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「感染性心内膜炎において、手術前の抗菌薬投与による血液培養陰性化の有無が手術後の再発率に関わるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート

「感染性心内膜炎において、手術前の抗菌薬投与による血液培養陰性化の有無が手術後の再発率に関わるか」

 

　感染性心内膜炎の治療として抗菌薬投与と外科的治療があり、治療効果判定材料として最良とされているのが「血液培養陰性化」の有無である。1　そこで、外科的治療を行う場合、手術前の抗菌薬投与によって血液培養が陰性化することと手術後の再発率に関連があるのかを調べた。

　Renzulliらは、1978年から1998年にかけて感染性心内膜炎で手術を受けた患者の予後について、術前の血液培養検査、あるいは術中に採取された組織の培養検査の結果との関連を調べる後ろ向き研究を行っている。2この研究では232人の患者を、血液培養陽性かつ組織培養陰性であった83人、血液培養の結果に関わらず組織培養陽性であった35人、血液培養陰性かつ組織培養陰性であった114人に分けた。更に、治療失敗の定義として、手術から31日以上後の死亡、再手術、弁周囲からの漏出、再感染と定めた。その結果、術後10年に渡り治療失敗を起こさなかった割合について、3グループ間で有意差を認めなかった。(p=0.46)

　また、Murashitaらは、1991年から2001年にかけて感染性心内膜炎で人工弁置換術を受けた患者の予後について、培養検査の結果を含めた複数の因子との関連を調べる後ろ向き研究を行っている。3この研究では67人の患者の内、術前の血液培養検査、あるいは術中に採取された組織の培養検査のどちらも陰性であった患者は21人であった。また、培養検査でレンサ球菌属が検出された患者は19人、黄色ブドウ球菌が検出された患者は9人であった。更に、治療失敗の定義として、手術後の死亡、再手術、弁周囲からの漏出、再感染と定めた。その結果、術後3年に渡り治療失敗を起こさなかった割合について、黄色ブドウ球菌グループと陰性グループとの間で有意差を認めなかったが、レンサ球菌属グループは黄色ブドウ球菌グループと比べて有意に高く(p=0.0062)、陰性グループと比べても有意に高かった。（p=0.0002）

　上記の2つの研究では術中に採取された組織培養の結果も予後因子として考慮されていて、どちらの研究でも術前の血液培養の結果だけで比較することが出来ない。更に「術前の血液培養が陰性であった患者」で比較されており、これには「血液培養が陽性から陰性になった患者」だけではなく「血液培養が常に陰性であった患者」も含まれている。感染性心内膜炎において起因菌が血液培養で検出できない原因として、最も多いのは血液採取前の抗菌薬投与であり、それ以外ではBartonella spp., Coxiella burnetti, Chlamydia spp., Legionella spp. といった培養困難な菌があると言われている。¹抗菌薬投与による場合は血液培養前の陰性化と言えるが、そのような症例ではスペクトラムの狭い抗菌薬の投与が難しく¹、血液培養で陽性となった後に抗菌薬治療で陰性化した症例とは予後が異なると考えられる。また、菌の培養が出来ない場合は陰性化とは言えず、培養困難な菌種と培養困難でない菌種の間で予後に差がある場合は、血液培養陰性症例の予後が培養困難な菌種の予後に影響されるため、術前抗菌薬投与単独の効果として評価出来ない。更に、研究では術後合併症等も含んだ治療失敗について比較されており、再発率単独での比較とは異なる。結論として、この2つの研究結果からは、術前抗菌薬投与による血液培養陰性化の有無と手術後の再発率の関係について答えを出すことが出来ない。

 

1 青木眞（2015）『レジデントのための感染症診療マニュアル第3版』医学書院.

2 Attilio Renzulli, Antonio Carozza, Claudio Marra, et al. Are blood and valve cultures predictive for long-term outcome following surgery for infective endocarditis? European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 17, Issue 3, 1 March 2000, Pages 228-233.

3 Toshifumi Murashita, Hiroshi Sugiki, et al. Surgical Results for Active Endocarditis with Prosthetic Valve Replacement: Impact of Culture-Negative Endocarditis on Early and Late Outcomes. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 26, Issue 6,1 December 2004, Pages 1104–1111.

