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菌種によってカンジダ血症の予後は変わるのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

菌種によってカンジダ血症の予後は変わるのか？

 

　カンジダの菌種はC. albicans、C. glabrata、C. tropicalisなどさまざまである。カンジダ感染の原因菌種は抗真菌薬の導入などによって多様化している。そこでカンジダ血症に絞って、その予後は菌種によって違うのかどうか文献を元に考察した。

　O.Lortholaryらは2002年から2010年にかけてパリの24の病院に入院したカンジダ血症の患者に関するサーベイランス(YEASTISプログラム)を行っている。そのサーベイランスでは、ICUに入院している1169人のカンジダ血症患者の中で、血液培養でカンジダが陽性という結果が出てから30日以内に患者が死に至る確率について統計的に処理している。それによると、C. albicans血症のものを基準として年度と施設によって生まれる差を調節しているadjusted ORは、C. kefyr血症では3.88 (95％CI:1.14-13.26),C. krusei血症では1.78 (95％CI:0.71-4.47),C. tropicalis血症では0.99 (95％CI:0.61-1.63),C. glabrata血症では0.65 (95％CI:0.43-0.98),C. parapsilosis血症で0.43 (95％CI:0.25-0.76)という結果が出ている。95％信頼区間を加味することで、少なくともC. kefyr血症はC. albicans血症よりも致死率が高く、C. glabrata、C. parapsilosis血症はC. albicans血症より致死率が低いと言える。しかし、これはadjusted ORの交絡因子としてカンジダ血症患者の背景による差を調整していないものである。例えばC. tropicalis血症は血液悪性腫瘍で有意に発生しやすく(p=0.007)、C. krusei血症は固形腫瘍や臓器移植を行った患者に有意に発生しやすい(それぞれp=0.012,0.028)という特徴があるのだが、それに関する調整は行われておらずC. tropicalis、C. krusei血症に関するadjusted ORは信頼度が高くない。[1]

　この研究における菌種による30日以内の患者死亡率に差は認められ、菌種によってカンジダ血症の予後はまちまちであるという結論には達した。しかし、この研究を基にそれぞれの予後の順位づけを厳正に行うためには、交絡因子に患者背景を加味したadjusted.ORが必要であっただろう。

 

〈参考文献〉

1. Lortholary O, Renaudat C, Sitbon K et al (2014) Worrisome trends in incidence and mortality of candidemia in intensive care units (Paris area, 2002–2010). Intensive Care Med 40(9):1303–1312

寸評：９５％信頼区間とORのよい学習になりましたね。

 

壊死性筋膜炎と重症蜂窩織炎の鑑別でアテになる方法はあるのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

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壊死性筋膜炎と重症蜂窩織炎の鑑別でアテになる方法はあるのか？

 

＜LRINEC scoreによる評価＞

CRP、WBC、Hb、Na、Cr、Gluを点数化し、NSTI(壊死性皮膚軟部組織感染症)の診断に用いるツールで、13点中6点以上であれば、壊死性筋膜炎の陽性的中率92%、陰性的中率96%でNSTIの予測が可能としているが[1]、病初期では採血結果に変化が出ないことも多く、早期のNSTIの診断や除外には限界がある。実際LRINEC scoreが0であった壊死性筋膜炎の報告もある。[2]

＜CT、MRIなどの画像所見＞

液体貯留や筋膜肥厚などの所見が診断に有用な場合があるが、壊死性筋膜炎においてそれらの所見の感度は高いが、特異度は低い。組織のガスの存在は、主に複数菌感染やクロストリジウム属のガス壊疽で認められ、あれば診断に有用な情報だが、その感度は低いため、ガスがなくてもNSTIは否定できない。[3]

＜臨床所見＞

壊死性筋膜炎の診断基準：次の①～⑥を全て満たすもの（①広範な浅筋膜と周囲組織の壊死　②精神症状を伴う中等度/高度の全身性中毒反応　③筋層は侵されない　④創および血液中にクロストリジウム属が検出されない　⑤大血管の閉塞がない　⑥病理組織学的に高度の白血球浸潤、筋膜と周囲組織の壊死、微小血管の血栓を認める）

初期の壊死性筋膜炎は、見かけは蜂窩織炎に類似しており、初診時に35~85%が蜂窩織炎や膿瘍と診断されている。この基準に基づいて迅速に診断することは難しく、緊急度の高い壊死性筋膜炎を見逃すリスクが大きい。[4]

＜局所所見＞

壊死性筋膜炎の特徴として、病変の境界が不明瞭、水疱形成、圧痛が周囲の正常組織にまで及ぶこと、見た目以上に疼痛が非常に強いこと、皮膚壊死などがあるが、下線部は蜂窩織炎との鑑別の要素にはなり得る。だた、臨床現場でこれらを正確に見極めることは容易ではない。[5]

