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「IVCフィルターの適応と合併症」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

 

「IVCフィルターの適応と合併症」

 

下肢静脈血栓症は、形成された血栓が下大静脈を通って、肺動脈に詰まり肺血栓塞栓症(PE)を引き起こす危険が非常に高い。そこで、1973年にLazar Greenfield氏らによって改良し、つくられたのが、IVCフィルター(the stainless steel Kimray-Greenfield filter)である。そして1981年に、このフィルターを用いた156症例が報告された。このフィルターを下大静脈内に留置することで血栓が肺へ運ばれるのを防ぐことができる。

 

■適応

適応は「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)」に掲載されている。まとめると①抗凝固療法が禁忌の場合、②抗凝固療法にもかかわらずPE再発や深部静脈血栓症の拡大を認める場合、③抗凝固療法による合併症がでた場合、である。さらに循環、呼吸状態が悪化しPEが致命的となる場合、である。

 

■合併症

合併症には、穿通部位に関しては、血腫、穿刺部血栓、空気塞栓がある。フィルター自体については、下大静脈以外の分枝静脈への留置、心臓内や肺動脈への移動、不完全開大などがある。また深部静脈血栓症再発は5.9~32%、下大静脈血栓形成は1~11.2%であったが、超音波検査を行うと穿刺部血栓は16~30.2%、下大静脈血栓は5.3~17.5%であった。その他、フィルターの移動や破損、下大静脈の穿孔なども指摘されている。

 

■まとめ

実際のところ、IVCフィルターについてのRCTはPREPIC study一つしか行われていない。これは1998年に発表され、2005年に8年間フォローアップした結果が発表されている。400例のDVT症例がIVCフィルターを留置するかで割り付けられた。ただし抗凝固療法が禁忌の場合は除外されている。すなわち抗凝固療法だけの群と、抗凝固療法とIVCフィルターを留置した群を前向きに調査した。すると8年間のフォローアップで、PEはフィルター群で少なく15.2%と6.2%、しかし深部静脈血栓症では28%と36%と多かった。さらに重要な死亡率に至っては差がなかったのである。この程度のエビデンスしかないが、米国では食品医薬品局(Food and Drug Administraion:FDA)によってIVCフィルターが認可され、新しいフィルターが開発されているのである。

IVCフィルターに有用性がなく、むしろ有害かもしれないということを考えると、繰り返しRCTを行いデータの蓄積が必要であろう。しかしIVCフィルターのメーカーにとって、繰り返しRCTを行うメリットはない可能性が高く、なかなか進まないかもしれない。現状ではIVCフィルターを使用するかどうかの判断は難しいと考える。

 

■参考文献

・肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2008年度合同研究班報告）（2009年改訂版）p31-34

・Vinay Prasad, MD; Jason Rho, MD; Adam Cifu, MD. The Inferior Vena Cava Filter. How Could a Medical Device Be So Well Accepted Without Any Evidence of Efficacy? JAMA Intern Med. 2013;():1-3. doi:10.1001/jamainternmed.2013.2725.

・Up to date: Placement of inferior vena cava filters and their complications(2014/07/15 access)

CD4陽性Tリンパ球減少患者でのクリプトコッカス症について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

CD4陽性Tリンパ球減少患者でのクリプトコッカス症について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           

クリプトコッカス症は、クリプトコッカス（Cryptococcus neoformans）による、亜急性または慢性髄膜炎を呈する深部真菌症である。吸入感染で肺にも多彩な病変をつくるが、多くは無症状に経過する。また、腎臓、眼、前立腺、骨などに病巣を作ったり、皮膚に痤瘡様病変や潰瘍、皮下腫瘤を作ったりすることがある。主にAIDS患者、副腎皮質ステロイドや免疫抑制剤使用者、肝硬変・悪性リンパ腫など細胞性免疫不全のある患者にみられるが、時に基礎疾患のない人にも起こり得る¹⁾。

HIV感染症（特に後天性免疫不全症候群；AIDS）ではCD4陽性Tリンパ球減少をきたし細胞性免疫が低下するため感染のリスクが上がるが、他にも、伝染性単核球症・B型肝炎などのウイルス感染、先天性免疫不全、結核、サルコイドーシス、副腎皮質ステロイド投与、特発性CD4陽性Tリンパ球減少症（ICL）などでもCD4陽性T細胞リンパ球の減少が起こる²⁾。

