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毎日やろう、感染対策者のための英語講座86

I「さ、今週も続きです。今日の段落はさらに長いです」
M「めげないぞ、、、たぶん」
Persuasion became an important part of the public health tool kit in the 1920s, with the rise of modern forms of mass media. Health professionals began to draw on techniques from the emerging fields of advertising and public relations to sell people on the importance of childhood immunization against diphtheria and pertussis. Such appeals began to acquire a more scientific basis in the 1950s, after the development of the polio vaccine, when sociologists, psychologists, and other social scientists began to identify the attitudes, beliefs, and social contexts that predicted vaccine-related behaviors. Their efforts brought increasing theoretical and empirical rigor to the study of why people accepted or declined vaccination for themselves and their children, and health professionals used these insights to develop approaches to increase uptake of vaccines, such as enlisting community opinion leaders as allies. Persuasive approaches, because they are less restrictive, are ethically preferable and more politically acceptable, but they are also time consuming and labor-intensive, and evidence indicates that by themselves they are ineffective.

Persuasion became an important part of the public health tool kit in the 1920s, 説得が1920年代には公衆衛生のツールとして重要な役目を持つようになった。
with the rise of modern forms of mass media. マスメディアが現代的になったことも相まって

Health professionals began to draw on techniques from the emerging fields of advertising and public relations　健康のプロたちは勃興している広告やPR(public relations)の領域のテクニックを採用し始めた。

to sell people on the importance of childhood immunization against diphtheria and pertussis. ジフテリア（diphtheria)と百日咳（pertussis)の小児予防接種の重要性を人々に売り込むために。pertussisは「ぱーたっしす」と読みます。「た」にアクセント。必須単語です。
Such appeals began to acquire a more scientific basis in the 1950s, after the development of the polio vaccine,このようなアッピールはポリオワクチンを開発した後の1950年代にはより科学的基盤を得るようになった。

 when sociologists, psychologists, and other social scientists began to identify the attitudes, beliefs, and social contexts that predicted vaccine-related behaviors. このとき、社会学者、心理学者、その他の社会科学者たちがワクチン関連の振る舞いを予測するような態度（attitudes)、信念（beliefs)、社会の文脈（social contexts)を見つけ出したのだ。

Their efforts brought increasing theoretical and empirical rigor to the study 彼らの努力により、研究への理論的、経験的厳密さはまして行った。
of why people accepted or declined vaccination for themselves and their children, なぜ人々は、自分と子どもにワクチンを受け入れたり、拒否したりするのか（という研究）

and health professionals used these insights to develop approaches to increase uptake of vaccines, 健康のプロたちは彼らの洞察(insights)をワクチン接種率向上のためのアプローチ開発のために使った。

such as enlisting community opinion leaders as allies.例えば、コミュニティーのオピニオンリーダーを仲間につけるとか。enlistは協力を求める、とか支持を得るという意味。alliesはallyの複数形で、「仲間」とか「同盟国」という意味。

Persuasive approaches, because they are less restrictive, are ethically preferable and more politically acceptable, 説得のアプローチはより制限のない、倫理的に好ましいもので、政治的にも受け入れやすかった(politically acceptable)。
but they are also time consuming and labor-intensive, and evidence indicates that by themselves they are ineffective.しかし、それは時間も手間もかかり、エビデンスによると、それだけでは効果不十分である。

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・英語読解、翻訳に後退はない。前進あるのみ。

今日学んだ単語：pertussis, insight, enlist, ally

毎日やろう、感染対策者のための英語講座85

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

M「長い文章、本当にやですよね」
I「慣れないうちは、長い文章は見ただけで怯みます。でも、「困難は分割せよ」の教え通り、要するに「長い文章」も「短い文章の連打」に過ぎないのです」
M「まあ、そういっちゃ、そうですけど、軽くごまかされたような気も、、、」
I「まあ、考えても見てください。ながーい、１つの文章があるとして、これを１０個に分割します。

