楽園はこちら側

毎日やろう、感染対策者のための英語講座89

I「さ、も少しがんばりましょう」
Progress on this front has been mixed. One study demonstrated that relatively subtle alterations in provider communication styles could produce considerably more acceptance among vaccine-hesitant parents during pediatric visits.2 In contrast, another study testing a variety of fact- and emotion-based messages to counter hesitancy found that all were ineffective and could even be counterproductive.3 Because of the complexity of vaccine hesitancy and the many biases and heuristics (cognitive shortcuts) that people use to assess and make decisions about risk, it’s challenging to use persuasive approaches, and few such interventions have been clearly demonstrated to be effective.4

Progress on this front has been mixed.この方面での進歩は賛否両論だった。

One study demonstrated that relatively subtle alterations in provider communication styles could produce considerably more acceptance among vaccine-hesitant parents during pediatric visitsある研究によると、医療者のコミュニケーションスタイルを僅かに変えるだけでワクチンに躊躇する小児外来を受診した親の受け入れがずっとよくなった。

 In contrast, another study testing a variety of fact- and emotion-based messages to counter hesitancy found that all were ineffective and could even be counterproductive. 　対照的に、別の研究ではいろいろな事実や感情に基づくメッセージを検証し、ワクチンへの躊躇に対峙しようとしたが、全てにおいて効果がなく、むしろ逆効果ですらあり得るというものだった。

Because of the complexity of vaccine hesitancy and the many biases and heuristics (cognitive shortcuts) that people use to assess and make decisions about risk, 　ワクチンへの躊躇は複雑であり、人がリスクについて見積もり、意思決定をするとき使う多くのバイアスやヒューリスティクス（認知のショートカット）のために、

it’s challenging to use persuasive approaches, and few such interventions have been clearly demonstrated to be effective.説得アプローチを使うのは困難である。それが効果的であるとはっきり示した介入は殆ど無い。
M「なるほどお、説得って案外うまくいかないんですね」
I「そうでしょうね。人間、動かそうと押すと、動くというより抵抗するものです」
M「では、どうすればよいか？」
I「続きが楽しみですね」

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・次の展開を予想しながら読むと、英語読解の持久力が自然につく

今日学んだ単語：今日はとくになし

内科医になりたいなら、ぜひ読みたい本

 

献本御礼

本書はすごい本である。だが、驚きはしない。高岸先生は2007年に洛和会音羽病院の初期研修医になっている。音羽のOBであればこのような本が書けることはサプライズではない。音羽OB/OGの若手医師は、これまでもリーダブルで勉強になる本を次々と出版しているのだから。卒業年が若いことも驚きの根拠とならない。卒業年度で値踏みする日本医療の悪習は、そろそろ止めにすべきだ。
　
理由の一つは簡単だ。英語とネットである。情報へのアクセスは極めて容易になり、だれでも貴重な情報にアクセスできるようになった。ただし、多くの人は貴重な情報にアクセスしない。「英語の壁」も大きい。だが、それを克服した人たちはどんどん新しい情報を取り込み、咀嚼し、そして「自分の言葉」に換言して吐き出している。

本書の「ウリ」はフローチャートと膨大な表データにある。要するに、診療は自分の中でいかにフローチャート（アルゴリズム）を作れるかなのだ。ぼくも研修医のときはフローチャートづくりに邁進した。ただ、疾患の分類や特徴を表にするのは割愛した。面倒くさかったからだ。そこまで面倒くさいことをちゃんとやるのが本書の素晴らしさだと思う。治療について言及しているのも本書の特徴だ。治療は「診断」と違い、どんどんアップデートされるので、ノンスペシャリストは割愛しがちだ。ぼくはついつい割愛する。汗顔の至りである。

日本の医療は基本「ノウハウ主義」だ。これは医者もナースも技師もたいていそうだ。「ノウハウ」のよいところは、経験の蓄積で患者に対する対応パターンをどんどん成熟させることが可能な点である。経験すればするほど、対応能力が増していく。しかし、ノウハウ主義の陥穽も大きい。新しい知見が得られても気づかない。勉強せず、自分の経験だけを頼りにするからだ。「ノウハウ主義」は定義的に年を取れば取るほど（その蓄積された経験値のおかげ、いやそのせいで）勉強しなくてよい、という幻想を与えてしまう。で、勉強しなくなる。

しかし、21世紀の現在は新しくジェネレートされる知見はあまりに多い。それを吟味、更新できないと、ノウハウ主義者は単なる時代遅れのダイナソーとなってしまう。情報収集と吟味は現代医師の必須の能力である。