ここでは特発性CD4陽性Tリンパ球減少症（ICL）患者のクリプトコッカス症について述べる。ICLはCD4陽性Tリンパ球数が300個/mm³未満、あるいは全Tリンパ球中CD4陽性のものが20%未満の所見を繰り返し、HIV感染や他のCD4陽性Tリンパ球を減少させる原因の考えられない症候群であると定義されている⁵⁾。クリプトコッカス症の治療においては、HIV感染者や臓器移植後の患者の治療レジメンは、重度の免疫抑制状態として他のレジメンとは独立して示されている。ICL患者の治療方法については、非HIV感染者、非臓器移植者のカテゴリーに分類されている³⁾。

一般的に非HIV感染者のクリプトコッカス症はHIV感染者に比べて不良であるが⁴⁾、ICL患者は治療成功の割合が高い可能性が示されている。Zoniosらの研究によると、1991年から2005年のクリプトコッカス症を発症したICL患者46人のうち、死亡は4人（8.6%）、治癒または改善したのは42人（91.4%）、再発したのは6人（13%）という結果が得られた⁵⁾。Zoniosらはこの結果について、1980年から1989年に行われたRozenbaumらの研究と比較し、良好な結果を得られたとしている。Rozenbaumらの研究では、免疫抑制のない状態で中枢神経系にクリプトコッカス症をきたした患者の死亡率は17人/44人の38.6%であった⁶⁾。

ICLを対象とした研究数は少なく、上述の報告に関しても直接比較が行われたものではないが、ICL患者のクリプトコッカス症は予後が良い可能性もあり、今後の研究が待たれる。

                                                                   

参考文献

1)     谷田憲俊著『感染症学』第3版（2005）診断と治療社

2)     古澤新平、長澤俊郎、檀和夫著『図解 血液学テキスト』初版（2001）中外医学社

3)     Perfect JR，et al：Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease：2010 Update by the Infectious Diseases Society of America．Clin Infect Dis．2010 Feb 1；50（3）：291-322

4)     Ecevit IZ, et al. The poor prognosis of central nervous system cryptococcosis among nonimmunosuppressed patients: a call for better disease recognition and evaluation of adjuncts to antifungal therapy. Clin Infect Dis 2006; 42:1443–1447

5)     Zonios DI, et al：Cryptococcosis and idiopathic CD4 lymphocytopenia. Medicine (Baltimore) 2007：78-92

6)     Rozembaum R, et al：Clinical epidemiological study of 171 cases of cryptococcosis. Clin Infect Dis. 1994；18：369-380

手術部位感染症SSIの原因菌とエンピリック治療

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手術部位感染症SSIの原因菌とエンピリック治療

 

手術部位感染症SSIは外科手術に関連して手術後に発生した感染症である。感染の部位は表層切開部位の創感染だけでなく手術操作の加わった深部臓器や体腔を含む。アメリカ疾病管理予防センターCDCのNational Healthcare Safety Network (NHSN)へ報告されたデータによると、SSIの原因菌は黄色ブドウ球菌30％、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌14％、腸球菌11％、大腸菌10％、緑膿菌４％である。^1）手術創は清潔度別に清潔手術、準清潔手術、汚染手術、感染手術に分類される。清潔手術の場合、SSIの原因となるのは連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌を含む皮膚常在菌が多い。準清潔手術では上記に加えてグラム陰性桿菌や腸球菌が原因菌として挙げられる。^1）2）原因菌種の同定だけでなく抗菌薬への感受性を調べる必要がある。例えばMRSAは黄色ブドウ球菌を原因とするSSIの50％を占める。^1）抗菌薬の投与を考慮する際には菌が薬剤耐性を持つ可能性があることを念頭に置かなければならない。

2014年6月にIDSAから皮膚軟部組織感染症の診断とマネジメントに関するガイドライインが出ている。術後に発熱を来した場合、術後2日以内の発熱の原因には感染症である可能性が低い。ただし全身症状を有し、創部から分泌物が認められる時にはクロストリジウムや連鎖球菌感染症を考えてグラム染色する。どちらかの菌が検出された場合は創部を開放してデブリドマンを行い、ペニシリンまたはクリンダマイシンを開始する。連鎖球菌とクロストリジウムのどちらも検出されなかった場合、熱の原因が感染症以外である場合も考慮する。^3）術後2日から４日までの発熱の原因がSSIであるか別の原因に起因するかは同程度の可能性で考えられる。診断および治療は術後２日以内の発熱の場合と同様のアルゴリズムに基づいて行われる。^３）

