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GNR院内感染まとめ（NEJM)

Hospital acquired infections due to Gram negative bacteria
- Peleg et al. NEJM 2010;362:1804
    - 2002年には米国で170万の院内感染。100入院注4.5
    - 99，000人の死亡
    - 米国6番目の死亡原因。ヨーロッパでも似たような、、、
    - 50億から100億ドル年間に必要。
    - 3分の1は予防可能
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    - 耐性は増え、新薬はできていない。GNRには特に問題。
    - GNRは院内感染の30％の原因。
    - VAP, UTIが多い。
    - ICUでは感染の70％！
        - 原因菌内訳はアペンディックスに　content.nejm.org—1 <http://content.nejm.org/cgi/data/362/19/1804/DC1/1>
    -
    - 肺炎
        - 米国ではVAPが多い。
        - 48時間以上で、10−20％発症
        - 緑膿菌、アシネトバクター、腸内細菌群が問題
            - それぞれ26.4％、36.8％がカルバペネム耐性。
            - ギリシャではICUで85％がカルバペネム耐性。マンマミーア
            - ポリミキシン耐性も
            - 入院、抗菌薬暴露、透析があればリスク高いが、リスク因子にはさらなる研究が必要。
            - 診断が大事
            - アンチバイオグラムが大事。
            - 培養とde-escalationが大事。
            - 8日間治療。15日が必要になるのはnon-fermenters
            - 予防のバンドルアプローチを
            - 定量培養が大事だが、アウトカムとの関連は不明
            - CRP, PCT, sTREM-1も使える、、、？
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    - 血流感染
        - CRBSIの30％が米国ICUではGNR
        - クレブシエラは27.1％3世代セフェムに耐性。10.8％はカルバペネム耐性
        - ヨーロッパの一部ではこれ以上に悪い。
        - KPCは問題。
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    - UTI
        - カテでリスクは5−10％/日増える
        - 泌尿器のオペ前でasymptomatic bacteriuria治療。免疫抑制でも考慮？
        - 大腸菌が多い。
        - 米国ではSHV, TEMのESBLが多い。
        - 世界ではCTX-M, とくにCTX-M-15
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    - エビデンスに基づく病院内感染予防
        - ハンド・ハイジーン
        - 教育
        - システム
        - 口腔ケア
        - ベッドアップ
        - 挿管しなくて良いなら、しない
        - サーベイランス
        - 気管チューブの上をサクション、in-line tube
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    - 治療は、ローカルデータが大事。
    - polymyxins (colistin and polymyxin b)耐性は、セラチア、プロテウス、ステノ、セパシア、フラボバクテイルム
    - 適切な投与量はいまだ不明
    - 1日1回だと、耐性菌、毒性から問題との動物モデル。1日数回に分けた方がよい。
    - チゲサイクリンはESBLやカルバペネム耐性菌でもOK。アシネトバクターやステノもいける。緑膿菌やプロテウスはだめ。
    - 尿中濃度は低いので、UTIにはダメ。
    - VAPでは、イミペネムより効果が低い。Wyethのプレスリリース。文献45
    - 血流感染でも血中濃度が低いので、微妙。
    - monotherapy?combination?最近はcombinationに耐性菌対策から再度注目できている。
    - 感受性分かっているときは、どちらも効果は同じ（シナジーはあまりない）。
        - ただし、（のう胞性線維症の）緑膿菌感染に対するアミノグリコシドは、むしろモノセラピーより悪い。
    - 点滴の時間を延ばす、吸入もあり。colistimethate sodiumを準備してすぐ使用することが肺毒性予防に。

今週のMGH

4月9日のケース

Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 10-2010. A 37-year-old woman with weakness and a mass in the brain

なかなかおもしろい答え。ただ、ディスカッサントがすでに答えを知っていたので、とても議論は雑。こんなお粗末な議論でいいの？という感じ。

数回前から研修医には英語でプレゼンしてもらっているけど、こっちでもあまり問題なさそう。学生の自主参加も増えてきた。神戸大の医学生は卒業時にはNEJMすらすら読みこなしてますよ、当然。くらいまでいけるといいけど。

本日のＪクラブ

Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy
NEJM
2010 vol. 362 (8) pp. 697-706

NEの有名なスタディー。結核治療時にもＨＡＡＲＴを始めた方がよい、、、のだけれど、ちょっとつっこみどころが。

Predicting mortality from HIV-associated Pneumocystis pneumonia at illness presentation: an observational cohort study
Thorax
2009 vol. 64 (12) pp. 1070-1076

ＰＣＰの予後予測因子。日本の患者でvalidation cohortがとれればおもしろい。

本日のJクラブ

Risk of miscarriage with bivalent vaccine against human papillomavirus (HPV) types 16 and 18: pooled analysis of two randomised controlled trials
BMJ
2010 vol. 340 pp. c712

サーヴァリックスでは流産のリスクは高くなさそうだが、接種後90日は注意。

Prospective cohort study of acute pyelonephritis in adults: safety of triage towards home based oral antimicrobial treatment
J Infect
2010 vol. 60 (2) pp. 114-21

オランダの救急って紹介患者が多いのね。予後は普通の外来より救急の外来の方が悪い。そりゃそうだ。

Role of interferon gamma release assay in active TB diagnosis among HIV infected individuals
PLoS ONE
2009 vol. 4 (5) pp. e5718

インドにおけるQFTとHIV。活動性結核の診断には難しい。CD4低いと陽性になりにくい。そりゃそうだ。

Additional value of procalcitonin for diagnosis of infection in patients with fever at the emergency department
Critical Care Medicine
2010 vol. 38 (2) pp. 457-63

