楽園はこちら側

本日のMGH

今日はお休みの予定でしたが、有志でやりました。

http://content.nejm.org/cgi/content/extract/359/21/2267

学生さんが見事に診断あたり。お見事。

今週のMGH

皮膚が硬くなる病気。病歴が秀逸でした。納得。

http://content.nejm.org/cgi/content/extract/358/8/827

本日のJクラブ

グラム陰性菌の人工関節感染。デブリだけでは、再発しますよ、、、

Gram-negative prosthetic joint infections: risk factors and outcome of treatment

PMID　19691430

ICUでのルーチンの胸写は要らないんじゃないの？というスタディー。クラスターランダム化オープンラベル、クロスオーバー試験。学生さんへのティーチングポイントいっぱい、、、

Comparison of routine and on-demand prescription of chest radiographs in mechanically ventilated adults: a multicentre, cluster-randomised, two-period crossover study

PMID　19896184

プレベナｰとニューモバックスの抗体比較を高齢者に。ほぼ引き分け。でも、２３−７＝？

The immunogenicity of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine versus 23-valent polysaccharide vaccine in adults aged 50-80 years

PMID 19814624

innate immunityの研究が進んでいますが、臨床応用はいまいちでした。マラリアに対するrosiglitazone の効果を併用療法でみたもの、、、突っ込みどころ満載で1文でサマリー出来ない、、、、、アヴァンディア？？？

Use of peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonists as adjunctive treatment for Plasmodium falciparum malaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial

PMID　19673614

去年のスタディーですが、latent TB でリファンピン4ヶ月がイソニアチド9ヶ月を凌駕できるか？というスタディー。安全性ではOK.

Adverse events with 4 months of rifampin therapy or 9 months of isoniazid therapy for latent tuberculosis infection: a randomized trial

PMID 19017587

有名なNEJMのスタディーを再掲。生ワクチン局所のほうが不活化筋注より｢悪かった」。理論と現実はかみ合わない。

Comparative efficacy of inactivated and live attenuated influenza vaccines

PMID 19776407

ICUでは感染症が多いですよ、という当たり前のことを示したのですが、デザインが面白い。

International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units

PMID 19952319

侵襲性カンジダ感染をクリニカルスコアで除外しよう、というスタディー。臨床的にらしくなければ、らしくない。

Usefulness of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study

PMID 19325481

本日のJC

Management of the catheter in documented catheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia: remove or retain?
PMID　19780661

CNSカテ感染でもカテ抜去しないと再発しやすい。mortalityに差は出ず、、、後向き研究だが妥当性高し。

Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination and cervical cancer screening in women older than 30 years in the United States
PMID　19841455

30歳以上でスクリーニングしてもコストに見合わない、、、というコスト効果分析

Statins for the prevention and treatment of infections: a systematic review and meta-analysis

PMID 19822822

スタチンは何でも予防しますよ？という論文。全人類が飲め、みたいな勢いだなあ、、、

Human infections due to Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis

PMID 19635028

分かりにくいGCS,GGSですが、今はSDSE。こんな感じだそうです。

History of taxonomy
Historical subgroups of S. dysgalactiae a-Hemolytic or nonhemolytic bovine group C streptococci (S. dysgalactiae) b-Hemolytic porcine group C streptococci (Streptococcus equisimilis) b-Hemolytic animal (pig, dog, and cattle) and, rarely, human group L streptococci b-Hemolytic human group C streptococci (S. equisimilis) b-Hemolytic human group G streptococci
Initial description of S. dysgalactiae subsp. equisimilis [1] S. dysgalactiae subsp. equisimilis subsp. nov.: human large colony–forming groups C and
G streptococci S. dysgalactiae subsp. dysgalactiae subsp. nov.: all animal large colony–forming group C
streptococci and group L streptococci Current taxonomic status of S. dysgalactiae subsp. equisimilis [2]
S. dysgalactiae subsp. equisimilis: all b-hemolytic large colony–forming groups C and L streptococci and human group G streptococci
S. dysgalactiae subsp. dysgalactiae: a-hemolytic or nonhemolytic large colony–forming group C streptococci