術後4日以降の発熱で創部の発熱と硬化を認めた場合は縫合糸の抜去と創部切開およびドレナージを行う。抗菌薬投与はルーチーンで行わないが、全身性の症状（創部から直径5cm以上の紅班と硬化、体温38.5℃以上、脈拍110bpm以上、WBC12000/µl以上）が認められる場合はドレッシング剤を交換し、抗菌薬の投与を考慮する。頭部、頚部、体幹、四肢の清潔手術の場合はセファゾリンを選択する。もしくは鼻腔内にMRSAを保有している場合やMRSA感染の既往があるなど、起因菌がMRSAである可能性が高い場合はバンコマイシン、リネゾイド、ダプトマイシンを選択する。腋窩、会陰部の手術後の感染の場合はグラム陰性菌や嫌気性菌による感染を考慮し、シプロフロキサシンまたはレボフロキサシンまたはセフトリアキソンをメトロニダゾールに追加して投与する。またMRSAに対するバンコマイシンが必要な場合もある。^3）

1）   Hidron AI et al. NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Nov;29(11):996-1011.

2）   Up to date:Deverick J Anderson, MD, MPH ；Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults In: UpToDate last updated: May 08, 2014.

3）   Dennis L. Stevens et al. ;Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America　Clin Infect Dis.(2014) First published online: June 18,2014

神戸大学感染症内科、フェローと院生の募集について

神戸大学病院感染症内科はフェローを募集します。また、医学研究科感染治療学分野の大学院生も合わせて募集します。感染症フェローは2008年度から、大学院生は2013年度から採用しています。現在、アテンディングは非常勤含めて5名、フェローが６名、大学院生が１名います。

　好奇心が強く、臨床が大好きで、教育が大好きで、探究心豊かな人材を期待しています！フェロー修了後は神戸大のスタッフになる手もあります。他院で感染症や総合診療のリーダーとなることもできます。近年診療加算などの追い風もあって多くの病院が感染症のプロを探しているので、「案外」就職先には困りません。また、集中治療や家庭医療など他の領域にさらに足を伸ばした方もいます。要するに、感染症の勉強をしておいてそんなことはなく、わりと潰しがきくのです。

神戸大の特徴としては、
・コモンな院内感染症（外科系、内科系）はひと通り学べる。
・固形臓器移植、幹細胞移植患者、様々な分子標的薬使用者など、大学病院ならではの感染症も体験できる。
・HIV/AIDS、熱帯医学、予防・トラベル含め、感染症外来を学べる。新規HIV・AIDS患者は（残念ながら)多く、マラリアやデング熱など熱帯病も定期的に来院。厚労省研究班メンバーなので、希少薬も使用できます。
・（これも残念ながら）兵庫県は結核も多いです。
・総合内科との連携が強く、ここをローテートしてから感染症を学ぶというジェネラリストー＞スペシャリストトラックもあります。メジャー、マイナー、内科、外科、小児科、産婦人科など全ての診療科からコンサルトがあるため、幅広い勉強が可能です。自前のベッドで主治医としての診療も行っています。感染症外来もあります。
・教育方法を学び、学生や初期研修医にそれを実践できます。学生、研修医へのレクチャー、レポート指導など、幅広く教える機会があります。
・ジェネラルな内科マインドを持ちながら、感染症という専門性も持つという「広く、深く」をモットーとしています。
・倫理・コミュニケーション能力も学べますし、卒業試験の必須項目になっています。
・ジャーナルクラブを通して英語論文の読み方、批判的吟味の仕方、EBMなどを学びます。
・NEJMのケースカンファを通じて英語のプレゼンとリスニング、クリニカル・リーズニングを学べます。
・イギリス、タイなど様々な国の医学生が実習に来ますが、そのときは回診はすべて英語で行います。年数回、各国の大リーガーからも教育を受けます。今年度はUCSFのL・ティアニーやNYベスイスラエルのスタンレイ・ヤンコビッツなどが来神することが決まっています。
・Letterや論文も積極的に執筆してもらっています。これまでも、NEJM、CIDなどいろいろ出しています。
・抗菌薬適正使用プログラムBig Gun Projectに参加できます。
・細菌検査室での微生物学学習も充実しています。兵庫県は検査技師さんのレヴェルが高く、院内でのレクチャーやグラム染色カンファレンスなどにも参加しています。
・臨床研究にも積極的に参加できます。症例報告だけでなく、メタ分析、システマティック・レビュー、前向き介入試験、後ろ向き試験、質的研究など臨床面での研究には力を入れています。
・3ヶ月間、国内外でのエレクティブ可能です。ペルーのゴーガスコース、アメリカ、カンボジア、ケニアなど様々な国で活動をしています。
・神戸医療センター中央市民病院でのエレクティブを行えます。中央市民は神戸市のフラッグシップ病院で、大学病院ではあまりみない市中感染、救急症例を経験することもできますし、一類感染症もここにやってきます。また、ここでは感染管理をたくさん学べます。
・教科書や雑誌の総説などの執筆、翻訳のチャンスは多く、ものを書いたり、上手に説明をする訓練になります。
・職場環境整備も積極的に行なっています。不要な残業の禁止。週最低24時間の連続オフ。当直明けの業務禁止を行なっており、育児、共働き、介護なども積極的に支援します。ハンディキャップのある方の労務調整も行なっています。