寸評：直接指導できなくてすみません。非常に面白いタイトルでしたが、よく頑張りました。最後は議論が少しとっちらかりましたが、命題のポイントはしっかり掴んでいたと思います。「陰性化」っていろいろな現象の混在（菌の違い、採血日の違いなど）なので、二元論的な評価（有意差あり、なし）は難しいかもしれませんね。今後もがんばってください。

腎移植患者にCMV感染症に対する予防的抗ウイルス薬投与は必要か

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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腎移植患者にCMV感染症に対する予防的抗ウイルス薬投与は必要か

サイトメガロウイルスは一般人口の多くが不顕性感染をもっており、臓器移植後の免疫抑制剤の投与、悪性腫瘍治療中の免疫抑制、AIDSなどの免疫不全状態で発症する。固形臓器移植においては、CMV抗体レシピエント陽性の場合に免疫抑制剤投与による免疫不全からCMVの再活性化がおこりCMV感染症を発症することに加えて、CMV抗体ドナー陽性レシピエント陰性の場合は初感染のハイリスクとなる。そのためCMV感染症発症リスクのある臓器移植患者には抗ウイルス薬の予防的投与、もしくは先制治療が行われる。今回はこの予防的治療の効果について考察した。

固形臓器移植レシピエントにおけるCMV感染に対する抗ウイルス薬による予防のランダム化比較試験のメタアナリシス[1]では、アシクロビル、ガンシクロビル、またはバルガンシクロビルによる予防は、プラセボ、または無治療と比較してCMV病のリスクを優位に下げた(19の試験、1981人の患者、相対リスク0.42[95%Cl 0.34-0.52])ことを報告している。また、全死亡率(17の試験、1838人の患者、相対リスク 0.63 [95%Cl 0.43-0.92])や単純ヘルペスおよび帯状疱疹ウイルスによる感染症のリスク(9の試験、相対リスク0.27 [95%Cl 0.19-0.40])も低下させた。腎臓に限定してもCMV病のリスク(11の試験、相対リスク0.42[95%Cl 0.31-0.57])、全死亡率(10の試験、相対リスク 0.49[95%Cl 0.24-1.00])ともに低下させた。しかし、腎臓のみのデータは少なくメタアナリシスとしては不十分である。

2011年にスペインの25の移植センターで行われたコホート研究[2]では、単一の腎臓移植を受け、移植前にCMV抗体陽性であった18歳以上の患者(387人)を対象に、予防的抗ウイルス薬投与群(185人 47.8%)、先制治療群(190人 49.1%)、および非介入群(12人 3.1%)の前向き研究が行われた。この研究の結果、予防群の移植後6及び12ヶ月における、CMVアンチゲミア法もしくは定量PCR法で陰性の生存率は、先制治療群に比べ優位に高かった(69%及び56%対52%及び51%)。また、6ヶ月間のCMV感染症のない生存率も予防群は先制治療群に比べて高かった(99%対93%)。予防群で発生した2つのCMV感染症はどちらも抗ウイルス薬投与終了後に発生した。この結果からCMV血清陽性の腎移植患者に対する抗ウイルス薬の予防的投与は先制治療に劣らないと考えられるが、そもそもこの研究で発生したCMV感染症は全体の4%未満と発生率が低いことを考慮しなければならない。

以上の2つの研究から、CMV感染症予防を目的とした腎移植患者に対する抗ウイルス薬投与は有効であると感じた。ただ同じくCMV感染症予防のアプローチである先制治療と比較した場合、対象患者数およびCMV感染症の発症数が少なかったため、どちらが優位かの判断できなかった。そのため、今回の考察では予防的抗ウイルス薬投与が必要かという問いに対して答えるは見つからなかった。これを判断するには2つの治療を比較したメタアナリシスが必要である。日本ではCMV感染症に対する予防的投与は保険収載されていないので、保険適応によって治療の幅が広がると感じた。

参考文献

[1] Antiviral medications to prevent cytomegalovirus disease and early death in recipients of solid-organ transplants: a systematic review of randomised controlled trials./2005/Hodson EM

[2] Cytomegalovirus prevention strategies in seropositive kidney transplantrecipients: an insight into current clinical practice./2015/Mario Fernández-Ruiz

寸評：直接指導できなくてすみません。コンセプチュアルに難しい問題によく取り組みました。この問題は決着が着いていないのでなかなかやっかいです。

中心静脈カテーテルの挿入部位により、感染のリスクは変わるか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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中心静脈カテーテルの挿入部位により、感染のリスクは変わるか

 

　中心静脈カテーテルは、中心静脈圧の計測という目的を超えて、薬物投与の安定的経路の継続的確保のために広く応用される、侵襲性のある医療行為である。しかし、血管内へのカテーテル留置は、挿入部からの微生物の侵入により、様々な感染症のリスクとなりうる。カテーテルの挿入部位としては、主に鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈の３つが知られているが、その挿入部位の違いにより感染のリスクは変化するかどうかを調べた。