＜病理組織学的所見＞

　壊死性筋膜炎を発症早期に迅速診断する方法の一つで、検体は少なくとも10×7mmで皮膚から筋肉を一部含めた軟部組織全層を採取する。肉眼的に壊死の所見が認められない場合には有用。[6]

＜皮膚切開＞

診断の決め手となるのは、皮下組織の術中所見であり、疑わしい部位に皮膚切開をし、皮下組織を確認することは非常に有用である。また、蜂窩織炎で見られた水疱形成部に皮膚切開をし、壊死性筋膜炎を否定できた症例もあり鑑別に有用。[7]

「壊死性筋膜炎を少しでも疑えば、早急にデブリドマン！！」

　NSTIの中でも、壊死性筋膜炎とガス壊疽は絶対に見逃してはいけない。壊死性筋膜炎は急速に進行するため、敗血症のサインや少しでも疑うような所見があれば、早急に診断することが重要。そのためには、上記に記した所見から得た情報を総合的に判断し、少しでも疑うような所見があれば、見逃す前に、早急に皮膚切開を行うことが最もアテになる鑑別方法である。皮膚切開以外のスコア、診断基準、所見では完全に鑑別することは困難であると考えられる。

Take home message：壊死性筋膜炎の見逃しは怖い！

壊死性筋膜炎は、早期診断、早期治療が必要であり、蜂窩織炎との鑑別が難しい場合は、躊躇せずに皮膚切開を行うことが肝要である。＜参考文献＞[1]: Wong CH, Khin LW, Heng KS, et al ;The LRINEC(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing　Fasciitis) score; a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med ,2004; 32; 1535-41. [2]: Wilson MP, Schneir AB: A Case of Necrotizing Fasciitis with a LRINEC Score of Zero: Clinical Suspicion Should Trump Scoring System. J Emerg Med, 2013; 44: 928-31. [3]: Up to date Necrotizing soft tissue infectons. Mandell et al:Principles and practice of infectious diseases:8^thedition.Necrotizing Fasciitis. DennisL.Stevens et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of SSTI: IDSA 2014 [4]: Wong CH，Chang HC，Pasupathy S，et al： Necrotizing fasciitis：clinical presentation，microbiology， and determinants of mortality．J Bone Joint Surg Am， 2003；85-A：1454-1460. [5]: Wang YS，Wong CH，Tay YK：Staging of necrotizing fasciitis based on the evolving cutaneous features．Int J Dermatol，2007；46：1036-1041.　[6]: Stamenkovic I，Lew PD：Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis．The use of frozen-section biopsy．N Engl J Med，1984；310： 1689-1693.　[7]: Stevens DL，Bisno AL，Chambers HF，et al： Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections．Clin Infect Dis， 2005；41：1373-1406.

 

寸評：テーマは面白いですが、少し議論がとっちらかりました。いずれにしても診断スタディーのバリデーションは大切ですね。

起炎菌によって感染性心内膜炎が化膿性脊椎炎に移行する頻度に違いがあるのか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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起炎菌によって感染性心内膜炎が化膿性脊椎炎に移行する頻度に違いがあるのか　

 

 

 

感染性心内膜炎(IE)と化膿性脊椎炎(PVO)には関連があることが報告されている[1][2]が、IEがPVOに移行する頻度に起炎菌の種類が関連しているのか疑問に思ったため調べた。

 

 

 

まず、IEの患者58例に対する後ろ向き研究でIE患者58例とPVOを合併していた11例の血液培養で検出された菌の内訳から計算すると起炎菌がグラム陽性菌の患者の25%(10/40)、グラム陰性菌の患者の0%(0/3)でIEとPVO を合併していた。グラム陽性菌のうち起炎菌がstaphylococcus aureus の25%(3/12)、Staphylococcus epidermidis の37.5%(3/8)、Streptococcus milleri の14.2%(1/7), Streptococcus agalactiae の20%(1/5)でIEがPVOに移行した。[3]

 

ポワティエ大学病院の1990年1月から2000年12月までのIE患者全員に対して行われた後ろ向き研究では、IE患者92例のうちPVOを合併した患者は14例であった。前述の研究と同様の計算をするとgroup D streptococcusの18.5％(5/27)、CNSの20%(4/20)、staphylococcus aureusの11％(2/18)、streptococcus viridansの16.7%(3/18)、グラム陰性菌の0％(0/6)がIEとPVOを合併した。[4]

 

 

 

上記の研究の結果からグラム陽性菌によるIEがPVOに移行する頻度はグラム陰性菌によるIEと比較して高いと考えられる。グラム陽性菌の個々の菌については症例数が少ないため頻度を比較するのは難しいだろう。結論としては、起炎菌によってIEがPVOに移行する頻度には違いがあり、グラム陽性菌ではグラム陰性菌よりも頻度が高いといえる。

 

 

 

[1]Musculoskeletal manifestations of bacterial endocarditis , Ann Intern Med87:754-759, 1977

 

[2]Bacterial endocarditis presenting as acute vertebral osteomyelitis, Eur Heart J, 1984

 