ながーーーーーーい、文章
を
文１，文２，文３、、、文１０に。

で、まず文１を読みます。ちょっと疲れます。で、文２を読みます。そう、ぼくらはしんどい作業をしてはいますが、必ず前進はしています。後退はありません。停止はあってもね。普段の感染管理の業務のように、「またメロペン・バンコかよ」とか「また血培とってない！」といった虚しさはどこにもありません。翻訳、英語読解は前進あるのみ、なんです」
M「なるほど」
I「あとは、とにかく今という短い文章の読みを細かく細かく繰り返していくだけです。とくにナースはまじめな人が多いので、こういう作業は得意だと思いますよ。食わず嫌いしているだけです」
M「やってみたら、なんとかなると？」
I「なりますって。ぼくみたいに怠惰な人間でもできるんですから」
M「ああ、いい加減、結核発症届、出してください」
I「なんであれ、２枚も書かなきゃいけないの？マイナンバーもそうだけど、役人が考える書類って無駄が多すぎる〜」
M「言い訳すんな！」

毎日やろう、感染対策者のための英語講座84

I「続きます。
The use of coercion has always raised concerns about state intrusions on individual liberty and the scope of parental control over child-rearing. Compulsory vaccination laws in the 19th century typically contained no explicit opt-out provisions. Today, all states offer medical exemptions, and almost all offer religious or philosophical exemptions. Nevertheless, even a law with an opt-out provision may exert a coercive effect, to the extent that the availability of the exemption may be limited and conditional and the consequence of the law is to make the choice to withhold vaccination more difficult (if only marginally so) for the parent. These laws continue to be the target of antivaccination activism.

The use of coercion has always raised concerns 強制の使用はいつだって懸念をひきおこしてきた。で、その説明。

about state intrusions on individual liberty and the scope of parental control over child-rearing.　個々の自由や子育ての親の支配領域に対する州の不当な侵入（intrusions)について

Compulsory vaccination laws in the 19th century typically contained no explicit opt-out provisions. 19世紀の強制予防接種法は典型的にはきっちりしたopt outの提供がなされていなかった。opt outというのは「自分は予防接種をしたくありませんよ。免除してください」という宣言のことです。近年の米国では医療受診時に同時にHIV検査を自動的にやるよう推奨され、「検査されたくない」と申告した患者の場合のみ「opt out」するようになっています。ま、そういう使い方です。

Today, all states offer medical exemptions, こんにちでは、全ての州は医学的免除を提供している。これは妊婦とか免疫抑制とかで禁忌の場合、とかでしょうか。

and almost all offer religious or philosophical exemptions. そしてほとんどすべての州では宗教的、哲学的理由での免除も提供している。

Nevertheless, even a law with an opt-out provision may exert a coercive effect, にもかかわらず、opt outを提供する法律でも強制効果はなされるかもしれない。

to the extent that the availability of the exemption may be limited and conditional  免除は制限されていたり（limited)、条件付けだったりする(conditional)レベルのものであれば。to the extentは訳しにくいですが、「そのレベルまでの（免除）」ということです。

and the consequence of the law is to make the choice to withhold vaccination more difficult (if only marginally so) for the parent.　そして法律のもたらす結果はワクチンを打たないという選択を患者により難しくするのだ(選択がかろうじてあれば、の話だが）。

These laws continue to be the target of antivaccination activism.こうした法律は反ワクチン活動のターゲットになり続けている。


英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・opt out の使い方を知ろう。

今日学んだ単語 opt out

毎日やろう、感染対策者のための英語講座83

I「次に行きましょう
Coercion is the older tradition in public health. During the 19th century, many states and localities passed compulsory-smallpox-vaccination laws covering both children and adults. These laws were of a piece with an expansive network of public health regulations that arose in that era concerning practices such as quarantine, sanitation, and tenement construction. Vaccination laws imposed various penalties, including exclusion from school for unvaccinated children and fines or quarantine for adults who refused vaccination. The effectiveness of the laws was soon demonstrated — jurisdictions with them consistently had fewer disease outbreaks than those without — and their constitutionality was upheld in numerous court challenges that culminated in the 1905 Supreme Court case of Jacobson v. Massachusetts.