　まず、2011年のCDCガイドラインを参照したところ、成人患者では、中心静脈アクセスに大腿静脈の使用をさけるべきである、としていた。しかし、３つの経路を比較したカテーテル関連血流感染のリスクは系統的にレビューされていなかった。Paulらは、鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈にそれぞれカテーテルを留置した患者における血流感染の頻度を報告した、2つのランダム化比較試験および８つのコホート研究をメタ解析した。結論として、それぞれの血流感染のリスクに有意差は見られないとしているが、この結論は８つのコホート研究のうち、２つの研究の結果を異質性が高いとして除外して得たものであった。

　また、2011年から2014年にかけて、ICUの患者3027人の中心静脈カテーテルを、鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈に1:1:1にランダムに振り分けた多施設試験によると、それぞれ、8例、20例、および22例で血流感染が認められた。感染リスクは、大腿静脈では鎖骨下静脈よりも有意に高かった。大腿静脈でのリスクは、内頚静脈と同様であった。この試験の結果は、鎖骨下静脈カテーテルが内頚静脈や大腿静脈アクセスのものよりも感染のリスクが少ないことを表している。

　前者の研究は2011年に発表された後ろ向き研究で、２つのコホート研究を異質性があるとして除外している点で曖昧であり、後者の研究は2015年に発表された前向きな多施設試験である。よって、以上の２つの論文から考えると、感染のリスクは、鎖骨下静脈から挿入した場合で最も低く、他の２つでは有意差は見られないと考えた。しかし、感染以外の合併症も考慮すると、鎖骨下静脈穿刺は、カテーテルの迷入が多く気胸を合併しやすいことから、重症呼吸不全患者では避けるのがよい。内頚静脈穿刺では、背側を走行する動脈を穿刺する場合があり注意が必要である。大腿静脈穿刺では、活動低下による血栓形成のリスクが上昇するため、DVTの既往のある患者では避けるのがよい。また、内頚静脈、大腿静脈の穿刺では、患者のADLを大きく低下させる。従って、感染のリスクに加え、それらの合併症のリスクも考慮して、十分なインフォームドコンセントに基づいて、それぞれの患者に合った適切な処置をとるべきであると考えた。

＜参考文献＞

CDC; Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011

The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters; Paul et al; Crit Care Med 2012 Vol.40, No.8

Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site; Jean-Jacques Parienti, M.D., Ph.D., Nicolas Mongardon, M.D et al;  The New England Journal of Medicine; 373;13 nejm.org September 24, 2015

寸評：　直接指導できなくてすみません。前半はとてもよかったです。後半は息切れして議論がとっちらかりましたね。タイトルから浮気せずに議論を集中させるのは大事なのですが、思索にも一種のタフさというか、体力が必要なのですね。将来老人になったとき、会議で議論を引っ掻き回す迷惑な人にならないように今から思考のスタミナを付けましょう。

肥満により、感染しやすくなる原因微生物は存在するのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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肥満により、感染しやすくなる原因微生物は存在するのか？

肥満者は、術後感染・院内感染・皮膚感染などの感染症のリスクが非肥満者に比べて高いとされている¹。もし肥満により感染しやすくなる微生物が存在し、その微生物を特定できれば、感染症の疑いのある肥満患者さんの鑑別診断の一助になるのではないかと考えこのテーマについて調べてみた。

まず、種々の感染症の原因菌とそれに対する肥満のリスクを統計学的に検討している研究を調べたが、有用なものが見つけられなかった。ブリティッシュ・コロンビア大学のWacharasint.Pらによる敗血症ショックの患者730人のBMIと敗血症の原因菌を比較した研究では、BMI25以上の患者では真菌感染症が少ないという研究報告があった(グラム陽性・陰性菌ではBMIとの相関は見られなかった)。しかし、具体的な菌種について本文中で報告されていなかった²。一方で、肥満者と非肥満者を比較した結果、ある特定の菌について報告している研究を２つ見つけることが出来たので以下に記述する。

1つ目の研究は、イスラエルのRabin Medical centerのBishara.J博士らの研究である。過去の研究から、腸内細菌叢のFirmcutes/Bacteroidetesの比率の増加により肥満になりやすく、またC.difficile感染（CDI）のリスクが上昇することが報告されていた。これらの研究報告から彼らは、肥満になることでCDIのリスクが上昇するのではないかと考え、すでにC.difficileに感染していた患者を用いて後ろ向きケースコントロール研究を行った。まず、入院しているCDI患者148人に対し、同時期に入院した同じ診療科の非CDI患者148人を対照としBMIを比較した。CDI患者グループの平均BMIは33.6であったが、対照グループの平均BMIは28.9であり、オッズ比は1BMIあたり1.196であったため、肥満とCDIにある程度の相関を認める結果となった（CDIのリスク因子として知られる、年齢・入院期間・重篤合併症・抗生剤使用歴は厳密にコントロールして行われた）³。