ネットと英語に長けていれば、訓練すれば最新の医療情報にアクセスし、そしてそれを吟味することができるようになる。製薬メーカーに情報を頼っている連中はそれができない。鍛えない能力は衰えていくからだ。当たり前だ。メーカーの説明会とかに頼らない態度を穿けば、自分で情報を検索し、情報を吟味する能力は鍛え上げられていく。

本書は「内科」の本であり、「hospitalist」の本である。そういうカテゴリーの本はありそうでなかった。もともと細分化、専門化が激しい日本ではジェネラリストは歓迎されてこなかったし、ジェネラリストの畑でもなんとなく外来診療や在宅が偉くて、病院診療はひとつ下がる、みたいなエートスがあったからだ。根拠のないエートスだが。そういうわけで、ここに楔を打ち込んだ本書の異議は限りなく大きい。

内科専門医制度がどうなろうとも、内科医を名乗りたいならば、本書でカバーしている領域はすべてカバーしておくべきだ。130項目。全部読むのがよい。内科当直してても、自分の科以外の訴えは対応できない内科医が日本には多すぎる。内科をなめてはいけない。本書は内科医を名乗れるか否かの、踏み絵といっても良いと思う。

本書の特徴はそのインフォメーションマネジメントにある。大量の文献検索と吟味。NEJMとかJAMAだけ相手にするような権威主義もなく、「月刊ナーシング」とかが平気で引用されている。さすがだと思う。

知性には「知っている」知性と「知りたい」知性があると思う。著者にあるのは「知りたい知性」だ。今日のネット社会では「こんだけ知ってるよ」という物知り主義よりも、「もっと知りたい」という知性のタイプの方が絶対に強い。

その博覧強記の情報量も、抑制が効いているのがさすがである。音羽OB／OGにはこのタイプのアウトプットが多い。いろいろ調べて、物知りになりました、的な医者のブログは多い。でも、それは地に足がついていない、なんか知ったかぶりの、自分を大きく見せたいだけのブログだ。

音羽の場合、経験豊かでかつ経験主義に甘えない「猛者」の指導医たちがたくさんいる。中途半端な勉強で物知りになっただけでは木っ端微塵にふっ飛ばされる強者の指導医たちだ。そういう指導医に恐れを抱きながら、なおかつ自分で見出すことのできるfindingsを求め、あえてぶち当たる。この知的好奇心と勇気こそが音羽の最大の武器と言えよう。本書も情報量はものすごく多いにも関わらず、実に抑制が効いているのが好ましい。個人的には急性膵炎のタンパク分解酵素阻害薬の解釈とか、ACTH刺激試験の使い方とかが興味深かった。

本書は、内科医になりたい人には全員にオススメだ。ホスピタリストでない人にもおすすめしたい。入院患者のマネジメントは、外来診療と同じくらいエキサイティングなことが感得できるはずだ。

 

 

毎日やろう、感染対策者のための英語講座88

I「まだ続きます」
Today, immunization proponents are attacking the problem of refusal by honing the effectiveness of both persuasive and coercive approaches. Continuing the work begun by social scientists in the 1950s, they are seeking to develop a more nuanced understanding of the phenomenon of vaccine hesitancy — the term given to the spectrum of behaviors that include reluctant, selective, or delayed vaccination as well as refusal of all vaccines — in order to more precisely identify its underlying motivations. A better understanding of these beliefs is a critical step in crafting more effective messages that can be delivered through media channels or in one-on-one encounters with health care workers.


Today, immunization proponents are attacking the problem of refusal ワクチン賛成派は（immunization proponents)今日、拒否の問題を攻撃している。

by honing the effectiveness of both persuasive and coercive approaches. 説得（persuasive)と強制（coercive)の両方のアプローチの効果に磨きをかける（hone）することによって。

Continuing the work begun by social scientists in the 1950s, 社会科学者によって1950年代に初められた研究は続き、
they are seeking to develop a more nuanced understanding of the phenomenon of vaccine hesitancy ワクチンに躊躇する現象をもっと微細に理解しようとしている。nuanceはいわゆるニュアンス、の動詞形ですね。で、vaccine hesitancyという言葉の説明が続きます。

the term given to the spectrum of behaviors that include reluctant, selective, or delayed vaccination as well as refusal of all vaccines この用語はいろいろな幅のある（spectrum)行為を指した用語で、ワクチンに気が進まないこと（reluctance)、選り好みする（selective）、遅延（delayed)や前ワクチンの拒否（refusal)などである。ここもincludeは「など」でまとめます。

in order to more precisely identify its underlying motivations. より正確に背後にある動機を見つけるために