　関心のある方はぜひ一度どんな感じか具体的にご覧になってください。ご不明な点、見学希望などお問い合わせはkobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでお願いします。

詳しくは、HPをご覧ください。

岩田健太郎

粟粒結核の診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科レポート

 

 

粟粒結核の診断

粟粒結核はMycobacterium tuberculosisの血行性伝播により起こる。粟粒結核は初感染の進行か古い播種性病変の再燃の結果起こる。粟粒結核の臨床症状は非特異的かつ極めて多彩で侵された部位によって異なる。発熱、寝汗、体重減少、食欲低下が発症時の症状として多く、それぞれの感度は発熱（91％）、寝汗（50％）、体重減少（47％）食欲低下（16％）である。咳（感度53％）や痰（25％）などの呼吸器症状が随伴することがある。（※1）ただし、粟粒結核の診断は非常に難しいため、粟粒結核と診断された患者の中でのデータである。粟粒結核はその臨床像の非特異性ゆえにしばしば見落とされる。ある調査ではアメリカの粟粒結核の患者のうち、およそ20％が死後に診断されているということを示している。（※2）検査所見としては汎血球減少や胸部X線での肺中に散らばった網状結節性の陰影、CTでの播種性の小瘤影が見られる。しかしX線所見は感染後数週間経過しないと表れず、またHIV感染患者では正常であることもある。CTでは感度は高いが特異度は低い。

まず結核の診断は患者から得られる材料からM.tuberculosisの分離および同定がなされるか、またはPCRを用いた核酸増幅検査のDNAの塩基配列の同定によりされる。肺結核の場合、喀痰材料からM.tuberculosisを同定できればよいが、粟粒結核では肺からM.tuberculosisが同定されるとは限らない。そのため広範な臓器での検索が必要になる。

粟粒結核の診断ではなにより第一に病歴や身体診察から疑うことが大切である。粟粒結核はHIV感染者や免疫抑制剤（ステロイドなど）使用者など細胞性免疫の低下した患者に頻度が高い。そのような患者で寝汗や体重減少などの消耗を伴った発熱をきたす場合に強く疑われる。粟粒結核を疑った場合、肺病変の評価、胸部X線、抗酸性喀痰塗沫、培養検査、抗酸性血液培養、可能であれば分子テスト（PCR）が行われる。血液、喀痰、尿に対して行うPCRは粟粒結核の迅速な診断に非常に有用である。喀痰が得られない場合は気管支鏡検査や胃分泌物で培養を行う。（気管支鏡検査は複数箇所で抗酸菌が見られないときにも行う）その後に肺、骨髄、心膜、リンパ節、骨、関節、腸、肝、脳などの臓器から侵襲性などを考慮し、yieldの高い臓器での生検を行い、その標本に対して培養検査、組織病理検査を行い、確定診断を行う。生検標本には組織病理学的に乾酪性肉芽腫病変を認める。しかし、粟粒結核は診断が非常に難しく、診断的治療のみが診断手段であることもある。

以下に各臓器での粟粒結核での培養・生検陽性率を示す。（※3）

喀痰検査	気管支鏡検査	胃液検査	髄液検査	尿検査	骨髄検査	肝生検	リンパ節生検
41.4％	35.7％	61.1％	20.5％	32％	58.1％	88.9％	90.3％

 

 

参考文献

ハリソン内科学

内科診断リファレンス

UpToDate  clinical manifestations, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis

※1　Ann Saudi Med.2001;21(1-2):16-20（内科診断リファレンスより）

※2　 Chest. 1991;100(3):678　 Division of Tuberculosis Elimination, Centers for Disease Control, Atlanta

※3　Indian J Med Res.2004 Oct;120(4):316-53（内科診断リファレンスより）

黄色ブドウ球菌によるカテーテル関連血流感染症の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

黄色ブドウ球菌によるカテーテル関連血流感染症の治療

 