しかし、St. Joseph's Regional Medical Center のPunni. Eらによる後ろ向きケースコントロール研究では異なる結果が出た。CDI患者189人に対して、同様に年齢・性別・人種を合わせた189人の対照グループのBMIデータを比較した結果、CDI患者の36%、非感染者の30%が肥満であり、有意差が得られなかった⁴。

以上より、感染症の原因菌と肥満に関して、相関があるのかどうか調べたがわからなかった。また特にC.difficileと肥満についての報告はあったが、これについても明白な結果は得られなかった。私が考えるにその理由として、肥満者の感染症のリスクをあげる因子が多岐に渡るためであると考えられる。例えば、Falagas.Mらの研究では、肥満患者は入院期間が比較的長いため、院内感染の原因菌への暴露期間が長くなり、肺炎・創部感染・.菌血症・CDIなどのリスクが上がることや、肥満患者は比較的傷の治りが遅いため、カンジダ皮膚炎や化膿性皮膚炎などの皮膚感染症のリスクが高くなることが報告されている¹。この場合、院内感染や術後感染の原因菌は病院や施設に依存するし、皮膚感染症のリスク増加の原因が創傷治癒遅延であれば、多種の菌で感染しうる。従って菌に着目し網羅的に調べた研究はあまり行われていないのではないかと考えられる。

＜参考文献＞

1  Falagas, M.E., and M. Kompoti. 2006. Obesity and infection. Lancet Infect. Dis. 6:438–446. doi:10.1016/S1473-

3099(06)70523-0

2  Wacharasint P., Boyd J. H., Russell J. A., and Walley K. R.. 2013. One size does not fit all in severe infection: obesity alters outcome, susceptibility, treatment, and inflammatory response. Crit. Care 17:R122

3  J. Bishara, R. Farah, J. Mograbi, W. Khalaila, O. Abu-Elheja, M. Mahamid, et al. Obesity as a risk factor for Clostridium difficile infection Clin Infect Dis, 57 (2013), pp. 489-493

4  Punni E, Pula JL, Asslo F, Baddoura W, DeBari VA. Is obesity a risk factor for Clostridium difficile infection?

Obes Res Clin Pract. 2015;9:50-4. Medline:25660175 doi:10.1016/j.orcp.2013.12.007

 

寸評：直接指導できなくてすみません。議論がとっちらかってわけがわからないレポートにはなりました。が、今はこのような逡巡と逍遥のあるレポートのほうが将来性を感じてよいと思います。命題は難しかったので良い答えは出ないと思っていましたが、容易に答えが出そうな課題を小賢しく選ぶよりもずっとマシだと思います。

 

がんばってください。

Clostridium Difficile腸炎再発の危険因子は何か

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Clostridium Difficile腸炎再発の危険因子は何か

 

Clostridium difficileは院内感染下痢症の原因として一般的な細菌であり、20%から30%の患者に再発されるとされている[1]。本レポートでは何がC. difficile腸炎再発の危険因子になるのか調べた。

一つ目のメタ解析による研究[1]ではデータベース検索で該当した467の研究の中で重複や互いに関連しているものをスクリーニングし、多変量解析がなされていないものや小児科に限定した研究を除外した33の研究データを用いて解析を行っている。結果は相対危険度が高い危険因子から順に経鼻経管栄養（患者数532、相対危険度1.79、95%信頼区間0.96-3.36、P値=0.07）、経過観察中の抗菌薬投与（患者数8194、相対危険度1.76、95%信頼区間1.52-2.05、P値<0.00001）、65歳以上の高齢（患者数3375、相対危険度1.63、95%信頼区間1.24-2.14、P値=0.0005）、腎不全（患者数1486、相対危険度1.59、95%信頼区間1.14-2.23、P値=0.007）、プロトンポンプ阻害薬（患者数4392、相対危険度1.58、95%信頼区間1.13-2.21、P値=0.008）、フルオロキノロン投与歴（患者数6622、相対危険度1.42、95%信頼区間1.28-2.05、P値<0.00001）となった。

高齢は重要な危険因子でありC. difficile毒素に対する免疫応答の障害が再発の要因になることを示されている。また、スペクトラムの広い抗菌薬の投与による正常細菌叢の破壊が再発につながると考えられる。プロトンポンプ阻害薬や腎不全も胃酸分泌を抑制することでC. difficileのコロニー形成リスクを高めるということが報告されている[1]。