A better understanding of these beliefs is a critical step in crafting more effective messages こうした信念をもっとよく理解するのは、より効果的なメッセージを作り上げるのにとても重要なステップだ。

that can be delivered through media channels or in one-on-one encounters with health care workers.（そのメッセージは）メディアを使ったり、医療従事者との１対１の対話で伝えられることができるものだが、

まだまだ続きます。がんばれ」
M「はい！」

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・読解は体力が大事。持久力が大事。ダッシュできなくてもいいから、止まらず走り続けるのが大事。

今日学んだ単語：hone

毎日やろう、感染対策者のための英語講座87

I「まだ続きます。でも、だんだん面白くなってきませんか？歴史って楽しいです」
M「ほんまですか？ハヨ結論に入らんかいって感じですが」
I「そう、こういうタイプのPerspectiveはどんどん演繹していくので、結論は最後に来るんです。英語だから結論先、とは限らない」
Vaccine refusal has been a heterogeneous phenomenon reflecting a diverse and complex array of attitudes and beliefs, including mistrust of medical and scientific elites, resistance to government authority, and adherence to “natural” or alternative health belief systems. Although religion-based objections have made up a relatively small part of the overall picture of vaccine refusal, Christian Scientists have been very vocal in their opposition, and some of the most severe disease outbreaks in the United States in recent decades have occurred among isolated or tightly knit religious communities that have spurned vaccination (see the report by Gastañaduy et al. in this issue of the Journal on measles in an Amish community in Ohio [pages 1343–54]). The prominence of antivaccination views in public discourse has waxed and waned since the 19th century; eras in which vaccine critics remained on the fringe have alternated with eras in which their ideas enjoyed wide exposure. Our current era is one of the latter.

Vaccine refusal has been a heterogeneous phenomenon ワクチン拒否は様々な要素のある現象だ。heterogeneousはhomogeneous(均質な）の反対語で、まあぶっちゃけ「いろいろある」という意味。phenomenonは現象。

reflecting a diverse and complex array of attitudes and beliefs, 多様で(diverse)複雑な(complex)態度や信念の一群を反映している。reflectingは前の文章を受けて「（前の文章は）以下を反映している」。complexは「複雑な」。日本語のコンプレックスはinferiority complexの和製英語です。array of はたくさんの並び、というような意味。ここでは態度（attitudes)や信念（beliefs)がいろいろあるってことです。で、その拒否にどんなものがあるというと、

including mistrust of medical and scientific elites, resistance to government authority, and adherence to “natural” or alternative health belief systems.

医学や科学のエリートに対する不信（mistrust)、政府の権威に対する抵抗、「ナチュラル」とか代替健康法に対する信念体系(belief system)への遵守(adherence)など、です。「including」を「を含む」と訳すと変なので、「など」と訳すほうが自然です。

Although religion-based objections have made up a relatively small part of the overall picture of vaccine refusal, 宗教ベースの反対は、ワクチン拒否の全体像の中では比較的僅かなパートを構成しているが、、、make upは「でっちあげる」なんて意味もありますが、ここでは構成するのほうがうまく合います。

Christian Scientists have been very vocal in their opposition, クリスチャン・サイエンティストは反対の声がでかかった。ぼくも知らなかったので「英辞郎」で調べましたが、

Christian Science
クリスチャン・サイエンス◆メアリー・ベイカー・エディ(Mary Baker Eddy)によって創始された、聖書とエディが著した「科学と健康－付聖書の鍵」を教典とする、キリスト教系の宗教。

だそうです。宗教と科学は全然違うんですけどね」
M「宗教と科学ってどこが違うんですか」
I「宗教は信じるもので、科学は疑うものです。結論ありきの日本の「ピー」学会なんかは科学ではなくて宗教団体みたいなもんです」
M「うわ、またそんな毒を」
I「続けましょう。

and some of the most severe disease outbreaks in the United States in recent decades have occurred among isolated or tightly knit religious communities ここ数十年（recent decades)の米国の一番ひどい疾患アウトブレイクのいくつかは、孤立して強く結束している宗教的コミュニティーで起こっている。

that have spurned vaccination (see the report by Gastañaduy et al. in this issue of the Journal on measles in an Amish community in Ohio [pages 1343–54]). that 以下が説明で、ワクチンを拒否（spurned)した（コミュニティー）ということ。カッコはこのNEJMに掲載されたアーミッシュの麻疹アウトブレイクを報じた論文です。時間があるときまた読んでください。