Coercion is the older tradition in public health. 強制は公衆衛生の古き伝統だ。なんか、すごいですね。

During the 19th century, many states and localities passed compulsory-smallpox-vaccination laws covering both children and adults. １９世紀には多くの州（states)と地域（localities)が強制天然痘ワクチン接種法を通過させた。compulsoryが強制、smallpoxは天然痘、超基本単語です。で、さらに説明していて、covering both children and adults子供も成人もってことですね。

These laws were of a piece  ここはちとややこしいです。まず「法律は部分（a piece)だった」という謎の文章で始まります。で、説明が入ります。結論ー＞説明、という英語のリズムに慣れましょう。

with an expansive network of public health regulationsどんどんでかくなる公衆衛生規則のネットワークに付随する、です。さらに、

that arose in that era それが起ったのはその時代だった。なんのこっちゃ、で説明。
concerning practices such as quarantine, sanitation, and tenement construction. 検疫（あるいは隔離、quarantine)、衛生（sanitation)、そして共同住居（tenement)建設のようなプラクティスに関する、ということ。19世紀に公衆衛生に関するいろんなことが起きたんですよ〜そんときのワクチン接種は強制でしたよ〜ってことです。

Vaccination laws imposed various penalties,ワクチン法はいろいろな罰則規定を課しました。例えば、

including exclusion from school for unvaccinated children and fines or quarantine for adults who refused vaccination. ワクチンを打ってない子供を学校から排除したり、ワクチンを拒否した成人に罰金を科したり隔離したりした。へ〜、黒歴史〜

The effectiveness of the laws was soon demonstrated —法律の効果はすぐに現れた。

jurisdictions with them consistently had fewer disease outbreaks than those without 　jurisdictionは管轄、区域。法律のある区域（jurisdictions with them)は一貫して（consistently)、法律のない地域（those without)よりも疾病アウトブレイクは少なかったのだ。

and their constitutionality was upheld in numerous court challenges
 constitutionは憲法、constitutionalityは合憲性。法律の合憲性はたくさんの訴訟でも保持された（upheld)で、説明。

that culminated in the 1905 Supreme Court case of Jacobson v. Massachusetts.
そのクライマックスは（culminated)1905年の最高裁のJacobson対マサチューセッツ州であった。米国では裁判を「なんとかv.かんとか」、とプロレスみたいに表記するのが常で、よくでてきます。

このへん、普通の医学論文とは異なる単語、異なる修辞が用いられていて慣れてないとちょっとつらいかもしれませんが、逆に言えば「背骨となる基本的英語力」があれば、こういう専門外のところも読めるようになります。専門外になるととたんに読めない、というのは英語力ではなく、「業界の知識」で論文を読んだ「コト」にしている証拠なんですよ」
M「きびし〜」
I「Mさんのセリフ、今日はこれだけ？」


英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・自分の専門領域以外の文章も読めるようになろう。それがホントの英語力。

今日学んだ単語：compulsory, smallpox, quarantine, sanitation

毎日やろう、感染対策者のための英語講座82

I「さて、本文です。一段落ずつ、読んでいきましょう。
In recent years, vaccine refusal and associated declines in herd immunity have contributed to numerous outbreaks of infectious diseases, consumed public health resources, and provoked increasingly polarized debates between supporters and opponents of vaccines. Although the prominence of the Internet as a forum for information and misinformation has given these conflicts a distinctly 21st-century character, they have deep historical roots. Many of the scientific, ethical, and political challenges that physicians and public health officials face today in dealing with vaccine refusal would be recognizable to their counterparts of previous eras. The heart of their task entails balancing the use of coercive and persuasive approaches.

In recent years, 近年、
vaccine refusal and associated declines in herd immunity ワクチン拒否とそれによる「群れの免疫」＝herd immunityの低下、、、、herd immunityは必須用語ですから絶対覚えてください。
で、ここまでが主語、次が動詞、
have contributed to numerous outbreaks of infectious diseases 感染症のたくさんのアウトブレイクの原因となってきた。contributeって「寄与する」といったポジティブな意味に使うことが多い印象ですが、こういう悪い意味にも使うんですね。で、別の動詞が並びます。
consumed public health resources　公衆衛生のリソースを無駄遣いした。
and provoked increasingly polarized debates between supporters and opponents of vaccines.ワクチンの支持者と反対者のどんどん二極化していくディベートを起こしてきた。polarizeは二分する、二極化する。polarは北極とか南極という「極」の意味ですからね。North poleは北極、South poleは南極、北極星はNorth star、「オフィス北極星」、名作だったなあ」
M「そのへんになると全然ついていけません」
I「でも、この文章にはもう少しついてきてください。