また、別の論文のシステムレビュー[2]でも高齢、抗菌薬の投与、プロトンポンプ阻害薬は再発のリスクと関連していることが示されている。このレビューでは研究数が不十分でメタ解析を行うことができない危険因子としては血清アルブミン値2.5g/dl未満（オッズ比1.74、95%信頼区間1.11-2.77）やリンパ球減少症（ハザード比2.18、95%信頼区間1.08-4.39）、低ナトリウム血症（オッズ比5.16、95%信頼区間2.0-13.31）、便中IL-8高値（オッズ比2.7、95%信頼区間1.01-7.4）、糖尿病（オッズ比3.04、95%信頼区間1.84-5.03）、手術歴（オッズ比14.67、95%信頼区間1.23-174.3）といった要素がC. difficile腸炎の再発率を高めるという報告がある。ただし、これらの指標は研究数が少ないため信頼性を高めるために更なる研究報告が必要である。

以上より高齢、経過観察中の抗菌薬投与、腎不全、プロトンポンプ阻害薬、フルオロキノロン投与歴が信頼性の高い危険因子となる。しかし、高齢以外の因子は薬剤投与量や期間、腎不全の診断基準が研究によってことなるためこれらの差異が再発に与える影響は精査する必要がある。また、メタ解析が行えなかった指標に関しても手術歴や低ナトリウム血症、糖尿病はオッズ比が高いことから再発の危険因子として注目に値すると考えられる。

参考文献

• Deshpande A, Pasupuleti V, Thota P, et al. Risk factors for recurrent Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hospital Epidemiology 2015; 36:452–60.
• Abou Chakra CN, Pepin J, Sirard S, Valiquette L. Risk factors for recurrence, complications and mortality in Clostridium difficile infection: a systematic review. PLoS One 2014; 9:e98400.

寸評：直接指導できなくてすみません。４年生の段階ではこのレポートでよいと思います。ときに、低ナトリウム血症がCDI再発のリスクになるのはなぜでしょうか。むしろこれは「原因」というより「結果」（あるいは副産物）ではないでしょうか。ORだけでは原因はわからないことも多いですからそこは考えましょう。さて、ときに質問です。このレポートを受けて、我々は患者さんにどうすべきだと思いますか。

Klebsiella pneumoniaeによる尿路感染症から菌血症に移行するリスク因子は何か

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感染症内科 BSLレポート

「Klebsiella pneumoniaeによる尿路感染症から菌血症に移行するリスク因子は何か」

尿路感染症により引き起こされる菌血症は、尿路性敗血症を引き起こす重大なリスク因子である[1]。尿路性敗血症は、尿路感染症において最も重篤な感染状態であり、敗血症全体のうちの9-31%を占める[2]。尿路性敗血症を引き起こすと、20-40%の割合で死に至り、尿路性敗血症を予防することは重要であるといえる。

Kimらは、菌血症発症の予測モデルを立てるために単純性急性腎盂腎炎を発症した女性を対象に後ろ向き研究を行った[3]。ランダムに選んだ494人の患者のうち、菌血症を発症した患者は97人(19.4%)であった。65歳以上の患者(菌血症発症群 55.7%／菌血症非発症群 20.4%  [OR]5.08 p<0.001)、高血圧患者(43.3%／19.7%  p<0.001)、糖尿病患者(23.7%／13.6%  p=0.014)において、菌血症発症に有意な差が見られた。

Laluezaらは、尿路感染症と診断された患者213人を対象に同様の研究を行い[4]、尿路系の悪性腫瘍のある患者は悪性腫瘍のない患者に比べて菌血症を発症するリスクが18倍高いという結果が得られた([OR]11.79  p=0.019)。

以上より、尿路感染において高齢であること、高血圧患者であること、糖尿病患者であること、尿路系悪性腫瘍があることは、菌血症に移行するリスク因子であるといえる。

Klebsiella のみを対象としたデータは見つけることができなかったが、Klebsiellaは尿路感染症の代表的な起因菌の一つであり、この結果を応用可能と考える。

[1]. Factors associated with severe sepsis or septic shock in complicated pyelonephritis. ; Ruiz-Mesa JD et al ; Medicine (Baltimore). 2017 Oct;

[2]. Urosepsis—Etiology, Diagnosis, and Treatment; Dreger NM et al ; Dtsch Arztebl Int 2015

[3]. A simple model to predict bacteremia in women with acute pyelonephritis ; Kyung Su Kim et al ; J Infect. 2011 Aug

[4]. Risk factors for bacteremia in urinary tract infections attended in the emergency department. ; Lalueza et al ; Intern Emerg Med.