[3]Clinical characteristics of infective endocarditis with vertebral osteomyelitis:J Infect Chemother(2010)

 

[4]Clinical　and　laboratory　characteristics　of　infective　endocarditis　when　associated　with　spondylodiscitis, Eur J Clin Microbiol Infect, 2002

 

 寸評：数少ないデータからでも適切な推察から結論を導くことは可能で、このレポートがその好例だと思います。

 

ペースメーカー感染時の全抜去は本当に必要なのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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ペースメーカー感染時の全抜去は本当に必要なのか？

 

ペースメーカー感染が疑われる患者はリードを含めペースメーカー全抜去するのが一般的であるが^１．２、条件により抜去せずとも抗菌薬など他の方法のみで治療できる例はないのか気になったので検討を行った。

デバイス感染を疑う患者への完全抜去による感染再発率の低さとリスクの低さは他の多くの研究から確認されている。ペースメーカー及び除細動器感染が認められる192例について抜去手術を行った研究では、機器を全抜去できた場合97.4%の患者で感染が根絶されたのに対し、部分的除去やリードを転位したのみの患者では71.4%が感染を再発し、この再発は主に体内に残された物質を原因とするものであった（P＜.001）。^4.5ペースメーカーおよび除細動器感染があり全抜去に成功した117人の患者のうち手術死亡率は０でありフォローアップでも再発率は3%であったというデータもある。^３

一方ペースメーカー患者において、本当にデバイス感染とみなし抜去を行ってよいのかという条件はまだ明確でない部分も多い。黄色ブドウ球菌が認められるがデバイス局所での感染が認められない患者やグラム陰性菌血症の患者ではデバイス感染を起こすリスクは少なく除去は推奨されないとされている。^２しかしその中でも①適切な抗菌薬治療を受けているが菌血症が再発している場合、②菌血症の原因が他に特定されていない場合、③菌血症が２４時間以上続く場合、④ICDによる感染の場合、⑤人工心臓弁がある場合、⑥デバイス設置から3ヶ月以内に菌血症となった場合はデバイス感染の可能性が高まるためまだ多くの症例を研究する必要がありそうだ。

また、ペースメーカー抜去手術には合併症のリスクがある。実際にリスクについて評価した研究によると、抜去を行った4023例のうち、抜去に関連した合併症（タンポナーデ、血胸、肺塞栓、リードの移動、および死亡）の発症率は約2％であり、その死亡率は0.4%であった。様々なリスク因子のうち最も重要なのは埋め込まれていた期間であり、通常1年未満のリードは困難なく除去できるが、埋め込み期間3年間ごとに抜去失敗のリスクが倍増し、埋め込み期間が長いほど合併症のリスクが増加するとされている。しかし重度に感染したリードは感染のないリードより少ない抵抗で抜去出来ることもある。他のリスク因子としては術者の経験不足も挙げられる。^３だがそれを考慮しても抜去手術によるリスクはかなり低いと言えるだろう。

以上より、ペースメーカーを含む心臓植え込み型機器の感染においてはほとんどの場合で全抜去の安全性が高く、感染再発や合併症発生率も低いと言える。グラム陰性菌による菌血症などデバイス感染の可能性がかなり低い場合にのみ他の治療法を選択する余地があるが、血液培養が例え陰性でもデバイス感染を疑った時点で速かに全抜去を選択することが患者の感染を根絶するには最適の道であるという結論に至った。

＜参考文献＞

1)Larry M. Baddour, M.D., Yong-Mei Cha, M.D., and Walter R. Wilson, M.D.　(2012) Infections of Cardiovascular Implantable Electronic Devices N Engl J Med 2012; 367:842-849

2) Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management (2010) Larry M. Baddour, Andrew E. Epstein et al. Circulation.2010;121:458-477

3) Michael E. Field, MD, Samuel O. Jones, MD, Laurence M. Epstein, MD(2007) How to select patients for lead extraction Heart Rhythm Volume 4, Issue 7, Pages 978–985

4) Pichlmaier M, Knigina L et al. (2011) Complete removal as a routine treatment for any cardiovascular implantable electronic device-associated infection.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Dec;142(6):1482-90

5) Chua JD, Wilkoff BL et al. (2000) Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med. 2000 Oct 17;133(8):604-8.