 

ブドウ球菌はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌と陽性の黄色ブドウ球菌に大別される。静脈カテーテル関連感染症の原因菌を示した米国の研究では、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌が31％と最も多く、次いで黄色ブドウ球菌20％と続き、皮膚常在菌であるブドウ球菌が全体のおよそ半数を占めた。

カテーテル関連血流感染症が疑われた場合、まず可能な限りカテーテルを抜去する。原因菌を同定するため、抗菌薬を投与する前に血液培養をとるのを忘れてはならないが、培養の結果を待ってから抗菌薬投与を始めるのでは心内膜炎をはじめとする全身性の感染症になる可能性が高く危険である。結果を待つ間は、エンピリカルな治療としてバンコマイシンを投与するのが基本となる。

黄色ブドウ球菌はペニシリナーゼ非産生黄色ブドウ球菌、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）に分けられる。このうちペニシリナーゼ非産生黄色ブドウ球菌は非常に稀である。またVRSAの検出もほとんどなく、検出された場合、同定方法の誤りであることが多い。VRSAの頻度が少ないことを考えると、バンコマイシンによるエンピリック治療は黄色ブドウ球菌に対してほぼ効果があると考えられる。しかしながら、原因菌が同定できた後はそれにふさわしい抗菌薬に切り替えるべきである。ペニシリナーゼ非産生黄色ブドウ球菌ならペニシリンGなどが有効であり、MSSAであればセファゾリンなど第1世代セファロスポリンが第1選択薬である。MRSAに対してはバンコマイシンを引き続き使用し、もしもVRSAであれば、バンコマイシンは無効なためリネゾイドなどを使用する。

抗菌薬は通常14日間投与するが、投与開始後3日経過しても血液培養が陰性化しない場合は合併症を伴う症例として4～6週間治療を行う。黄色ブドウ球菌が持続して血液中に存在しているということは、この菌の特徴である膿瘍形成を疑ってみるべきということである。従って心内膜炎、心外膜炎、肺膿瘍、関節炎、骨髄炎、化膿性筋炎などの検索を行う必要がある。またこのとき複数の部位に感染巣が存在する可能性のことも念頭においておきたい。黄色ブドウ球菌による菌血症の死亡率は20～40％であり、およそ25％は心内膜炎を合併している。このため特に心内膜炎を疑って経食道エコー検査を行うのは重要なことである。

 

参考文献；

Up to date: Robert Gaynes, Jeffrey D Band; Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections (May 2014)

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　青木眞

Cryptococcus髄膜炎と癌性髄膜炎の臨床症状について

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感染症内科BSL　レポート

Cryptococcus髄膜炎と癌性髄膜炎の臨床症状について

 

1.Cryptococcus髄膜炎の臨床症状

Cryptococcus症の臨床症状は真菌の感染部位によって異なり、感染はあらゆる組織および器官に影響を与えるが、多くの場合、臨床的に注意を必要とする部位は中枢神経系および肺である。central nervous system (CNS) に播種した場合は通常、頭痛、嗜眠、発熱、感覚欠損、記憶障害、頭部神経麻痺、視覚障害などの様々な臨床症状に加えて、髄膜症などの慢性髄膜炎症状を示す。1990年から1996年にかけてアメリカの15の医療センターにおいて、HIV-negativeでCryptococcusがCNSに播種した患者157人の神経学的所見をまとめたものを以下に示す¹⁾。

Sign or symptom	CNS involvement (n=157)
Headache	73%	Altered mental status	42%
Hearing loss	6%	Behavioral changes	25%
Seizures	5%	Pathologic reflexes	11%
Papilledema	10%	Cranial nerve palsy	11%
Visual impairment	16%	Any of the above	92%

2.癌性髄膜炎の臨床症状

軟膜の腫瘍性病変は、中枢神経系の原発腫瘍および転移性腫瘍の両方で見られる合併症であり、癌性髄膜炎の発症率は癌患者の3-8%と推定されている。固形腫瘍が軟膜転移した患者150人の神経学的所見をまとめたものを以下に示す³⁾。

Sign or symptom	Solid tumor LM (n=150)	Leg weakness	21%
Headache	39%	Diplopia	14%
Cerebellar dysfunction	13%	Facial weakness	13%
Nausea and vomiting	25%	Altered mental status	16%