 

寸評：（学会で）直接指導できなくてすみません。レポートは４年生にしてはよくできていると思います。いまは、これでいいです。

「糖尿病足壊疽の予後規定因子にはどのようなものがあるか」

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感染症内科BSLレポート

 

「糖尿病足壊疽の予後規定因子にはどのようなものがあるか」

　糖尿病足壊疽は下肢に生ずる糖尿病足病変の一つで、糖尿病患者において抹消血流障害と神経障害、感染症などが原因となって下肢の皮膚と皮下組織が壊死性かつ不可逆性の変化に陥ったものである。今回はこの糖尿病足壊疽の予後規定因子にどのようなものがあるかについて調べた。

1つめの研究[1]では1994年7月から2001年8月までに糖尿病性潰瘍・壊疽で治療した140例を対象として生存群・死亡群に分類している。結果は死亡群19例、生存群121例、5年生存率は74.5%であった。死亡群はすべて血糖コントロールが不良で、HbA1c値は死亡群が9.5%と生存群の7.8%より高く、全例が閉塞性動脈硬化症を合併しており70%が高位切断を行っていた。これらの結果を比例ハザードモデルで多変量解析すると生命予後の危険因子は高位切断（ハザード比9.9）、HbA1c値（1.6）、年齢（1.1）であった。

2つ目の研究[2]では2002年から2009年にⅡ型糖尿病の感染性足壊疽の治療（下肢切断術）を受けた患者157人について2012年12月まで追跡調査を行っている。その中で高位下肢切断術（足関節より高位）を受けた患者は90人（以下Ⅰ群）で低位下肢切断術（足関節より低位）を受けたものは67人（以下Ⅱ群）であった。調査の結果、全体では157人の内90人が追跡期間中に死亡し、生存期間中央値は3.12年で5年生存率が40％であった。年齢（ハザード比1.04）と低位下肢切断術（1.80）が死亡と関連する独立因子であり、Ⅰ群の生存期間中央値は1.9年、Ⅱ群は5.5年とⅡ群の方が有意に高かった。（P<0.01）　

引き続き3つ目の研究[3]では210人の糖尿病足病変を有する患者を平均値で604.5日（標準偏差451.2、中央値451.2日）追跡調査している。210人のうち110人が下肢切断術を施行されており、更に高位下肢切断術を受けた群（以下Ⅰ群）45人、低位下肢切断術を受けた群（以下Ⅱ群）、低位下肢切断術を受けたまたは下肢切断術を施行されていない群（以下Ⅲ群）に分類している。結果Ⅰ群はⅡ群に比べて全例血糖コントロール不良で、平均HbA1c値もⅠ群が8.80％、Ⅱ群が7.79％とⅠ群が有意に高かった。（P<0.035）また、Ⅰ群では2人が網膜症が原因で視野を失い、30人が腎症が原因で長期の血液透析を受けた。Ⅰ群はASOの割合がⅢ群に比べて高く、血管造影で高率に多数の狭窄を認めた。これらの結果を比例ハザードモデルによる多変量解析にかけると多数の狭窄を伴うASO（ハザード比3.23）、血液透析（2.14）、HbA1c値（1.20）が高位下肢切断術の独立リスク因子であると判明した。3年生存率はⅠ群が24.1％、Ⅲ郡が93.0％とⅠ群が著明に低かった。（P<0.0001）

以上から糖尿病足壊疽の予後に最も関連する因子は下肢の切断部位である。そのため高位下肢切断術のリスク因子として挙げられているASOや血液透析期腎症を惹起する血糖値、血圧、喫煙、体重、年齢等が予後規定因子であると考えられる。上記の論文に扱われていない血圧、喫煙、体重についてはスウェーデン国立糖尿病患者登録データを用いた研究[4]により主要合併症を有するⅡ型糖尿病の患者において、喫煙、低体重、低収縮期血圧が死亡率のリスクを高めるということが報告されている。

 

[1] 宮島進et al.糖尿病性足病変患者の生命予後　–時験例140例の臨床増と予後因子の検討-.日本皮膚学会雑誌113巻（2003）2号p.135-144

[2] Huang YY et al. Survival and associated risk factors in patients with diabetes and amputations caused by infectious foot gangrene. J Foot Ankle Res.2018 Jan4;11:1

[3] Miyajima S et al. Risk factors for major limb amputations in diabetic foot gangrene patients. Diabetes Res Clin Pract.2006 Mar;71(3):272-9

[4] Lelly PJ et al. Predicting mortality in people with type 2 diabetes mellitus after major complications: a study using Swedish National Diabetes Register Data. Diabet Med.2014 Aug;31(8);954-62

寸評：これも因果がひっくり返っていたり、データの引用が間違っていますが、こういう初歩的かつ重要なミスは今の時期にどんどんやって学ぶのがよいのです。

敗血症性ショックで徐脈になるのはどんな場合があるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

敗血症性ショックで徐脈になるのはどんな場合があるか？

 

