GNR院内感染まとめ（NEJM)

Hospital acquired infections due to Gram negative bacteria
- Peleg et al. NEJM 2010;362:1804
    - 2002年には米国で170万の院内感染。100入院注4.5
    - 99，000人の死亡
    - 米国6番目の死亡原因。ヨーロッパでも似たような、、、
    - 50億から100億ドル年間に必要。
    - 3分の1は予防可能
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    - 耐性は増え、新薬はできていない。GNRには特に問題。
    - GNRは院内感染の30％の原因。
    - VAP, UTIが多い。
    - ICUでは感染の70％！
        - 原因菌内訳はアペンディックスに　content.nejm.org—1 <http://content.nejm.org/cgi/data/362/19/1804/DC1/1>
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    - 肺炎
        - 米国ではVAPが多い。
        - 48時間以上で、10−20％発症
        - 緑膿菌、アシネトバクター、腸内細菌群が問題
            - それぞれ26.4％、36.8％がカルバペネム耐性。
            - ギリシャではICUで85％がカルバペネム耐性。マンマミーア
            - ポリミキシン耐性も
            - 入院、抗菌薬暴露、透析があればリスク高いが、リスク因子にはさらなる研究が必要。
            - 診断が大事
            - アンチバイオグラムが大事。
            - 培養とde-escalationが大事。
            - 8日間治療。15日が必要になるのはnon-fermenters
            - 予防のバンドルアプローチを
            - 定量培養が大事だが、アウトカムとの関連は不明
            - CRP, PCT, sTREM-1も使える、、、？
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    - 血流感染
        - CRBSIの30％が米国ICUではGNR
        - クレブシエラは27.1％3世代セフェムに耐性。10.8％はカルバペネム耐性
        - ヨーロッパの一部ではこれ以上に悪い。
        - KPCは問題。
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    - UTI
        - カテでリスクは5−10％/日増える
        - 泌尿器のオペ前でasymptomatic bacteriuria治療。免疫抑制でも考慮？
        - 大腸菌が多い。
        - 米国ではSHV, TEMのESBLが多い。
        - 世界ではCTX-M, とくにCTX-M-15
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    - エビデンスに基づく病院内感染予防
        - ハンド・ハイジーン
        - 教育
        - システム
        - 口腔ケア
        - ベッドアップ
        - 挿管しなくて良いなら、しない
        - サーベイランス
        - 気管チューブの上をサクション、in-line tube
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    - 治療は、ローカルデータが大事。
    - polymyxins (colistin and polymyxin b)耐性は、セラチア、プロテウス、ステノ、セパシア、フラボバクテイルム
    - 適切な投与量はいまだ不明
    - 1日1回だと、耐性菌、毒性から問題との動物モデル。1日数回に分けた方がよい。
    - チゲサイクリンはESBLやカルバペネム耐性菌でもOK。アシネトバクターやステノもいける。緑膿菌やプロテウスはだめ。
    - 尿中濃度は低いので、UTIにはダメ。
    - VAPでは、イミペネムより効果が低い。Wyethのプレスリリース。文献45
    - 血流感染でも血中濃度が低いので、微妙。
    - monotherapy?combination?最近はcombinationに耐性菌対策から再度注目できている。
    - 感受性分かっているときは、どちらも効果は同じ（シナジーはあまりない）。
        - ただし、（のう胞性線維症の）緑膿菌感染に対するアミノグリコシドは、むしろモノセラピーより悪い。
    - 点滴の時間を延ばす、吸入もあり。colistimethate sodiumを準備してすぐ使用することが肺毒性予防に。