臨床症状としては頭痛、歩行障害、精神状態の悪化、悪心・嘔吐、四肢脱力、視覚障害などが挙げられる。

3.考察

上で述べたようにCryptococcus髄膜炎に感度、特異度ともに高い臨床症状は認められない。今回取り上げた2つの試験は同じ試験ではなく、さらにnが少ないため、有意差はないが、Headache、Altered mental statusという2つの臨床症状に関してはCryptococcus髄膜炎の方が癌性髄膜炎の患者より割合は大きいと分かる。とはいえ頭痛の有無、精神状態の悪化の有無によってこの2つの疾患の鑑別を進めることはできない。よって上で述べたような臨床症状を認めた場合は、Cryptococcus髄膜炎と癌性髄膜炎の両方を疑わなければならない。

〔参考文献〕

1)     Pappas PG, Perfect JR, Cloud GA, et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis 2001; 33:690.

2)     UpToDate Clinical manifestations and diagnosis of Cryptococcus neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients.

3)     UpToDate Clinical features and diagnosis of leptomeningeal metastases from solid tumors

ステロイドによる免疫抑制状態での感染症とその診断

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　感染症内科BSLレポート

ステロイドによる免疫抑制状態での感染症とその診断

 

ステロイドの免疫系への影響

　ステロイドホルモンは転写因子としての特定の遺伝子発現を調節することにより、多様な作用を発揮する。ステロイドを一定量長期投与すると、その免疫抑制により感染のリスクが上がる（易感染性）。その機序には以下のようなものがある。ステロイドはT細胞に作用してIL-2、INF-γの分泌を抑制し、またマクロファージによるIL-1分泌も抑制する。さらにヘルパーT細胞、B細胞を抑制し抗体産生を低下させる。一方、ステロイドは単球、マクロファージの炎症局所への浸潤を抑え、さらにホスホリパーゼA2抑制蛋白であるリポコルチンの合成を促し、プロスタグランジン、ロイコトリエン産生を低下させて抗炎症作用を発揮する。このようにしてステロイドは細胞性免疫を障害する。

　実際、ある研究ではリウマチ患者におけるプレドニゾロン使用例では、未使用例と比較し、明らかに肺炎による入院数が増加した。（○Prednisone <5 mg/day  HR 1.7  p < 0.001  95%CI 1.1-1.6　○ >5-10 mg/day  HR 2.9  p < 0.001  95%CI 2.3-2.7 ○ >10 mg/day  HR 2.9  p < 0.001  95%CI 2.3-2.7）

ステロイド使用中に問題となる感染症

　細胞性免疫障害で問題となるのは、細胞内に寄生する微生物である。その例を以下の表に挙げる。

ウイルス	細菌	真菌	原虫・寄生虫
herpes simplex virus varicella zoster virus cytomegalovirus EB virus adenovirusなどの 　 呼吸器系のウイルス	Listeria Legionella Mycobacterium Nocardia Salmonella	Cryptococcus spp. Pneumocystis jirovecii Aspergillus spp. Candida spp.	Toxoplasma gondii Strongyloides Cryptosporidium Isospora belli

診断と必要な検査

　感染症の診断・治療に重要なのは原因微生物の診断であるが、細胞性免疫障害の患者の診断は通常の感染症の診断よりも難しい。診断にはまず、発熱が具体的にどのように始まったか、家族内での病気、免疫抑制の理由となる原疾患、そして免疫抑制療法の使用量と期間などを含めた詳細な病歴が必要である。次に検査であるが、呼吸器を例とすれば、喀痰のグラム染色や喀痰培養、喀痰中の抗酸菌検査（抗酸菌感染症）、尿中抗原検査（肺炎球菌・レジオネラ）、血清検査（マイコプラズマ・クラミジア等）を行う。しかし、細胞性免疫が傷害されている場合、細胞内に寄生している原因微生物が多く、喀痰や尿に原因微生物がいないために適切な検体の採取が困難な場合もある。そのため、細胞性免疫障害患者における感染症の診断では、感染臓器や器官の生検を行い、組織を用いて原因微生物を検出するのが有力な方法となることもある。

　このように、細胞性免疫障害の患者では起炎菌の同定に時間と手間がかかる。ただし、一度治療するとなれば毒性の強い薬剤が多いことから、上記の起因菌等を考慮しながら確実に診断をつけることが重要である。緊急の対処が求められるのは、①頭痛や錯乱などの中枢神経症状がある場合（クリプトコッカスやリステリア）②中心静脈ライン感染症（グラム陽性球菌）③胸部X線で浸潤影がある場合などである。細胞性免疫障害では問題となる微生物の種類がウイルスから原虫まで多岐にわたるため、上記の①~③を除いてエンピリカルな治療をルーチンに行うべきではない。