　重症敗血症や敗血症ショックの患者は相対的副腎不全となっていることがある。相対的副腎不全とは、コルチゾールの基礎値は正常かわずかに上昇しているが、正常なコルチゾール分泌能を欠くため更なるストレスや外因性ACTHに対して正常に反応できない、コルチゾール分泌が侵襲の大きさに見合わない状態を指している。この場合敗血症性ショックでも徐脈になる。視床下部-下垂体軸の可逆的な機能不全、グルココルチコイド受容体の減少や組織反応性の低下といった様々な機序を包括する概念として重症関連コルチコステロイド障害(Critical illness-related corticosteroid insufficiency(CIRCI))が提唱されている。

　敗血症で低体温症となる全身の臓器に進行性の機能不全が見られる。このうち心血管系では、頻脈となったのち脈拍数・心拍出量が進行性に低下する。この場合敗血症性ショックでも徐脈となる。敗血症に伴う低体温症は予後不良の徴候である。

　感染に対する生体反応が強まるにつれ、血中サイトカインなどの濃度が上昇しトロンビンの制御困難な産生がおこる。微小血管にフィブリンが沈着して血栓を形成し、肺・腎・肝・脳をはじめとする多くの臓器に対する血液供給が阻害され、最終的に臓器不全に至る。このとき循環器系の中枢が位置する延髄が障害されると徐脈となりうる。

　多くの臓器で血液からの酸素の取り込みが正常に行えなくなると嫌気性代謝が行われるようになる。肝・腎での乳酸とピルビン酸のクリアランスが障害されるとともに解糖系が亢進することで血中乳酸値が上昇する。代謝性アシドーシスが進行すると代償として細胞内にHを取り込む。同時にKが放出されて高K血症となる。K濃度が7.0mEq/L以上では徐脈や不整脈、心停止の可能性が高まる。

 敗血症性ショックの頻脈では心拍数90-100/分以上となっていることが多いため80/分未満を比較的徐脈とすると、比較的徐脈であった敗血症性ショックの患者では28日死亡率が21%、徐脈のない患者では34%であった。このことから、敗血症性ショックでの比較的徐脈と死亡率には関係があることが分かった。

〈参考文献〉

1)Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1937-49. doi: 10.1097/CCM.0b013e31817603ba.

2)    Relative Bradycardia in Patients with Septic Shock Requiring Vasopressor Therapy

      Sarah J. Beesley, MD,1,2 Emily L. Wilson, MStat Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):225-233. doi:   10.1097/CCM.0000000000002065

寸評：これもなかなかに素晴らしいタイトルです。病態生理で切っているのがいかにも４年生らしいですが、それも良いことだと思います。最後の文章は、因果が逆になっているのでしょう。脈が速くないから予後が良いのではなく、予後が良い患者だから脈が速くないのでしょう。よって、βブロッカーで予後が良くなるか？という疑問の演繹的な答えになるのです。帰納的な文献検索についてはpubmedを使って演習しましたね。

ステロイド服用患者の菌血症のアウトカムはどうなるか

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ステロイド服用患者の菌血症のアウトカムはどうなるか

 

                                                                                                           

 

  

 

 ステロイドは免疫反応に広域に阻害効果をもっているため、急性炎症性疾患や自己免疫疾患に大きく効果があるが、感染症のリスクを高めることが知られている。また、長期ステロイド使用は皮膚の脆弱化や創傷治癒遷延を招くため菌血症のリスクとなると予測した。そのためステロイド服用が菌血症とどのように関わってくるのか気になり調べることにした。ステロイド服用下で菌血症を呈した際の死亡率や入院期間などでステロイド非服用患者と予後に違いがあるか調べたが、死亡率や入院期間に関する文献は見つけることができなかった。そのため、敗血症の罹患率で予後を推定して検討しようと考えた。

 

 ステロイド服薬患者といっても用量や服薬期間など様々であるが、Akbar K Waljie らは[1]2012年から2014年にかけて30日間以内のステロイド投与における有害事象を調べた後ろ向きコホート研究を行った。この研究では16-64歳の150万人の対象患者のうち32万人(21%)が30日以内のステロイドを処方されており、その後31日目から90日目までの有害事象(敗血症、血栓症、骨折)がどの程度あったかが報告されている。この研究の結果、ステロイドを処方された患者の群(ステロイド服用量の中央値は20 mg/日)は30日間以内のステロイドの使用で敗血症の割合が増えた(rate ratio 5.3)。ただし、この研究では64歳以上の成人が対照群に含まれていないこと、極々少量のステロイドを服用している患者の有害事象は調査できてないこと、3つの有害事象だけに絞っていることが限定的である。また、この研究での敗血症の定義は「入院の理由が初期診断で敗血症であった」であるため、どのような感染臓器や原因微生物が多いのかは不明である。更にステロイド服用量との相関も不明である。