The prominence of antivaccination views in public discourse has waxed and waned since the 19th century; 公開講演での反ワクチンという見解の突出は19世紀以降高まったり弱まったりした（のwaxed and waned)。wax and waneは月の満ち欠けのことで、ことの盛衰を意味しています。盛者必衰の理、ですね」
M「なんじゃそりゃ」
I「もちょっとです。１９世紀という時代の説明。
eras in which vaccine critics remained on the fringe have alternated with eras in which their ideas enjoyed wide exposure. ワクチン批判者は端っこにいた時代と、彼らの考えが広く露出された時代との（wax and wane)。eraは時代。「いーら」と読み、「い」にアクセントです。

Our current era is one of the latter.我々のいる現在は後者の時代だ。
M「名文ですね。面白くなってきました」
I「でしょ」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・読解は「面白がる」のが大事

今日学んだ単語：heterogeneous, complex, wax and wane

市中発症の蜂窩織炎に対するエンピリック治療でMRSAをカバーする必要があるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

市中発症の蜂窩織炎に対するエンピリック治療でMRSAをカバーする必要があるか？

　市中発症の蜂窩織炎では、Streptococcus pyogenesやStaphylococcus aureusが原因菌であるものがほとんどであり¹⁾、エンピリック治療の第一選択薬はβ-ラクタム系抗菌薬である²⁾。これはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)をカバーしていない。しかし、毎年、βラクタム抗菌薬に耐性のある黄色ブドウ球菌株の増加が認められており、すべてのブドウ球菌の約1/4はMRSAであるという報告もある。また、MRSAによる感染症は入院患者のみに限定されなくなってきている。市中発症型黄色ブドウ球菌感染症の12%がMRSAによるものと報告され、地域によっては、その割合はさらに高いものとなっている³⁾。市中発症の蜂窩織炎におけるエンピリック治療でMRSAをカバーする必要はないのだろうか。

　2014年のIDSAによる皮膚軟部組織感染症に関するガイドライン⁴⁾では、MRSAによる蜂窩織炎はまれであり、あらかじめMRSAが疑われるようなリスク(全身性の感染徴候がある、貫通性創、他の部位のMRSA感染を持つ、鼻腔MRSA保菌、薬物注射歴、SIRS)がない場合には、そのための抗菌薬を追加する必要はないとしている。この根拠となっているのはJeng.Aらによる研究である⁵⁾。これは、血液培養などで原因菌が特定できなかった蜂窩織炎のうちβ-溶血性連鎖球菌(BHS)によって引き起こされた症例の割合とβ-ラクタム系抗生物質に対する患者の反応率を分析したものである。その背景には昨今のMRSAの流行を受けて、軟部組織感染症の原因菌としてMRSAをカバーする必要があるかを調べることで、適正な抗菌薬治療へとつなげる狙いがある。2004年12月から2007年6月までの期間にロサンゼルスの医療機関で行われた前向き研究の結果、登録された248人の患者のうち、69人は分析から削除されたが、残りの179人の患者のうち、培養で起炎菌の同定ができなかった蜂窩織炎の73％は、抗SAO抗体陽性あるいは抗DNase-B抗体陽性を示し、BHSによって引き起こされていた。 β-ラクタム系抗生物質治療結果の分析では、BHSと診断された患者では、97％（73分の71）で反応を示し、BHSによる蜂窩織炎を持っていなかった患者では91％（23分の21）で良好な反応を有したことを明らかにした。全体の応答率としては95.8%（121分の116）であったというものだ。すなわち、MRSAの流行にもかかわらず、原因菌の培養が不能な蜂窩織炎においても、原因菌としては未だにBHSが多く、それゆえβ-ラクタム系抗菌薬による治療が効果的であるということができる。

　以上のように、米国においては、あらかじめMRSAが疑われるようなリスクがない場合には、市中発症の蜂窩織炎に対してエンピリック治療でMRSAをカバーする必要性はないという結論であるが、日本での蜂窩織炎におけるMRSAの割合に関する分析はほとんど行われておらず、市中発症の蜂窩織炎に対しては、米国同様の結論を出していいのかは判断できなかった。今後、新たな報告により、日本での蜂窩織炎におけるMRSAの割合が示されることで、MRSAをカバーする必要性があるかどうかが判断できることを期待する。

• レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木眞著
• Swartz MN: Cellulitis. N Engl J Med. 2004 Feb 26;350(9):904-12.
• 抗菌薬マスター戦略　非問題解決型アプローチ　Alan R. Hauser著　岩田健太郎 監訳
• Dennis L. Stevens at al: Practice Guidelines or the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections:2014 Update by the Infectious Diseases Society of America
• Jeng A, Beheshti M, Li J, Nathan R: The role of beta-hemolytic streptococci in causing diffuse, nonculturable cellulitis: a prospective investigation. Medicine (Baltimore). 2010 Jul;89(4):217-26.