[参考文献]        

1) レジデントのための感染症マニュアル　第2版                   医学書院

2) 実地医療のためのステロイドの上手な使い方　　　           永井書店

3) 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方　　      医学書院

4) 感染症診療スタンダードマニュアル　第2版     羊土社

4) <Up to date>  Glucocorticoid effects on the immune system

5) Treatment for rheumatoid arthritis and the risk of hospitalization for pneumonia: Associations with prednisone, disease-modifying antirheumatic drugs, and anti–tumor necrosis factor therapy ARTHRITIS &RHEUMATISM Vol.54, No.2, February 2006, pp 628-634

無症候性細菌尿に対する治療適応

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

テーマ：無症候性細菌尿に対する治療適応

＜無症候性細菌尿の診断＞

　無症候性細菌尿の診断は尿培養の結果に基づいて下される。培養検体はコンタミネーションが起こらないよう、細心の注意を払って採取しなければならない。診断基準は女性、男性、尿道カテーテルからの検体でそれぞれ異なっている。女性の検体では10⁵CFU/ml以上の同じ細菌が2回以上連続して検出された場合、男性の検体では10⁵CFU/ml以上の細菌が検出された場合、尿道カテーテルからの検体では男女ともに10²CFU/ml以上の細菌が検出された場合、細菌尿とし、かつ尿路感染症時に見られる症状（発熱、背部痛、腰痛、排尿時痛、CVA叩打痛など）が見られない場合に無症候性細菌尿と診断する。基準がそれぞれ異なる理由として、若い健康な女性には一過性の細菌尿がよくみられること、直接排尿の場合一般的に男性の検体のほうが女性の検体よりもコンタミネーションが起こりにくいこと、カテーテルからの導尿検体の方が直接排尿検体よりもコンタミネーションが起こりにくく、より少ない細菌コロニー数でも膀胱における細菌の存在が示唆されることが挙げられる^※1※2。

　また膿尿は炎症の指標であり無症候性細菌尿でも頻繁に見られるが、腎結核やSTD、間質性腎炎などの非感染性疾患でも見られるため、膿尿自体は細菌尿の診断、また症候性か否かの鑑別に用いることはできない^※3。

＜無症候性細菌尿の治療適応＞

　基本的に無症候性細菌尿は有害とは言えず、ほとんど(99％)は治療を行わず自然治癒する^※１。症候性UTI(尿路感染症)のリスクが高くなる場合でも治療によりUTIの頻度を減らすことは出来ず、また他の有害事象に関しても治療が有為的に予防や改善をもたらすことはない。よって閉経前の妊娠していない女性、糖尿病の女性、高齢者(施設入院、市中暮らしのいずれも)、尿道カテーテル留置の人、脊髄損傷のある人に対して細菌尿のスクリーニングおよび治療は勧められない^※3。

しかし妊娠と泌尿器科関連の術前においては例外的に治療対象となる。妊娠初期に無症候性細菌尿がある場合、UTIのリスクは20～30倍も高く、早産や低出生体重児の頻度も高いが、抗菌薬で治療すると早産、低出生体重児のリスクや腎盂腎炎のリスクが下がるといった報告がある^※4。またTUR-P(経尿道的前立腺切除術)や粘膜出血が起こりうる泌尿器科的手技を受ける患者の場合には菌血症や敗血症などの有害事象の危険性が高いが、これらは抗菌薬治療で予防できる。

＜尿道カテーテル留置の人の場合＞

　あるコホート研究では1497例のカテーテル留置患者のうち235例でカテーテルによる細菌尿をきたしているが、90％は無症候性であり、2次性の血流感染を起こしたのは1例であった^※5。尿道カテーテルによる細菌尿がある群ではそうでない群と比べて死亡率が3倍高いという報告があるが、因果関係は不明で抗菌薬治療は死亡率に影響せず、また治療後すぐに耐性の高い菌の再感染が起こる^※6。よって上記のとおり尿道カテーテルが留置されている場合は、基本的に細菌尿の治療を行わず、発熱、背部痛、腰痛、排尿時痛、CVA叩打痛などの尿路感染症に特異的な症状が見られた場合に起因菌の同定と抗菌薬治療を行う。

【参考文献】

※1            青木眞　医学書院　レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版　pp570-571

※2               Approach to the adult with asymptomatic bacteriuria [Up to date]

http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-asymptomatic-bacteriuria　(2014/6/30参照)

※3               Nicolle LE, Bradley S, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults, Clin Infect Dis.2005 Mar 1;40(5):643-54.