 

寸評：よくできてます。構成もディスカッションもよかったです。

試験についての私見

試験は嫌いだ。得意でもない。試験にはいろいろ欠点もあり、手段が目的化してしまう弊害もある。多くの医学生が試験勉強のために臨床実習を「ちゃんと」やらない。

現在の大学教員は非常に多忙なので医学部6年生の卒業試験は廃止すべきだと主張している。すでに廃止している大学もあるし、どうせ国家試験前の試験は「模試」になってしまうのだから業者にアウトソーシングしたほうが効率的で効果も高い。

それよりも俺達はベッドサイド教育に時間とエネルギーを使うべきで、1週間程度の「見物」ローテをグルグルやって実習させたつもりになるのは間違っている。あるいはレポートなど文章を書く勉強をさせたほうが良い。医学生の作文能力（つまりは論理的思考能力）はかなり低い。

繰り返すが、試験は嫌いで苦手だ。だからこそあえて定期的に受けている。年に2回は受ける。専門医試験など業界内の試験、趣味の語学の試験。

試験の良いところは自分の怠惰にムチを入れて勉強を強いることと、自分の弱点や苦手領域がはっきり理解できることだ。他の勉強法だとどうしても自分の弱点は直視したくない。「頭がよくプライドが高い」医者だととくに直視を嫌がりがちだ。

しかし、蛸壺内の得意領域でふんぞり返っていても精進はできない。弱点を知ってこそ精進も進歩もできる。6月に某語学の試験を受けるが、これは去年失敗した試験だ。

これに限らず、ぼくはこれまでの人生で何度も何度も試験は失敗している。が、失敗しているということは自分の力の境界上で頑張っているからだ。イチローや羽生のようなスーパーな天才ですら負けたりスランプに陥っているわけで、ぼくのような凡才なら失敗を繰り返すのが当たり前なのである。失敗皆無で全戦全勝ということは、限界近くまで踏み込んで挑戦していない、という意味なのだ。

というわけで、うちの後期研修医には毎年、最終年度に筆記の卒業試験をしている。うまくいくこともうまくいかないこともあるが、合格するまで繰り返しビーコンしている。落とすための試験ではなく、受かってもらうための試験だ。この合格をもってスタンドアローンなプロの感染症屋とぼくは認定している。めげずにキレずに前向きに頑張って欲しい。

短期は損気、と新人さんへのエール

短期は損気という言葉がある。短気は損気、ではない。ぼくが今作った。

美味しいからと鰻を食いまくっていると食う鰻がなくなってしまう。売れるからと抗菌薬をだしまくっていると使えなくなってしまう。ぼくが「勉強の方法」をだしたのも、短距離走的に猛勉強して医学部入り、その後まったく勉強しなくなってしまう医学生、医者があまりに多いのを嘆いたためだ。短期は損気。短期的なゲインのために長期的には大損してしまう。

件の官僚も自分たちの蛸壺内の常識に従って業界内の仁義を尽くしたつもりだったろう。蛸壺内の官僚たちはそれを立派だと言ったそうだが、悪いけど、救いようがないほど愚かな官僚であった。本人にも周囲にも自覚はないと思うが。ほとぼりが冷めたらどっか都合の良い天下り先を斡旋されてご褒美、となるのだろうが、このネットの時代にやらかしたことに落とし前も付けないと、一生「あのときのｗ」と言われ続ける。しばらくしたら、この愚行を一生後悔し続けることになろう。

むしろ損して得取れ、で、そのときどきの勢力者にへつらわず、筋を通し続けたほうが、長期的には生存可能性が高いとぼくは思う。勢力者だって永続できないだ。そういう小狡いキャラはあとでしっぺ返しを食うものだ。それに、あとになって自分の良心や両親や、子供たちにコソコソしなくて済む。

2008年4月1日に神戸大学に赴任して10年経った。辞めよう辞めようとしょっちゅう思っていたが、福井の寺澤先生に「大学をやめたいなんて、10年やった人だけが言う資格がある」とまっとう至極なお叱りを受けたのでその言葉をつっかえ棒にして頑張ってきた。良いことも悪いこともたくさんあったが、自分の良心を切り売りしたりはしたことはない。よって、数々の権力者たちを憤慨させてもきたが、短期的なゲインのためにそういう連中にヘコヘコしてこなかったのは今から思い返せば間違っていなかった。そういう連中の多くはもはや主戦場にはいない。

短期は損気である。4月から多くの方にとって新シーズンだと思います。最初の6ヶ月は、業界内の「おかしなこと」をメモっておきましょう。アウトサイダーの目を持っているうちに。そのうち数年すると、「そんなものだ」と思うようになり、鼻持ちならない医者になりかねない。ぼく自身もそれでしくじったので、自戒を込めてそう思う。

自分の良心に恥ずかしくないよう、業界内でしか通用しない摩訶不思議な「常識」に騙されないよう、胸を張って生きていきませう。

１７-１８シーズン卒業試験（感染症フェロー）

神戸大感染症内科のフェローが独り立ちして、スタンドアローンな感染症のプロになれるかを判定するのが恒例の卒業試験。すべてのセクションで合格しなければなりません。みなさんも、是非トライしてみてください。難しいぞ！

 皆様、お待ちかねの卒業試験のシーズンとなりました。受験希望者にはお配りしますので、ご依頼ください。

ルール
１．制限時間は１試験１８０分まで。自己管理で。
２．持ち込み資料は一切認めません。
３．合格するまで何度でも挑戦できます。合否はイワタが決めます。基準は「感染症のプロとして独り立ちできる力があるか」です。