寸評：良いレポートです。ただ、自分の引用している論文を十分に理解していませんでしたね。A４一枚なので、自分で書いたことが何なのかは調べておくべきでした。でも、それは小さな瑕疵です。ちょっと瑕疵があり、全体的に良ければ、今後どうすれば改善、成長できるのかは簡単にわかりますから。

疣贅の大きさは感染性心内膜炎の手術適応を判断する上でどのように有用なのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

疣贅の大きさは感染性心内膜炎の手術適応を判断する上でどのように有用なのか

 

 

感染性心内膜炎(IE)の手術の適応は明確な規準は決まっておらず総合的に判断するが、疣贅の大きさが10mm以上のときには適応になることが多い。疣贅の大きさがどのような根拠で、どの程度判断材料となるのか調べてみた。

 

Marina Leitmanらの研究では1998年から2010年までにAssaf Harofeh Medical CenterでIEと診断された146名のうち、正確に疣贅の大きさを測定できた102名のデータを集めて解析した。その結果、60歳以上で10mm以上の疣贅がある群は死亡リスクが高くなっていた(38%, P<0.05)。しかしもっとも高い死亡リスクは病原微生物がMRSAであることだった(45%, P<0.01)。また10mmの疣贅がある群は膿瘍が優位に見られた(17%, P<0.001)。

また、Franck Thunyらは欧州の複数の施設のIEの患者384名の前向きコホート研究を行い、臨床症状、病原微生物、心エコーの所見が塞栓症、1年死亡率の予測因子となるかを調べた。単一変数解析では、治療介入後新規に塞栓症を発症した群としていない群を比較すると疣贅の大きさは15.5mm[range, 0 to 40] versus 9mm[range, 0 to 50] (P<0.001)となり、疣贅の大きさは予後予測因子であるといえる。また、疣贅の大きさが10mm以上と以下の場合で比較すると塞栓症を起こした頻度は13.7%[26/190] versus 1%[2/194](P<0.001

)となり10mm以上では明らかに塞栓症を起こしやすい。

 

以上よりある一定以上の大きさの疣贅では、塞栓症を含む合併症のリスクが上昇することは明らかであるといえる。しかし、疣贅の大きさごとにIEの外科的治療と抗菌薬のみでの治療とを比較するようなstudyは調べた範囲では見つからなかった。手術療法を行うと予後が良いという直接的なデータはなく、早期に手術介入を行えば、塞栓のリスクを減らせるという理論的な根拠のみに基づいている。手術の適応は疣贅の大きさのみで判断せず、その他の要因も考慮するのがベターではないだろうか。

 

参考文献

Marina Leitman, Vegetation size in patient with infective endocarditis: European heart journal – Cardiovascular imaging (2012)13,330-338

Franck Thuny, Risk of embolism and death in infective endocarditis: Prognostic value of echocardiography: J Am Coll Cardiol (2002)9:1489–95.

 

寸評：このレポートを書いたあとで、重要な論文が見つかったそうですね。５時間ルールをフェアに護ったのは立派です。それでいいんですよ。

短腸症候群患者において、どの程度小腸が残存していれば経静脈栄養からの離脱が見込まれるか

短腸症候群患者において、どの程度小腸が残存していれば経静脈栄養からの離脱が見込まれるか

短腸症候群(short bowel syndrome; SBS)とは何らかの理由で小腸の大部分を切除した際に起こる吸収不良状態を指す。栄養吸収が不十分である場合SBS患者ではしばしば経静脈栄養(以下PN; parenteral nutrition=腸管外栄養を同義として用いる)を行う。しかし、この時、カテーテルからの血管内感染や肝障害などの有害事象が問題となる。したがってSBS患者は可能なかぎり経口摂取のリハビリを行い、PNから離脱することが望まれる。PNからの離脱の可能性は残存小腸の長さ、残存する小腸の部位（空腸、回腸）、結腸と回盲弁の有無、腸管の吻合形態といった要因に関連するが、残存小腸の長さはその中でもPNからの離脱に強く相関すると考えられており、今回は残存小腸の長さとの関連を考察する。