※4               Nicolle LE. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, editor. The Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Canada Communication Group; 1994. p. 100-6.　

※5               Tambyah PA, Maki DGCatheter associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000;160:678-82.

※6               Platt R, Polk BI, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with nosocomial urinary-tract infection. N Engl J Med 1982;307:637-42

いつ水痘帯状疱疹ウイルス髄膜炎を疑うか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

いつ水痘帯状疱疹ウイルス髄膜炎を疑うか

                                                                                                

○varicella zoster virus(VZV)髄膜炎とは、

　VZV感染者はGuillain-Barre症候群、急性小脳失調をはじめ多数の神経合併症を有するが、その一つにウイルス性髄膜炎がある。

VZV髄膜炎の診断には、髄液のPCR法による検査が標準的な診断法とされており、VZV髄膜炎と診断された場合はacyclovir 15 mg/kg 8時間毎×10～14日にて治療を行う。

上記のように、VZV髄膜炎は治療可能な疾患であり、決して見逃してはならない。以下にどのような時にVZV髄膜炎を疑うかを記す。

○まず髄膜炎を分類して考える

髄膜炎は主に細菌性とウイルス性（その他真菌性、結核性など）に分けることができ、一般的に細菌性の方が重症になる場合が多く、至急に治療をする必要がある。よって、髄膜炎が起こっていると分かった時にその原因を解明することが非常に重要である。脳脊髄液を調べることによって、髄膜炎が細菌性、結核性、真菌性、ウイルス性のどれかであるかを予想することができる。脳脊髄液中の細胞数上昇（<500/μL）、リンパ球（50％以上）の存在、糖正常、タンパク軽度上昇（150＜mg/dL）の組み合わせがあった場合、その患者はウイルス性髄膜炎であることを示唆する。ヘルペスウイルス群の髄膜炎の患者の髄液中の糖は、減少する場合がある。

○どのような症状見た時に、VZV髄膜炎を疑うか

　VZV髄膜炎は高熱、頭痛、項部硬直、嘔気、嘔吐といった髄膜炎に共通する症状に加え、下半身を中心として自立神経〔尿閉、（仙髄神経根障害によるもので一般的にElsberg症候群という）〕、感覚神経、運動神経（筋力低下、対麻痺）の障害を認めることがある。VZV特有の皮疹を有する場合が多く、これがVZV髄膜炎を示唆する最大の手掛かりである。

※VZV特有の皮疹

水痘：皮疹が顔面や体幹に密集し、紅斑、丘疹、水疱、膿疱、痴皮に至る各段階の皮疹が混在する。

帯状疱疹：片側性の支配神経領域に一致した皮疹。皮疹は疼痛を伴う紅斑や丘疹に始まり、水痘に類似した経過をたどる。

 〈VZV髄膜炎患者の臨床症状〉

 　上記のようにほとんどの患者が頭痛を訴えている。また、水痘帯状疱疹様の皮疹がない患者（免疫機能正常患者）でもVZV髄膜炎を発症することが分かる。この2つの報告以外にも、11名のVZV髄膜炎患者（免疫機能正常患者）の6名に水痘帯状疱疹様の皮疹が無かったという報告もある。つまり、VZV髄膜炎を疑う際に、水痘帯状疱疹様の皮疹は最大の手掛かりとなるが、水痘帯状疱疹様の皮疹がなかったからといって、VZV髄膜炎をrule outしてはならない。

 

〈参考文献〉 

1）Echevarría JM Detection of varicella-zoster virus-specific DNA sequences in cerebrospinal fluid from patients with acute aseptic meningitis and no cutaneous lesions.J Med Virol. (1994) Aug;43(4):331-5.

2）Ugo K. Ihekwaba, Clinical Features of Viral Meningitis in Adults. Clinical Infectious Diseases (2008); 47:783–9

3）Juan Carlos Lozano Becerra, Infection of the central nervous system caused by varicella zoster virus reactivation International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) e529–e534

4) 青木真　レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版:2007 医学書院

5) 社団法人日本感染症学会　感染症専門医テキスト 第Ⅰ部 解説編:2011南江堂

6) Frederick S. Southwick 感染症診療スタンダードマニュアル 第2版:2011羊土社

7) Up To Date 『Clinical manifestations of varicella-zoster virus infection』

8) Up To Date 『Patient information: Viral meningitis (The Basics)』

9) Up To Date 『Aseptic meningitis in adults』