 

 また、William G Dixon らは[2]1985年-2003年の間に65歳以上の関節リウマチ患者16207人のうち重篤な感染症に罹患した1947人を症例対象研究した。その結果ステロイドを使用しない患者に比べて、ステロイド5mg使用した患者は3ヶ月間の使用で30%、6ヶ月間の使用で46%、3年間の使用で100%、重篤な感染症にかかるリスクが増えた。ただし、この研究での重篤な感染症というのはかかりつけ医での感染症の診断(ICDcodeによる)による来院であるので、どのような感染臓器や原因微生物が多いのか、どの程度重症であったか、菌血症をおこしたか、が分からない。またデータは65歳以上かつ関節リウマチを持っている患者だけのデータであり、他の年代でのステロイドが感染症に及ぼす影響はわからないうえ、薬のアドヒアランスは考慮されていないので、実際の服用とは乖離があるかもしれない。

 

 以上の2つの研究は多少限定的ではあるが、短期間(30日以内)、 またはそれ以上のステロイドの長期内服は敗血症罹患リスクになるということが言える。つまりステロイド非服用患者と比べてステロイド服用患者は菌血症による死亡率や入院期間も増えることが予測される。ただし服用量、感染臓器や原因微生物も影響すると考えられるため、これらの研究からだけでは結論づけることはできなかった。実際にステロイドによる菌血症のリスク管理や予防を考えるには、服用量や服用期間が与える影響や、原因微生物についても具体的な情報が必要になると考えた。

 

 

 

 

 

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[1]  waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ2017;358:j1415

[2] William G Dixon et al. immediate and delayed impact of oral glucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case–control analysis. Annals of the Rheumatic Diseases 2012;71:1128-1133

 

 

 

 寸評：これは端的に言えば失敗したレポートです。「アウトカム」を論ずる場合、分母は罹患者なのです。よって罹患率など議論してもしようがありません。しかし、分母の間違いはプロの医者や厚労省の官僚でもしょっちゅうやらかしている間違いです。学生のときにそのことに気づく意味はとても大きいですよ！

 

乏尿・無尿は尿路感染症のリスクはどれほど上昇させるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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乏尿・無尿は尿路感染症のリスクはどれほど上昇させるのか

 

 

 

 

 

 

 

透析患者での細菌感染として思いつくものは針刺入による表皮常在菌の侵入のみであり、乏尿・無尿によるものには思い至らなかったが、言われてみれば高頻度に考えられるものではないかと、乏尿・無尿が尿路感染症のリスクをどれほど上昇させるかをテーマに調べることにした。

 

 

 

Z.Huangらは男性における尿流動態検査（UDS）後に尿路感染症（UTI）を発症するリスクファクターについて調べるため、北京協和医学院附属病院でUDSを受けた854人の男性について後ろ向き研究を行った。これらの症例では84症例（9.83％）でUDS 後のUTI発症が見られた。通常UDSは侵襲を伴うため、実施２-４週間前と直前の培養陰性を確認してから行うのでこれらはUDS後新規のUTIである。UDS後にUTIの発症が見られたグループでは見られなかったグループと比較して前立腺の体積・残尿量・逆流率が有意に高かった。免疫機能の低下がみられる糖尿病患者を例外として排出能の低下、すなわち細菌の付着を支持する自浄能の低下を示す残尿量高値と最大流速・平均流速の低値は尿路感染症のリスクを上昇させることが明らかとなった。多くの類似研究は女性を対象に行われてきたため今回Ｚ．Ｈｕａｎｇ らは男性を対象に研究を行ったが、前立腺の体積が増えるほどパラメータ（残尿量、尿の最大流速・平均流速）を包括した感度・特異度がともに上昇することが新たに発見されたことを述べている。

 

一日尿量と尿路感染症のリスクについて述べた研究については調べた範囲ではみあたらなかった。

 

 

 

Z,Hungらの研究の中では女性における研究のことを述べているが、それを参照する時間がなかったため一概にはいえないものの、尿量の残尿量の増加と尿の最大流速・平均流速の低下は尿路感染症のリスクを上昇させると考えられる。ただし、これらのファクターとリスクの上昇程度の相関についてはp値しか述べられておらず分からなかった。

 

 

 

 

 

参考文献：Z.Huang, H.Xiao, H.Li, W.Yan, Z.Ji. Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2017) 36:1873-1878

 

          Analysis of the incidence and risk factors of male urinary tract infection following urodynamic study

 

寸評：タイトルは見事です。時間切れでも全然構いません。自分のわかったところとわかっていないところもうまく区別できており、そのことが大きな学びなのです。