救急外来におけるPCT。感度は医師の直感の方が上。べらぼうに高値なら特異度高し。

Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock in adults: a randomized controlled trial
JAMA
2010 vol. 303 (4) pp. 341-8

敗血症性ショックにインスリンに糖質コルチコイドに鉱質コルチコイドは意味なし、、、

本日のJクラブ

Incidence, Clinical Presentation, and Outcome of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in HIV‐Infected Patients during the Highly Active Antiretroviral Therapy Era: A Nationwide Cohort Study

J INFECT DIS
2009 vol. 199 (1) pp. 77-83
PMLは減っているけど、未だに問題。

The effect of human immunodeficiency virus on hepatitis B virus serologic status in co-infected adults

PLoS ONE
2010 vol. 5 (1) pp. e8687
HIV、HBV共感染のデータ。あまり分かっていないことがまだまだ多い。

Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial
2010 vol. 340 (mar08 1) pp. c1004-c1004
BMJ
有名な我が国初のニューモバックスが肺炎を減らす、という論文。問題は総死亡率の考え方か、、、

本日のJクラブ

久しぶりに参加

Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study
PMID　19951109

アメリカで現在もめている人工関節の予防的抗菌薬。ハイリスクdental procedureなら、、、うーん。微妙。やはり人工関節のある人は歯磨きをして歯の病気にならないのが一番。

Heterogeneous vancomycin-intermediate susceptibility phenotype in bloodstream methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from an international cohort of patients with infective endocarditis: prevalence, genotype, and clinical significance
PMID　19811099

ヘテロVISAとIEの検討。MIC低くても意外に多い。なかなか難しい。

本日のJクラブ

Contemporary management of and outcomes from cardiac device related infections

PMID　19910314

アイルランドの後向き研究。死亡例との比較では、ペースメーカー感染はリードの数と造影時間、それにデバイスの種類が大事。ICD/PMは感染多い？

Development of reduced vancomycin susceptibility in methicillin-susceptible Staphylococcus aureus

PMID　19769538

MSSAでもVISAになる。使っているとMICが上がり、オキサシリンのそれは下がる。ヘテロVISAになる。という呼称も初めて知りました。なんでダプトマイシンのMICもあがるのか、不明。

Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial

PMID　19738090

前にもやったPCTの外来での研究。落語と同じで同じネタを何度やってもよい。違う人がやると切り方も変わる。今日初めて気がついたが、この研究は個人の意思決定ではなく、組織でのシステムの有効性を評価したものなのでした。

Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers (IRAD-Bio) experience

PMID　19433758

Dダイマーはダイセクションの診断に有用か？MIでも意外にDダイマーはあがる。A先生がいみじくも指摘したように、こういうスタディーはむしろあまり疑ってない人を対象にやると現場では助かる。

HHH regime for arteritis secondary to TB meningitis: a prospective randomized study

PMID　19219569

SAHでやってるHHHを結核性髄膜炎・血管炎でやるとどうか？という論文。どうか？

本日のJクラブ

Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
PMID　17803871

HIV感染のない患者に対するST予防投与のメタ分析　移植患者やALLではNNTが１１。RAでは１０９９。小児だと副作用少ないので適応者多くなる。

Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction
PMID 18541739

歯磨きでも細菌血症は多く、アモキシシリンは抜歯時に細菌血症を減らす。さて、その先は？抜歯よりも歯磨きの方が実際の菌血症のリスクは200倍。

Eosinopenia is a reliable marker of sepsis on admission to medical intensive care units
PMID 18435836

安い好酸球でプロカルシトニンの代わりが出来ないか、という論文。少なくともCRPよりもeosinopeniaの方が感度特異度が高い（ROCカーブがとんがっている）。逆に言うと、ICUではCRPは好酸球より役に立たない。

Community-onset bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli: risk factors and prognosis
PMID 19995215

case-control-control studyってなに？という論文。

Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile toxins
PMID 20089970

再発の多い偽膜性腸炎をモノクロナル抗体で治療したらどうか。毒の病気は毒をターゲットに、、、

本日のJクラブ

Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus
PMID　20054045

real-time PCRで見つけた黄色ブドウ球菌をムピロシンとクロルヘキシジンの石けんで5日洗うとブドウ球菌感染症は減る。死亡率に差はなし。

Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe
PMID 20068257

骨折を減らそうと思えば、ビタミンDだけでなくカルシウムも必要。量の問題、、、、

Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children
PMID 19864673

子どもの再発性UTIを防ぐために。STを1年間。結構副作用は少ない。２ｍｇ/ｋｇをトリメトプリム換算で。NNTは１５くらい。

N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty
PMID 16807414

primary angioplasty時のNアセチルシステイン。最初は　点滴で。量が多いほどよい。composite endpointだけでなく。

Routine care of peripheral intravenous catheters versus clinically indicated replacement: randomised controlled trial
PMID 18614482

CDCの推奨みたいにルーチンの末梢ライン交換は必要ないんじゃないの？というスタディー。IVナースがいれば、もしくは。

Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: the PROXI randomized clinical trial
PMID 19826023

これは前にもやりましたが、繰り返しも大事。酸素はSSI減らさず。

なぜか予防の論文ばかり、、、、

ジャーナルクラブ カンボジア版

シアヌーク病院感染症科のジャーナルクラブに参加しました。突っ込みたっぷりで面白かったです。みんな英語でやっていたのは偉いと思いました。

Immediate versus delayed surgical intervention for reconstructive therapy of HIV-associated facial lipoatrophy: a randomized open-label study.PMID: 19795984