Although the prominence of the Internet as a forum for information and misinformation has given these conflicts a distinctly 21st-century character, 　ちと長いですが難しくはありません。インターネットが突出し、それは情報とミスインフォメーション（誤情報）の一種のフォーラムとして機能していたのが、この論争にとても２１世紀チックな特徴を与えてきたが、です。distinctly 21st-century characterってかっこいい表現ですね。で、続いて
they have deep historical roots.どちらも深い歴史的根を持っている。rootと日本語の「根」は同じようなメタファーで用いられます。
Many of the scientific, ethical, and political challenges 科学の、倫理の、そして政治の困難の多く、、、ついでにいうと、こういうときに「科学的」とか「倫理的」と「的」を乱用すると美しくない訳語になってしまいます。challengeは日本語では「挑戦」ですが、「乗り越えねばならない困難」という意味でよく使われます。計画書を書いたときの想定される困難はchallengesとまとめます。で、that以下でさらに説明、

that physicians and public health officials face today in dealing with vaccine refusal　政治家や公衆衛生担当者たちが今日、ワクチン拒否ととっくみあうときに直面する（チャレンジ）

would be recognizable to their counterparts of previous eras. ここもカッコイイ表現です。（そういうチャレンジは）前時代（previous eras)にも同様に認められていたのだろう。

The heart of their task entails balancing the use of coercive and persuasive approaches.この仕事のキモは、強制と説得のアプローチのバランスを必要とする。entailは「～を伴う、必要とする」です。

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・カッコイイ文章に慣れましょう。

今日学んだ単語：herd immunity, polarize, challenge, entail

毎日やろう、感染対策者のための英語講座81

I「さ、今日はみなさんの大好きなNew England Journal of MedicineのPerspectiveです」
M「(嫌味は無視、、、、）Perspectiveってなんですか」
I「遠近法とか、奥行きという意味もあるのですが、ここでは「全体像」とか「大局観」ってとこですね。日本の医学誌ではこういうタイプの論文が掲載されることはあまりありませんね。ぼくが知る限りでは、「医学教育」がこの手の論文を掲載してますが、、、」
M「I先生がよくいう「大きな話」ですね」
I「そう、官僚とか大学教授がやりがちな「小さな話」ではなく、です」
M「で、本日のお題は？」
I「Vaccine Refusal Revisited — The Limits of Public Health Persuasion and Coercionです。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1608967?query=featured_home
M「なんかタイトル難しい」
I「はい、vaccine refusalはワクチン拒否。revisitedは再訪って意味ですが、よく英文で使われる手法です。ぼくの理解では、シェークスピアの「テンペスト」で「Brave New World(素晴らしき新世界）」というのがあって、これをもじったオルダス・ハクスリーが「Brave New World Revisited」というエッセイを書いてるんです。英語圏ではシェークスピアとかハクスリーを引用するのは教養の証みたいなもので、みんなやるんです」
M「なるほど」
I「で、the limits of public health persuasion and coercionは公衆衛生の説得や強制の限界って意味です。coercionは比較的珍しい単語ですね」
M「ふむふむ」
I「ぼくが大学生の時に三好敏博先生がもっていた英語講座のテキストがA. ハクスリーの「Brave New World Revisited」でした。懐かしいです」
英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・シェークスピアなどの引用に気づくと英語はさらに楽しい。

今日学んだ単語：perspective, coercion

胸骨切開術後の胸骨骨髄炎に対するVacuum-Assisted Closure療法は有効なのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

胸骨切開術後の胸骨骨髄炎に対するVacuum-Assisted Closure療法は有効なのか？

 

Vacuum-Assisted Closure療法(VAC療法)とは、1997年にArgentaら¹⁾が考案した非侵襲性の創傷治癒システムで、創傷を密封し陰圧ドレナージを加えることで、創縁の引き寄せ、肉芽形成の促進、滲出液や感染性汚染物質の除去、組織の浮腫軽減などの効果により創傷治癒を促進させる物理療法の1つである。深部胸骨創感染である縦隔炎に対するVAC療法の有効性を調べた。

 