アドバイス
１．知識は大事ですが、知識そのものはスマホで手に入るので暗記能力は実務上それほど重要ではありません。試験で問われているものをよくよく問題文を読んで考えましょう。
２．他人が読んで理解できる文章を書きましょう。多義性がないように、主語と述語の関係、前文と後文の関係など配慮しましょう。
３．ロジックを大切にしましょう。因果の有無、程度の問題（always, probable, possible, unlikelyなど）。

では、みなさんのご武運をお祈りします。

臨床微生物学　テスト　2017年度　　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 大腸菌が病原性を持つ条件を臨床的に包括的にまとめよ。
• 感受性試験のブレイクポイントが存在する、という意味を述べよ。
• 連鎖球菌の分類をまとめよ。
• 条虫をまとめよ。
• カルバペネム耐性菌でメタロβラクタマーゼ産生がある、ないことの臨床的意味を述べよ。
• 研修医に血液培養陽性報告後、どのように振る舞うべきかを教えるとしたら、どう教えるべきか。

臨床薬理学　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 濃度依存性抗菌薬において、CmaxとAUCをどう使い分けるべきか。
• ピペラシリンのレゾンデートルを示せ。
• ツルバダ（R）とデシコビ（R）の利点、欠点をまとめよ。
• フルオロキノロン製剤を臨床的特徴で分類せよ。
• 抗菌薬と消毒薬の違いを、本質的に議論せよ。
• 抗ウイルス薬が抗菌薬ほど”magic bullet”でない理由を薬理学的に説明せよ。

臨床感染症学　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 急性呼吸困難感（acute dyspnea）の診断戦略をまとめよ。
• ワクチン接種後の身体化疾患（somatization disorder）の治療戦略をまとめよ。
• 条虫症の治療に下剤は必要か。論ぜよ。
• De-escalationの要諦とピットフォールを、初期研修医、および「de-escalationなんて知らないよ、メロペン万歳！」なシニアの医者に教えるように説明せよ。
• 出産後の腹痛、発熱患者のアプローチをまとめよ。
• 「アフリカ」から来日した患者が発熱、マラリアを心配している。診療的なアプローチをまとめよ。

感染管理学　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

• ワクチン接種時に手袋着用は必要か。その理由も合わせて論ぜよ。
• アメリカではバンコマイシンを使いすぎたためVREが多い、日本はそうではない、という議論がある。この意見の問題点を「論理的に」述べよ。
• 日米でCRBSIを比較する問題点をまとめよ。
• 職員への麻疹ワクチン接種とB型肝炎ワクチン接種の違いをまとめよ。
• 接触感染予防策の問題点を述べよ。
• インフルエンザ時の学校閉鎖、学級閉鎖に意味あるんですか？と某教育委員会から問い合わせがあった。回答せよ。

倫理・コミュニケーション・ストラテジー　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 肺炎治療「後」に確認培養しようとする主治医がいる。それは不要だと伝えると、「主治医の意向が何より大事だ。先生は主治医じゃないでしょ」と反論が返ってきた。どう対峙すべきか。
• 病院長ヒアリングで、感染症科のレゾンデートルを問われたとき、どう答えるべきか。
• ベッドサイド実習に来た5年生には何をどう教えるべきか。
• インシデントレポートに「改善点」の欄がある。このレポートを（ほんとうの意味で）改善する方法を述べよ。
• あなたがある病院の感染対策責任者になったと仮定する。最初に取り組むべきは、なにか。
• 手指消毒遵守率を高めるため、有効な戦略をまとめよ。

日本外来小児科学会年次集会 春季カンファレンスのご案内

ぼくはこの学会のメンバーではありませんが、黒木先生からご案内いただきましたので紹介します。村中さんのお話は聞きに行こうと思います。ワクチンですと齋藤先生のお話もありますし、盛り沢山ですね。

以下、転載

各位

平素よりお世話になります。
村中璃子さんの緊急講演のご案内です。
来る4月8日の春季カンファレンスで、村中璃子さんをお招きして、HPVワクチンに関する講演を行います。緊急講演として企画します。
HPVワクチンを推進し、種々の問題に対しての村中璃子さんの言論を聞く場を設けたいと考えました。HPVワクチンに関しては彼女の言論に理があり、その発表の場を提供することは小児医療としての責務と考えました。HPVワクチンの普及は緊急の課題と考え、村中さんの講演を多くの医療者に提供したいと思います。
村中璃子さんのHPです。http://www.rikomuranaka.com/
厚労省もHPVワクチン啓発活動・情報提供を今年1月に開始しています。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou28/


以下、案内です
第28回　日本外来小児科学会年次集会　春季カンファレンスhttp://web.apollon.nta.co.jp/sagpj28/conference.html
2018年4月8日　日曜日 東京国際フォーラム B5
9:30 開場　10:00開始　
当日参加　5.000円
村中璃子さん講演にも春季カンファレンスの参加費が必要です。
村中さんの講演は15:30からを予定しています。