成人における両者の関係に関するデータは限られているため、まず、参考として新生児発症における、規模が大きく調査形式の整った研究¹⁾について述べる。アメリカにおけるこの研究は171人の新生児(調査開始時の平均年齢33.1 週 ± 4.6 週 ; range 23–40 週)SBS患者に対して行われた。平均フォローアップ期間は4.1年± 4.8 年 (range 66 日–24.3年) 。26人 (15.2%)が死亡し、110人(64.3%)がPNを離脱した。この研究ではそれぞれの患者のデータより想定された正常小腸長に対する残存小腸長割合をもとに、10％をPNからの離脱可能性が大きく変わるカットオフ値として提唱している。＜10％では11.1%の患者がPNから離脱した一方で、≧10％ではその割合は74.8%となっている。このときp= 0.002であり、≧10%では離脱できた患者が有意に多い。

次に上海での38人のSBS患者(平均年齢38.0 ± 16.0歳、range 7-68歳)の経口栄養のリハビリ効果に関する研究^２)を元に成人の場合について考える。この研究では残存小腸の長さによる比較は行われていないが、各患者について個々の残存小腸長、またその後の死亡、PNを離脱できたかについての転機が記載されているため、上記の新生児での研究を参考に統計処理を行い考察した。この研究では各患者の想定正常小腸長に対する残存小腸長の割合が記載されていないため、アジアの成人の小腸の長さは生体内で3m前後とされていることから、その10％にあたる30cmを中心に20cm,30cm,40cmをカットオフ値候補として設定した。この研究では調査終了まで生存した患者は33名であり、30cmをカットオフ値とすると、残存小腸長が＜30の者は7人、≧30は26人である。このうちPNを離脱した者はそれぞれ、1人(14.3%),21人(80.8%)p=0.000445となる。20cmでは同じく0/4(0%),22/29(75.9%)p= 0.00170、40cmの場合11/20(55%),11/13(84.6%)p=0.0823である。

以上よりこの研究において、また私の考察において、集団の小ささや、治療の幅、設定した想定正常小腸長など不正確さは存在するが、残存小腸腸はPNの離脱可能性に強く相関しており、20cmまたは30cmをカットオフ値とするとPNからの離脱率に有意な差が存在し、成人でのPNからの離脱可能性を予測できるのではないかと考えられる。

(参考文献)

1)J Pediatr Surg. 2015 Jan;50(1):131-5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.10.011. Epub 2014Oct 26.

Enteral autonomy in pediatric short bowel syndrome: predictive factors one year after diagnosis.

Demehri FR, Stephens L, Herrman E, West B, Mehringer A, Arnold MA, Brown PI,Teitelbaum DH.

2)World J Gastroenterol. 2003 Nov;9(11):2601-4.

Effects of bowel rehabilitation and combined trophic therapy on intestinal adaptation in short bowel patients.

Wu GH, Wu ZH, Wu ZG.

 

寸評：論文のデータをもとに自分で統計解析してみた、という意欲と野心が素晴らしいです。エクセルを使っており、検定の選択も荒かったかもしれませんが、そういうことは今後少しずつ学んでいけばいいんです。自分でやってみることが大事です。完成度が高いレポートよりも、こういうレポートのほうが将来の成長が期待できる、とぼくは思ってます。

小児急性骨髄炎治療において、静注から内服抗菌薬への適切な切替時期はいつか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

小児急性骨髄炎治療において、静注から内服抗菌薬への適切な切替時期はいつか

 

　骨髄炎の治療の基本は経静脈的な抗菌薬の投与である⁽¹⁾。小児の急性骨髄炎の抗菌薬治療では、患者の年齢、基礎疾患、原因と考えられる病原体とその薬剤感受性、抗菌薬の薬物動態、抗菌薬の効果や安全性を考慮して投与レジメンを決定する必要があり、その投与期間は3〜6週間が推奨されている⁽²⁾。しかし、抗菌薬を長期に渡って静注することで、入院の長期化やコスト負担の増加などの不利益も生じる⁽⁴⁾。入院の長期化は、特に小児患者にとって大きな負担であると感じた。そのため、抗菌薬の投与方法の、静注から入院の必要のない経口投与への切り替えを考慮する必要があると考えた。そこで、小児急性骨髄炎治療において、抗菌薬の静注から経口投与への適切な切替時期はいつかについて検討した。

　ANZPID-ASAP group (The Australian and New Zealand Pediatric Infectious Diseases Australasian Stewardship of Antimicrobials in Pediatrics group)は、複数の研究結果を比較し、小児の細菌感染に対する抗菌薬治療の継続期間と静注から経口投与への切替に対するガイドラインを発表した⁽³⁾。それによると、複合感染のない小児急性骨髄炎治療において、抗菌薬を7日間以下もしくは3〜4日間静注で投与後に経口投与に切り替えた場合と、長期間静注で投与した場合での治癒率は同等であるとしている。