Patrique Segersら²⁾は、1992年～2003年の間にアムステルダム大学病院にて心臓手術後に縦隔炎を発症し処置を必要とした63人の患者を対象にVAC療法と従来の閉鎖ドレナージ法を行い比較し、縦隔炎に対するVAC療法の有効性を評価する後ろ向き研究を行った。63人のうち、29名がVAC療法を行った患者群（topical negative pressure: TNP群）、34名が従来の閉鎖ドレナージ法を行った患者群（closed drainage techniques: CDT群）である。培養では47例にStaphylococcus aureus、10例にCoaglase-negative staphylococci、33例にグラム陰性菌が認められた。手術部位感染（Surgical Site Infection: SSI）による死亡はTNP群で4例、CDT群で7例で有意な差はみられなかった。SSIの再燃はTNP群では8例、CDT群では18例であり、TNP群で有意に減少した（p<0.05）。また、退院時でも創傷が完全に治癒しておらず、外来患者として治療の継続が必要となった患者数は、TNP群では8例、CDT群では20例とTNP群で有意に減少した（p<0.05）。

 

以上より、胸骨切開術後の縦隔炎に対するVAC療法はSSI再燃率の低下、創傷治癒の促進の点から有効であるといえる。また、死亡率に有意な差が認められなかったものの、VAC療法は従来の管理方法のように頻回に洗浄などのガーゼ交換を行うことがなく、医療者患者双方の負担が軽減されるというメリットもあり、胸骨切開術後の縦隔炎に対する治療選択の一つとして充分な理由になりえる。

 

＜参考文献＞

• Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:563-577
• Patrique Segersa,*, Antonius P. de Jonga, Jaap J. Kloeka and Bas A.J.M. de Mola,b: Poststernotomy mediastinitis: comparison of two treatment modalities. Interact CardioVasc Thorac Surg (2005) 4 (6): 555-560.

寸評：別のとこ（ブログ）でも書きましたが、日本人はlimitationを書いたり検討したりするのが苦手です。ある研究を読んだら、criticalに読んで、著者の主張を鵜呑みにするのではなく、問題点がないかどうかも考えましょう。そしていろいろな仮説をたてましょう（なぜ、結果がそうなのか。VACがよいからか。他の仮説はないか）。仮説をきちんとたてるのは、患者のアセスメントと治療方針の決定でもとても重要です。論文を読むのはよい臨床のトレーニングなんです。がんばってください。

肺炎治療の吸入抗菌薬の使用の理由は何か？効果は何か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

   肺炎治療の吸入抗菌薬の使用の理由は何か？効果は何か？

吸入抗菌薬はコリスチン、アミノグリコシド系、βラクタム系、モノバクタム系、カルバペネム系、ホスホマイシンのものが研究されている¹⁾が、わが国で認可され幅広く使われているものは少ない。現在までに得られている吸入抗菌薬のエビデンスは人口呼吸器関連肺炎(VAP)や嚢胞性線維症に合併した肺炎におけるものが中心なので、今回はVAPにおける吸入抗菌薬の使用における理由、利点をそれらによって評価したいと思う。

　Ramsey BWらの研究²⁾によれば、嚢胞性線維症(CF)に合併した緑濃菌のVAPを引き起こした520人の患者群に対して無作為にトブラマイシン300mgを１日２回投与する群とプラセボを投与する群に分け、投与方法は4週間投与、4週間休薬を繰り返して総計24週観察した。20週の時点でトブラマイシンの群において1秒呼吸量が平均して20％有意に改善したのに対して、プラセボ群は平均して2％有意に低下した。また同時点で痰におけるコロニー形成単位は前者が平均して0.8有意に減少し、後者は0.3増加した。

　Montogomery ABら³⁾によると緑濃菌またはアシネトバクターによるVAPを引き起こし静脈投与による適切な抗菌薬治療を受けている93人の患者の中から９人にコリスチン150mgを、10人にトブラマイシン300mgを1日2回吸入投与し治療し、６年間の観察期間で吸入抗菌薬治療を受けた群と受けなかった群に分けた。吸入抗菌薬治療群は、静脈投与のみの治療を受けた74人よりも有意に30日生存率が高かった。

　Luら⁴⁾の報告によれば緑濃菌によるVAP患者に対して、８日間の観察期間で20人には吸入投与で３時間ごとにセフタジシム15mg/kgを８日間、1日ごとにアミカシン25mg/kgを３日間投与し、17人に対しては静脈投与で１日にセフタジシム90mg/kgを８日間投与したところ、治療失敗率は前者と後者で15％vs30％であった。また緑濃菌の抗菌薬耐性が確認されたのは静脈投与の群のみであった。