多くの皆様のご参集をお願いします。

黒木春郎
医療法人嗣業の会　外房こどもクリニック　
第28回日本外来小児科学会年次集会会頭

旅先で考えたこと、、、

塩野七生の「ローマ人の物語」に挑戦している。「挑戦している」と書いたのは、一度挫折しているからだ。いや、正直に白状すると一度なんてものではない。
ぼくは基本アホなので、新しいジャンルの本を読んで即座に理解する能力がない。「よくわからん」となる。
高校時代取らなかった世界史が苦手で（といっても、取った日本史も大したことないけど）、ギリシア・ローマ史についても全く無知、無関心だった。塩野の「ローマ人の物語」はローマの建国史から始まる。ここが門外漢にはつらい。知らない個人名がたくさんでてきて、挫折する。この第一巻を読破するのに時間がかかった。これはプルーストの「失われたときを求めて」でも同じで、この大著の第一巻読破に１０年以上かかっている。
第一巻さえ読破してしまえば、あとはやや楽になる。その後は割とスイスイ読めていたのだが、忙しさにかまけて中断、そのまま何年もほったらかしていた。最近、ようやく気持ちに余裕を持って本を読めるようになったので、ここぞとばかりに再読している。
再読すると、以前は全然理解していなかったことや、「つまらない」と思っていたところが面白く思えてくる。一度読んだだけでその本の価値を即断してしまうのが危険な理由だ（だから密林などのレーティングに軽々しく手を出さない方がよいのだ）。
とくに「つまらない」が「面白く」なってきたのはローマの政治である。「物語」には税金や奴隷の扱い、市民権の扱い、徴兵のルールなどが事細かに書かれているが、ぼくは昔から政治が苦手、というか嫌いだったので、このへんの面白さが伝わってこなかった。
しかし、「苦手」と決めつけていた政治はいわゆる日本的な根回し、駆け引き、足の引っ張りあいのそれで、ポリシーメイキングとしての本来のポリティクスは、非常に興味深いジャンルなのだと最近になってようやく気がついた。「根回し、駆け引き、足の引っ張りあいの持つ意味合い」もだんだん分かってきた（が、日本のそれがよいとは思っていない）。こないだケイジ・フクダ先生たちと感染症のポリティクスについて議論する機会があったが、数年前よりは質の高い理路で議論に参加できていたんじゃないだろうか、と思う。
先日、後藤道彦先生にお会いした時、彼らの時代の沖縄県立中部病院の政治的苦境のエピソードを教えていただいた。現場でゴリゴリ臨床やっている人たちは基本的にポリティクスが嫌いなのだが、それではこうした政治的苦境で生き延びられないのだ、という非常に耳の痛い話だった。
事程左様に、我々はともすると自分の属していないジャンルを嫌い、軽蔑し、そして理解すること、理解しようとすることすら拒絶する。要するにこれが「バカの壁」である。いま、ぼくはポリティクスについての己の「バカの壁」を打ち壊さんと必死なのである。

