薬適正使用プログラムがきちんと機能していない病院ではとくに多い。カルバペネムの使用を減らせば、耐性緑膿菌が減るのはよく観察されるところだ。カルバペネム耐性アシネトバクターも、腸内細菌も、日本であっても、もはや稀有な存在ではなくなりつつある（当初のニュース性はすでにない）。いまだに「日本はとりあえずカルバペネム」という論調があるが、もうさすがに止めるべきだ。
　さて、アメリカにバンコマイシン耐性菌が多いのは事実だ。具体的には腸球菌で（VRE)である。バンコマイシン耐性の黄色ブドウ球菌はVISAにしてもVRSAにしても日米ともにまれな存在だ。
　しかし、なぜアメリカでVREが多いのか、私にとっては長年の謎である。
　バンコマイシン使用による抗菌薬の選択圧「だけ」がその回答ではないと私は思っている。バンコマイシンは分子量が大きく、点滴使用しても腸管にはほとんど至らないからだ。腸球菌は腸内にいるのである。バンコマイシンに選択圧力がかかるとすれば、注射薬ではなく、経口のバンコマイシン散でなければ理屈が通らない。
　日本では９０年代前後に「MRSA腸炎」という術後の腸炎が流行し問題となった。私達がおこなったシステマティック・レビューが示唆するのは、このMRSA腸炎のほとんどはClostridium difficile 感染症（CDI）の誤診であったであろう、ということだ（Iwata K et al. A systematic review for pursuing the presence of antibiotic associated enterocolitis caused by methicillin resistant Staphylococcus aureus. BMC Infect Dis. 2014;14:247)。
　岩田は抗菌薬関連下痢症としてのMRSA腸炎の存在そのものを否定はしない。そもそも非存在証明は極めて困難である。しかし、術後に経口３世代セフェム１週間といったプラクティスが横行する中で、日本でだけ限定的に流行した現象が「MRSA腸炎」であった可能性よりも、培養が難しく見逃され続けたCDIであった可能性のほうがずっと蓋然性が高い。大多数はそういうことだったのだろう。そして、近年では術後経口３世代セフェムというプラクティスは廃れ（まだやってませんよね）、MRSA腸炎、、、という名のCDIそのものも（術後のそれとしては）減った。CDIのリスクが高いのがクリンダマイシン、キノロン、３世代セフェムだから、当然だ。
　MRSA腸炎と誤診されたがゆえに、その治療には経口バンコマイシン散が用いられる。これはCDIの治療薬でもあるから、患者は現象として治る。MRSAも消える。よって「MRSA腸炎が治った」と誤解される。日本では、こういう誤謬はわりと起きやすい。
　アメリカでは長くCDI治療のファーストラインはメトロニダゾールであった。最近でこそ重症例などにはバンコマイシンを用いるが、それでも軽症例にはやはりメトロニダゾールがファーストチョイスだ。
　つまり、腸管内にいる腸球菌に対するバンコマイシンの選択圧力は、むしろ日本のほうが大きかったのではないか、と私は思うのだ。これは確定されたものではないが、この理路をロジカルに論破されたことはまだない。そういえば、日本ではCDI治療にメトロニダゾールは保険適応が長くなかった。CDIに対しても今でもバンコマイシン散が先に用いられることが多い。高いのに。
　VREはアメリカに多い。なぜ多いのかは、私にはまだよく分からない。なぜ日本には少ないのかも、よく分からない。ただ、バンコマイシンの使用のみでその現象を説明するのは上記のように無理がある。
　家畜におけるアボパルシン（グリコペプチド）の使用など、耐性菌出現の原因は多様である。もっともアメリカではアボパルシンは使われておらず、家畜におけるVREも2008年まで発見されてこなかった（Nilsson O. Vancomycin resistant enterococci in farm animals – occurrence and importance. Infect Ecol Epidemiol [Internet]. 2012 Apr 19 [cited 2015 Jun 29];2. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3426332/）。1980年代、最初のVRE感染が報告されたのはアボパルシンが使用されていたヨーロッパだった（Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) Overview [Internet]. [cited 2015 Jun 29]. Available from: http://www.niaid.nih.gov/topics/antimicrobialresistance/examples/vre/Pages/overview.aspx)。輸出食物の問題もあるが、これだけでもアメリカのVREは説明しにくい。
 感染症という現象はたいてい複雑な現象で、シンプルな単一原因論は、多くの場合間違っている。アメリカの場合も、バンコマイシンの寄与がゼロだったとは言わないが、むしろキャリアの発見が遅れて伝播の広がりを許容してしまったなど、複数の原因があったことが推測されている（Martone WJ. Spread of vancomycin-resistant enterococci: why did it happen in the United States? Infect Control Hosp Epidemiol. 1998 Aug;19(8):539–45.）。同じことが起きれば、（選択培地を用いず）VREを見逃しつづけていれば、日本でも同じことが起きかねない(Matsushima A et al. Regional spread and control of vancomycin-resistant Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis in Kyoto, Japan. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012 Jun;31(6):1095–100)。
　SARSが中国で流行り、エボラがアメリカで院内感染し、MERSが韓国で少流行したとき、なぜ同じことが日本で起きなかったか、いろいろな人に訊かれた。私の答えは「日本がラッキーだったから」である。そんなバカな、と思う医療者は、外来の熱発患者にいつも海外渡航歴を問うているか、思い出してほしい。非医療者は自分が風邪をひいたりして医者にかかったとき、海外渡航歴を問われたかどうか思い出してほしい。日本にSARSやエボラやMERSやその他の海外の感染症が入ってきて、医療機関がそれに気づかない可能性は、わりと高い。
　よって、私の髄膜炎診療は、臨床実績の高いバンコマイシンとセフェムの併用なのである。リステリアを疑えばアンピシリンを足すのである。
　むしろ、経口セフェムの乱用を減らし、いざというときの髄膜炎診療に支障が来ないようにするのが感染症のプロとしてのまっとうな筋道だと思っている。カルバペネムは髄膜炎診療のファーストチョイスにはなりえないのだ。
　本ガイドラインではパニペネム（カルベニン）が臨床データを欠くと認めていながら、それを推奨薬に含めている。しかもメロペネムを含む、他の薬よりも上位に置いている。奇妙なロジックだ。普通は「臨床データを欠く」という事実は推奨度が下がる結果に導かれるはずなのに。