Ramsey BWらの報告からは、トブラマイシンは嚢胞性線維症に合併した緑濃菌のVAPに対して少ない用量で有意に効果を得ることができ、コロニー形成単位が有意に低下していることから、肺における十分な局所濃度を得ていることがわかる。Montogomery ABら、Luらの報告からは緑濃菌またはアシネトバクターによるVAPの治療において、コリスチンを初めとする複数の抗菌薬は従来の静脈投与の抗菌薬を組み合わせることによって、あるいは吸入抗菌薬のみの治療でも静脈投与のみの治療よりも高い効果を得ていることがわかる。VAPは集中治療領域における最も重要な院内感染症であり、死亡率の上昇、入院日数の増加に大きく寄与している。また抗生剤の十分な局所濃度を得るために治療期間を長く取る必要があるため、耐性菌を生み出しやすい。VAPの起因菌として最もコモンな菌の一つである緑濃菌の治療においてはこれらのエビデンスから一部の吸入抗菌薬の使用は治療効果を高め、治療期間の短縮、ひいては耐性菌出現のリスクを軽減することにつながっていることがわかっており、緑濃菌感染のVAP治療において吸入抗菌薬の使用が選択肢に入る理由となると考える。

• Kollef, Marin H.a; Hamilton, Cindy W.b,c; Montgomery, A. Bruced Aerosolized antibiotics: do they add to the treatment of pneumonia?　

Current Opinion in Infectious Diesease;December 2013:Volume 26:Issue6:538−544

 

寸評：テーマ設定もいいし、文献もよくまとめて、スッキリしたレポートになっています。よいですよ。

• Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic fibrosis inhaled tobramycin study group. N Engl J Med 1999; 340:23–30.
• Arnold HM, Sawyer AM, Kollef MH. Use of adjunctive aerosolized antimicrobial therapy in the treatment of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2012; 57:1226–1233.
• Lu Q, Yang J, Liu Z, et al. Nebulized ceftazidime and amikacin in ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:106–115.

肝膿瘍の液状化のメカニズムは何か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

肝膿瘍の液状化のメカニズムは何か

　一般的に、膿瘍は化膿菌の組織内への侵入による化膿性炎症組織の限局性集合体で、内部は壊死した白血球や組織の集まりで形成される。化膿性肝膿瘍におけるメカニズムについての文献を”liver abscess liquidization”,”abscess liquefaction”,”abscess mature”,”liquefaction necrosis”等のキーワードでPubMed・UpToDate・Google Scholarで検索したが無かった。結核の肉芽腫の液状化に関する文献は見つかった。

結核での乾酪性肉芽腫の液状化は、細菌由来のツベルクリン様産物に対する遅延型過敏症反応(DTH)である。液状化には肉芽腫周囲の宿主細胞由来の加水分解酵素（タンパク分解酵素、DNA分解酵素、RNA分解酵素、リパーゼ）が関与している。サイトカインにより乾酪性肉芽腫の周囲に集まったマクロファージが活性化すると、マクロファージ内の加水分解酵素が増加する。タンパクや他の巨大分子などが加水分解されるとその産物により乾酪性肉芽腫の浸透圧が上昇し、水分を吸収して流動性が増加し液状化する。液状化は一度始まると自己触媒で、マクロファージによる液状化乾酪性肉芽腫組織の貪食が加水分解酵素を増やし、酵素が増えれば増えるほど固形乾酪性肉芽種組織は効率的に加水分解される。

参考文献：

Vinay Kumar etc,2015,Robbins and Cortan Pathologic Basis of Disease Proffesional Edition 9^th Edition,Saunders,pp91

Pere-Joan Cardona,2011,A Spotlight on Liquefaction:Evidence from Clinical Settings and Experimental Models in Tuberculosis,Clinical and Developmental Immunology,Volume 2011.Article ID 868246,9pages

M.Dannenberg Jr.,2009,Liquefaction and cavity formation in pulmonary TB:A simple method in rabbit skin to test inhibitors,Tuberculosis,Vol 89,243-247

寸評：時間切れで、これは失敗作です。しかし、極めて優れた失敗作です。このレポート自体は30点くらいのできですが、時間がたっぷりあって完成していたら100点満点になっていたかもしれません。この「のり」で今後も精進してください。