ところで、最近注目しだした歴史学者の磯田道史氏が司馬遼太郎を非常に尊敬している、という話を聞いてとても驚いた。
多くの場合、学者は素人を嫌い、ときに軽蔑する。歴史学者が「学者でない」司馬遼太郎を低く貶めることはあっても、逆はないと思っていたのだ。前述の塩野にしても同様で、（ベストセラーを出していることへの嫉妬心も絡んで）「専門家」は口汚く罵るのだとばかり思っていた（そんなことなかったら、ごめんなさい）。
しかし、専門家というのはえてして細かいことにこだわり過ぎて全体像や世界観を見失っていたりもするものだ。大胆な仮説を出すのに臆病になることもある。学問的ブレイクスルーがその大胆な仮説を源泉にしているのだから、これは本来は矛盾なのだが、しばしばそういうことになる。
学問の進歩は、演繹法と帰納法のせめぎあいである。演繹法で仮説がなされ、帰納法でそれを検証する。
EBM全盛の時代に、演繹法なんて意味がないと思う人もいるかもしれないが、そもそも演繹無くして帰納はないのだ。妥当性を失った仮説に基づく「なんか知らんけど、いろいろ試してみました」な臨床試験は臨床的に意味がなく、倫理的に患者に申し訳なく、そして（無意味に量産される臨床試験は確率的誤謬を確実に導くという点から）学問的にも間違っている。演繹と帰納は表裏一体なのだ。
医学の世界は、長くドイツ観念論による進歩が起こってきたが、その観念が「頭でっかち」「机上の空論」になりがちな反省から（脚気論争を見よ！）、帰納法たるEBMが勃興した。それはいい。しかし、帰納法なき演繹法が「頭でっかち」ならば、演繹法なき帰納法は「頭がない」ということなのだ。両者はお高いを尊重しあい、高めあってこそのものである。
NEJMなどはパースペクティブを出していて、演繹的展望や仮説を提唱していて、これは素晴らしい習慣である。ただ、NEJMの場合はこうしたパースペクティブは確立された第一人者に与えられた特権となってしまい、帰納法的検証論文と異なり、査読によるクリティークは少ない。
査読者は現在的学問の知識能力が確立している人物が選ばれるが、それが故に大胆な仮説には否定的な態度をとりだちだ。ゼンメルワイス然り、レーウェンフック然り、である。よって医学論文では理論検証の論文は強いが、理論生成の論文は弱い。査読がつくがゆえに、大胆な仮説はリジェクトされやすい。エビデンスあるの？という軽蔑的リジェクトである。自分の能力の範疇の外にあるものの全否定。これもまた「バカの壁」なのだ。
自分の領域外を見てみると、学術面での業績は必ずしも査読付き論文でなされるわけではない。経済学ではしばしば書籍が業績となる。出版後に評価されるものも多い。先に上げた「査読」のピットフォールを考えると当然だ（ライバルに邪魔される、というリスクを横にどけておいても、である）。
臨床家の場合、臨床的知見の壁に当たると、文献を調べる。どの文献にも載っていない「壁」は多い。よって、「じゃ、研究してみよう」ということになる。臨床家が研究をする最大のモチベーションは「分からない、分かりたい」という欲望である。それは本来的には基礎研究者の欲望と何ら変わりない。
しかし、臨床家の軸足はあくまで臨床現場にあるのであり、「今、研究中だから患者は見れないよ」というのは本末転倒だ。実際に患者を見ていても心が研究に奪われていては診療の質は落ちる、、これは森鴎外が「カズイスチカ」で指摘したとおりだ。
トップレベルの研究者は朝から晩まで自分の専門領域の事を考えている先鋭的な人物だ。が、それでは臨床家は務まらない。よって、質の高い臨床家がトップレベルの研究者になるのは困難になる。「なんでもできる医者」に誰でも一度は憧れるのだが、ある手技の技術を極めようと思うと、朝から晩までその手技をせねばならない。そうすると他のことができなくなる。得ることは、失うことなのだ。
もちろん、一度得た知識や技術はいつだって役に立つ。今週は国際学会に参加したのだが、行き掛けに病人に遭遇した。なぜか、こういうことはよくあるのだ。今回の患者はけいれん発作だったのだが、飛行機の中でけいれん患者に遭遇したときも、過去に救急診療や集中治療や神経内科研修を受けていれば、基本的な初期対応はできる。ジェネラルなトレーニングは役に立つ。しかし、多種多様なてんかん患者に最良の薬を最良の投与量で提供するような技術をぼくは持たない。そのためには朝から晩までたくさんのてんかん患者を見続ける先鋭さが必要だからだ。
しかし、そのような先鋭さのあるスペシャリスト「しか」いなかったら、機上のけいれん患者が救われる可能性は極めて低くなる。そういうプロが乗り合わせる可能性は単純に確率的に激減するからだ。
臨床医にとって、適切な研究エフォートは人によって異なる。その人のキャパによって、その人の立ち位置によって。しかし、何かを得れば、何かを失うのは当然であり、研究エフォートが上がれば上がるほど、臨床エフォートは下がっていくものなのだ。実質的にも、メンタルにも。これに教育やらアドミやら経営などが入ってくるとさらに物事は雲散霧消していく。
年に２０本論文を書く人と、１０本書く人と、１本書く人でだれが一番偉いか。これはもちろん、誰が偉いという話はない。みんな、それぞれの軸足の置き方の問題なのだ。もっといえば、全く論文を書かないという選択肢だって十分にありえる。それは微分的にスタンスをスライドして徐々に動かしていけば、すぐに分かる。
論文を書いていなければ、その人物はその領域の素人であろうか。その領域について意見する資格を持たないのだろうか。答えはもちろん、否である。それは塩野七生はギリシア・ローマについて論ずるなんておかしい、とか司馬遼太郎は戦国時代や明治の歴史を語る資格がない、と意見するようなものだ。大事なのは見解の中身であり、意見の内容である。その人物の軸足の位置など、誰が気にする必要があろうか。それは単なる軸足の権威化にすぎない。そして、強固に高々と「バカの壁」を築いているに過ぎない。
よく議論になる博士号の有無もそうである。いつも申し上げているが、博士号取得は少しも悪いことではない。かといって必須とも必然とも思えぬ。殆どの場合、医学博士の所有は先鋭的でピンポイントな論文の審査で行われる。その世界観全体の把握や将来像の見通し能力を担保しているわけではない。よって、「その領域を論ずる」最良の人物であるとの保証もない（そうでないと言っているわけでもないが）。
臨床研究が一種のブームになっていて、それは喜ばしいことである。何が喜ばしいかというと、「選択肢」が増えたからだ。昔は研究者は研究、臨床家は臨床しかしないもの、と決めつけられていて、これはいわば白黒映画の世界であった。今はいろんなスタンスがもてるテクニカラーの時代である。
どのくらい臨床で、どのくらい研究なのが正しいのか。これは間違った命題だ。「正しさ」という命題なんてどこにもないのだ。あるべきではない。どんなスタンスだって正しいのである。ただ、自分が立っている軸足のその場所で、質を高めていけば良いだけの話なのだ。
ところが、このような臨床研究ブームの中で、「自分の立ち位置以外に住むもの」を軽蔑するコメントが目立つ。しかし、上記の理由でこれは単なる「バカの壁」にすぎない。これは昔あった、そして今もダイナソーに存在する「臨床研究なんて研究じゃない」と（誤って）蔑む基礎研究者の延長線上でしかない。もちろん、これは基礎研究者が悪いとかいう話ではまったくなく、その当時は臨床家だって、基礎の研究者を「臨床ができない」と蔑んでいたのだ。
他者をバカにするのではなく、他者がいるという選択肢の多さを「豊かだ」と喜ぶことのほうが大事なのだ。選択肢が２つしかない世界と、何重もある世界では後者のほうがずっと豊かな世界である。しかし、自分の世界が世界のすべてだと思い、蛸壺のなかに閉じこもってしまえばその豊かな世界を感得するチャンスも失われる。もったいない話なのである。
これはもちろん、批判をするなという意味でもない。批判は言説の中身を対象にすべきで、あるカテゴリーの人々の存在そのものではない、という話なだけだ。ぼくは非臨床家が臨床について妥当性の低い言説を持てば、その言説を批判する。批判していいのはそこまでだ。自分のカテゴリーにない人々がいる世界は、いない世界よりもずっとましなのだから。