　Batchelder Nらは、小児の複合感染のない急性骨髄炎に対して、いつ、どのように抗菌薬の投与を静注から経口に切り替えるべきかを検討するために、11の論文を対象としたシステマティックレビューを行った⁽⁴⁾。その結果、抗菌薬を静注で短期間投与後に経口投与に切り替えた場合と、長期間静注した場合では、その治療効果に差はなかった。このレビューでは、抗菌薬の静注を3~７日間行った後、熱感、局所の圧痛、全身状態などが改善した場合、経口投与に切り替えることを推奨している。この時、血液検査結果の中で、特にCRPが2~3mg/dlを下回っているることは、切替を考慮する判断材料の一つになると述べている。

　以上より、小児急性骨髄炎の抗菌薬治療において、抗菌薬の静注から経口への適切な切替時期は、静注での抗菌薬投与後3~7日間後であると結論付けられる。しかし、切替時期を決定する際には、それまでの静注での投与期間に加え、熱感や痛み、腫脹などの局所の炎症徴候がなくなっているか⁽²⁾、血液検査結果が改善しているか^{(2) (4)}、患児が抗菌薬をきちんと経口で飲めるか^{(2) (3)}を確認することも同時に大切である。

(1) 青木 眞. レジデントのための感染症診療マニュアル Principles & Practice 第3版. 医学書院. 2015

(2) Sarah S. Long, Larry K Pickering, Charles G Prober. Principles and Practice of Pediatric infectious diseases fourth edition. Elsevier Saunders. 2012

(3) McMullan BJ, Andresen D, Blyth CC, Avent ML, Bowen AC, Britton PN, Clark JE, Cooper CM, Curtis N, Goeman E, Hazelton B, Haeusler GM, Khatami A, Newcombe JP, Osowicki J, Palasanthiran P, Starr M, Lai T, Nourse C, Francis JR, Isaacs D, Bryant PA; ANZPID-ASAP group. Antibiotic duration and timing of the switch from intravenous to oral route for bacterial infections in children: systematic review and guidelines. Lancet Infect Dis. 2016 Aug;16(8):e139-52

(4) Nathan Batchelder, Tsz-Yin So et al. Transitioning antimicrobials from intravenous to oral in pediatric acute uncomplicated osteomyelitis. World J Clin Pediatr. 2016 Aug 8;5(3):244-50.

 

寸評：テーマは秀逸ですし、情報の吟味、結論の導き方とお手本になるようなレポートでした。良かったと思います。

・MRSA菌血症治療においてリネゾリドがほかの抗MRSA薬より有効となるのはどのような場合か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート

 

・MRSA菌血症治療においてリネゾリドがほかの抗MRSA薬より有効となるのはどのような場合か

 

MRSA菌血症に対しては、まずダプトマイシンとバンコマイシンを使用し、これらが無効またはなんらかの理由で使用できない症例にリネゾリドを用いるとされている。担当症例がリネゾイドで治療されていることもあり、具体的にどのような場合にリネゾイドが有効となるのか検討した。

 

Shorr AFらの研究¹⁾では黄色ブドウ球菌による菌血症に対してリネゾリドとバンコマイシンでの治療を比較したRCT5編の解析を行った。そのうちMRSA菌血症に関しては、リネゾリドでの治療群では25人中14人（56％）の臨床的寛解を認めた。一方、バンコマイシンでの治療群では28人中13人（46%）の臨床的寛解を認めた。

Li JZらの研究²⁾ではMRSAにより引き起こされる複雑性皮膚軟部組織感染症の患者230人を4週間のリネゾリド治療群とバンコマイシン治療群に無作為に振り分けITT解析を行い両者の入院期間を比較した。また、臨床的に評価可能な144人の患者と術後感染を起こした患者114人にも同様に無作為比較試験を行った。リネゾリドでの治療群の平均入院期間がバンコマイシン治療群に比べそれぞれ3.1、6.5、2.5日短いという結果であった（p<0.01, p<0.01, p<0.1）。

 

以上より、リネゾリドはMRSA菌血症に対してバンコマイシンと同等の治療効果を持ち、リネゾリドでの治療はバンコマイシンに比べMRSAによる複雑性皮膚軟部組織感染症での入院期間を短縮させるという結果が得られた。これらの結果からリネゾリドは皮膚軟部組織を感染巣とする菌血症に対してはバンコマイシンより有効であるかもしれないと考える。しかし、入院期間と治療効果にどの程度の相関があるかは不明であり臨床的寛解や菌消失率での比較が必要となる。