まず、タイトルが秀逸です。膿瘍の液状化はありふれた現象ですが、「なぜ」と思う人は少数派です。次に、検索方法を明示しています。これもいい。サーチタームはも少し工夫できるかもしれませんが、そういうスキルは経験ですぐに身につきます。さらに、結核のアナロジーを用いているのもよい発想です。「他の細菌でも同様のことが起きている可能性」という議論でまとめたら、完成していたでしょう。

他のとこでも書きましたが、学生の失敗は後退でも挫折でもありません。ただの、前進です。かなりビヨンと前に飛んだと思いますよ。

ペースメーカー感染に対しペースメーカー除去を行った場合、再挿入はいつするべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで　　

ペースメーカー感染に対しペースメーカー除去を行った場合、再挿入はいつするべきか

ペースメーカー感染に対し、ペースメーカー除去を行った場合、ペースメーカーは除去したままでいいのか、また再挿入を行うとれば、いつ行うべきなのであろうかということを疑問に感じ調べた。

感染を起こした患者のうち、約半分から3分の１の患者が新しいペースメーカーを埋め込まなかったとの報告がある¹。ペースメーカーを埋め込まないといけなかった原疾患の改善、病状の悪化、新しいペースメーカーの再感染を避けるため、などが理由である。ペースメーカーを埋め込む適切な時期は、血液培養、経食道心エコー(TEE)の結果によって変わる。AHAのガイドライン²には「血液培養陽性であり、TEEにおいて弁に疣贅が見つかれば、血液培養が陰性になった最初の時点から14日以降に再挿入を行うべきである。血液培養陽性で、TEEにおいてペースメーカーのリードにのみ感染の所見が見られた場合、血液培養が陰性になった時点から72時間後以降に再挿入を行うべきである。血液培養陽性であっても、TEEにて感染を示す所見を認めない場合でも、同様に72時間後以降の再挿入を行うべきである。ジェネレーター感染かポケット感染、またはその両方の感染である場合は、血液培養陰性を確認後72時間後以降に、再挿入するべきである。」とある。しかし、以上のことはまだ根拠に乏しく、適切な再挿入の時期はまだ確立されていない。再挿入の時期と、再感染のリスクを比較したデータが、少ないからである。研究としては、189人のペースメーカー感染の症例に治療をした報告がある³。それによれば、127人の患者にペースメーカー再挿入が必要であった。除去から再挿入の時間は血液感染を起こしていた患者の中間値は13日であったのに対し、そうでない患者の中間値は7日と長かった。血液培養陰性であった患者は、最短で除去してから3日後に再挿入を行っていた。さらに起因菌によっても日数は変わり、コアクラーゼ陰性ブドウ球菌の場合、除去から再挿入まで7日を要した。一方、黄色ブドウ球菌の場合、12日であった。その後、7人は入院中にクロストリウム・ディフィシルのため死亡した。残り182人のうち40人は他の施設でフォローを行い、142人に対しフォローを行っていた。そのうち135人の経過は順調で再感染は見られなかったが、7人が再感染を起こした。しかし再感染を起こしたものの中には、再挿入を行っていない患者も見られ、再感染と再挿入までの時間の関係は不明である。

適切な再挿入までの時間は以上のようにまだ確立されてはいない。起因菌や症状によって、その時間は異なるので患者の状態に応じて対応するのがベストだと考える。再感染を起こすリスクと、再挿入のタイミングの関係はまだ明らかになっていないが、現在はガイドラインに準じて再挿入が行なわれている。

参考文献

1) Sandoe JA, Barlow G, Chambers JB, et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. J Antimicob Chemother 2015;25:1359

2) Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management : a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;121:458

3) Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Freidman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg, JM, Stoner S, Baddour LM. Management and outcome of permanent and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1851-1859

 

寸評：良いレポートですが、結語のところで力尽きましたね。ものを書くって一種のスタミナが必要です。A4一枚のレポートでも、最後まで書ききるのは大変で疲れます。しかし、これができなければ300o wordsの論文や一冊の本は書けません（書いてくださいね）。

結語の「現在はガイドラインに準じて再挿入が行なわれている」がぼやっとしています。だれが行っているのか、主体が不明ですよね。本当に行っているのか？根拠も不明です。学生は概して結語が下手で、最後は当たり障りのない、したがって意味のないことばでふわっとまとめがちです（もっとも、世の中にはそういう文章はとても多いです。典型例が「天声人語」と各紙の社説です）。ここを踏ん張ればさらに良いレポートになったでしょう。