異物を誤飲した際に穿孔が起こりやすい部位はどこか、またその予後に違いがあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

異物を誤飲した際に穿孔が起こりやすい部位はどこか、またその予後に違いがあるか

 

異物を誤飲してしまった際に消化管系において穿孔を起こす場合がありその頻度と予後について調べてみた。異物と一概に言っても色々なものがあるので今回は先端が尖ったもの、魚骨、鳥骨などあるが、今回は爪楊枝に焦点を置いて調べた。

異物誤飲は成人では、無歯、アルコール中毒者、高齢者や精神疾患の人が起こしやすく、症状は異物が刺さった場所に大きく依存される。異物を誤飲した際の体の中に飲み込んだ異物が穿孔を起こす場合は、爪楊枝に関しては1984年のアメリカのCPSCNICのレポートによると、0.2/100であった。[1]消化管内に刺さった爪楊枝の位置は、食道が2%、胃が20%、十二指腸が23%、小腸が18%、大腸が37%だった。[2]また違う研究で、2013年の136の症例によると、誤飲した爪楊枝による穿孔の位置は胃の幽門が20%、十二指腸が23%、回盲部が9%とＳ状結腸が16%であった。[1]また異物誤飲による穿孔の一番の原因物質は、46％の動物の骨が一番多いという報告もされていた[4]

異物誤飲により消化管の領域で穿孔が起こった際、手術前の診断は原因不明の外科的腹症となることが多い。また穿孔を起こしたすべての患者に腹腔内汚染があり、66.7%に汎発性腹膜炎を認めた。臨床症状では、異物が刺さる場所によっては、腹膜炎、腹部の膿瘍形成、腸膀胱瘻、腸閉塞と胃腸出血,[3]、心嚢液貯留、心タンポナーデ、肝膿瘍、十二指腸腎臓瘻[4]など起こったという症例も報告されている。刺さる場所、穿孔が起こっているかどうかで内視鏡手術、腹腔鏡手術、開腹手術まで変わってくるが[1]、それぞれの手術率や、死亡率を調べることはできなかった。

結論として爪楊枝を誤飲してしまった際の穿孔が起こりやすい場所は消化管の狭い部分である幽門と回盲部、解剖学的に曲がり角がある十二指腸とＳ状結腸に多いことが分かった。異物により穿孔が起こった場所によっては、近くの脈管構造に加えて、その近くの臓器に異変が起こってないか注意する必要があり治療方針も変わってくることが分かった。

・参考文献

[1] Gastrointestinal perforation secondary to accidental ingestion of toothpicks: A series case report.　　　　　　　　　　　　　　　　　Yang Z1, Wu D, Xiong D, Li Y.

[2] Successful diagnosis and treatment of ingested wooden toothpicks: Two case reports.

Lin N1,2, Lin L3, Wu W1,2, Yang W1,2, Cai Z3, Hong J3, Wang Y1,2.

[3] Intra-abdominal abscess caused by toothpick injury

Yu-JangSuabcYen-ChunLaibdChang-ChihChenaeChinTangf

[4] Problems of diagnosis and treatment caused by ingested foreign bodies.

Mesina C1, Vasile I, Valcea DI, Pasalega M, Calota F, Paranescu H, Dumitrescu T, Mirea C, Mogoanta S.

寸評：直接指導できなくてすみません。面白かったです。よい命題でした。ときに、魚の骨のデータってあんまないですね。研究の萌芽だと思いました。