あれこれの論文

JAMAは新型インフル特集です。特にN95とサージカルマスクに差はないという研究と、カリフォルニアの重症化、死亡者のデモグラフィックが参考になりました。

NEJMでは、パピローマウイルスのoncoproteinに対するワクチンを｢患者」に接種して病変が改善した、というもの。ワクチンは病気の予防に使いますが、病気の治療にはふつうつかいません。パラダイムシフトに通じるか、極めて興味深い内容です。

そういえば、丸山ワクチンというのもありました。これは現在どうなっているのでしょうね。

あと、最新号のJIDは世界ユニバーサル接種が推奨されるロタウイルスワクチン特集です。

欧州の医学教育

10月発行の｢医学教育」において、海外の医学生教育の視察報告があります。オランダウオッチャーの岩田としては、オランダのシステムをまず読み、それからドイツやスペインのそれを読むことにしました。

よく言われる日本のメディカルスクール制への提言ですが、あれは18歳で医師という進路を決めるのは早すぎる、それが日本の医師の適性を低めている。という論旨です。しかし、ちょっと考えてみるとこの論考はおかしい。

１．オランダなど、多くの国では高卒後6年制である。ペルーのように8年制の所もあるが。
２．これらの国の医師がとりたてて非倫理的であったり未成熟である、というはなしは聞いたことがない。
３．むしろ、僕の経験や欧州の医師からのコメントだと、メディカルスクール制をとっているアメリカの医師の方が「childish」にみえる。曰く、すぐ金の話をする、すぐ自分の権利ばかり主張する、議論が薄っぺらく、白か黒か、フェアかアンフェアかでしかものを考えない、我慢が出来ない、など。スマートだが、深みがない（例外はたくさんあります。勤勉でない日本人もたくさんいるのと同じように）。
４．大学に長くいると、人がより成熟する、という前提そのものがそもそもおかしい。普通は逆ではないだろうか。

ときに、今回は｢視察報告」のわりには情報量が少なくてちょっとがっかりです。制度的な紹介が多くて、こんなのインターネットとメールでいくらでも得られる情報に見えます。実際の医学生や医師とインタビューしたりして、もっと熱い息吹が感じられる報告ならいいのに、わざわざ現地に行くのだったら。

僕の経験では、日本の｢視察団」は見学し、説明を受けるだけで質問をしない。問題点を掘り起こそうとしない。表面的な解説で、満足してしまう。そういう傾向にあると思います。アメリカや中国にいたときは、こういう｢視察団」のお世話を何度もしたので、、、、でも、どうせ向こうはいいことしか言わないですよ、そういう構造では。

形式ばかりにとらわれて、問題の根っこをつかみ取ろうとしない。これは日本のあらゆるセクションに見られる悪弊です。学校教育から、学び覚えるだけで、考える訓練を受けていないからで、自分の知識構造の作る世界の中で満足してしまっている。「なんでも知っている、なんでも分かっている（つもりの）」秀才ばかりが増えていく。

むしろ、増えるべきは｢私には何も分からない、理解できない、納得いかない」と言える人なのに。

今週のMGH

一年目研修医のT先生がプレゼン。よくできていました。それにしても、53歳男性の倦怠感、２２ｋｇの体重減少、｢貧血」で鉄剤のませて帰しちゃうって、アメリカのプライマリケア医でもこんなにいけていないこともあるんですね。

亀田でのJクラブ

Management of the catheter in documented catheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia: remove or retain?
Clin Infect Dis
2009 vol. 49 (8) pp. 1187-94

カテを抜いたら再発が減る？？？か？

Polymerase chain reaction analysis and oligoclonal antibody in the cerebrospinal fluid from 34 patients with varicella-zoster virus infection of the nervous system
J Neurol Neurosurg Psychiatr
2006 vol. 77 (8) pp. 938-42

VZV脳炎とPCRの関係。診断と治療効果は別で、、

プロカルシトニンに未来はあるか

PCTを使うと抗菌薬使用の抑制になる、というスタディーが多くなっていますが、これもその一つ。高感度のものですが、外来のセッティングでは意味があるかもしれませんね。鳥取大の研修生がまとめてくれました。

出し忘れていて、、

O先生がやった先日のMGH.これも難しかったです。興味深いケースでした。