 

参考文献

1. Shorr AF¹, Kunkel MJ, Kollef M. Linezolid versus vancomycin for Staphylococcus aureus bacteraemia: pooled analysis of randomized studies. J Antimicrob Chemother. 2005 Nov;56(5):923-9. Epub 2005 Sep 29.
2. Li JZ, Willke RJ, Rittenhouse BE, Rybak MJ. Effect of linezolid versus vancomycin on length of hospital stay in patients with complicated skin and soft tissue infections caused by known or suspected methicillin-resistant staphylococci: results from a randomized clinical trial. Surg Infect (Larchmt). 2003 Spring;4(1):57-70.

寸評：タイトルは悪くないですが、内容はirrelevantになりました。「どのような場合か」が命題なので、まずは自分で考えてみることが大事でした。引用論文もちゃんと読めていません。精進を期待します。

カテーテル関連血流感染症(CRBSI）を疑った際、経験的治療として抗真菌薬の投与は必要か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連血流感染症(CRBSI）を疑った際、経験的治療として抗真菌薬の投与は必要か？ 　　　　　　　　　　　　　

 

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)を疑った際、原因菌の同定は血液培養による。血液培養の結果が出るまでの経験的治療の段階で、真菌感染を疑い抗真菌薬を投与する必要があるのか疑問に思い考察した。

 

まずCRBSI患者のうち、真菌感染（特にCandida）が原因となるのはどれぐらいの割合か。

Li HMらの研究〔1〕によれば、CRBSI患者91人のうちカンジダによるものが31例（34.1％）、グラム陰性桿菌によるものが31例（34.1％）、グラム陽性球菌によるものが29例（31.8％）という報告がある。また、カンジダ感染がCRBSI患者の25％を占めるという研究〔2〕もある。

 

ではCRBSI患者のうち、真菌感染が原因となっている患者にはどのような特徴があるのか。

Yusuke Yoshinoらの研究〔3〕では、41人のカンジダ感染によるCRBSI患者と107人の非カンジダ感染によるCRBSI患者の比較が行われている。この比較によれば、カンジダ感染者は非カンジダ感染者に比べカテーテル留置期間が長く（中央値17日vs12日 p=0.004）、CRBSI発症前に抗菌薬投与を受けていることが多く（40例/97.6％vs48例/44.9％ p=0.0005）、CRBSI発症時のSOFAscoreが高い（SOFAscore 7.63±3.65vs5.92±2.81 p=0.02）という結果であった。

また、Nagao Mらの研究〔4〕によれば78人のカンジダ感染によるCRBSI患者と258人の非カンジダ感染によるCRBSI患者を比べると、固形腫瘍の有無(OR,3.11;95％CI 1.75-5.53)、中心静脈栄養の有無(OR,2.65;95％CI 1.39-5.06)、嫌気性菌に対する抗菌薬投与の有無(OR,2.22;95％CI 1.03-4.79) で有意差があった。

以上をまとめると、CRBSIを疑った場合にカンジダ感染が原因である割合は20~35％ほどである。またCRBSI患者において長期間のカテーテル留置・発症前の抗菌薬投与・発症時のSOFAscoreが高い・固形腫瘍・中心静脈栄養がカンジダ感染のリスク因子となる。これらのリスク因子は、経験的治療において抗真菌薬投与を行う一つの指標にはなる。しかしリスク因子がある患者に対して、経験的治療で抗真菌薬の投与を行った群と行わなかった群とを比較した研究はなく、リスク因子があれば抗真菌薬の投与が必要であると言い切ることはできない。リスク因子に関しても単一施設の研究にとどまっていて、今後多施設での研究が望まれる。

• Li HM Report: Distribution and clinical characteristics of pathogenic bacteria causing catheter-related bloodstream infections. Pak J Pham Sci. 2015 May;28(3 Suppl):1163-6
• Robert Gaynes et al. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infectionsEpidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections UpToDate
• Yusuke Yoshino et al. Clinicalfeatures of catheter-relatedcandidemia at disease onset. Singapore Med J.2014 Nov;55(11):579-82.
• Nagao M et al. Predictors of Candida spp. as causative agents of catheter-related bloodstream infections. Diagn Microbiol Infect Dis.

2014 Nov;80(3):200-3. doi:10.1016/j.diagmicrobio.2014.08.003 Epuh 2014 Aug 23

 

寸評：質問も臨床的にrelevantですし、文献検索、議論、導き出した結論も妥当で非常によくまとまっています。ご苦労さま。