好中球減少時の発熱患者でのＰＫＰＤを検討した論文。まだ臨床現場でいきなり使える情報は少ないですが、、、、
Lancet Infect Dis 2008;8:612-
ICUの敗血症患者（の一部）で5日後のプロカルシトニンで抗菌薬を減らせないか、という論文。興味深いので日本でも検証してみたいと思いました。
Am J Respir Crit Care Med 2008;177:498-
これは有名な論文ですが、抗菌薬の副作用で救急室を訪れる患者は多い、という論文。米国も日本同様、無駄な抗菌薬使用が多いようです。
CID 2008:47:735-
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長い長いガイドラインですが、知識の整理のためにがんばって読みました。うん、すっきりした。
AASLE guidelines on chronic hepatitis B 2007
・世界にはB型肝炎キャリアが3億5千万人いる。
・慢性キャリアの定義は、HBsAgが半年以上陽性の人のこと
・頻度が高い、中程度、低い地域がある。それぞれ人口の8％以上、２−７％、２％以下のこと。
・感染は垂直感染、血液感染、性交渉による。頻度の高い地域では密な接触も感染の原因になる。
・HBVは体外でも長く生き続ける。
・慢性キャリア化しやすいのは垂直感染や免疫抑制者
・スクリーンの対象はハイリスク患者だが、
「スリランカ以外のアジア全部！」とある。はい、日本人全員です。
・スクリーニングはHBsAgおよびAbが通常。HBcAbを使っても良い。
・HBc抗体「だけ」が陽性になる理由は様々。
１．慢性感染
２．治癒後で表面抗体がでていない。
３．偽陽性（よく、日本の教科書にはこのことが書かれていない。例えば、HCV抗体陽性、PCR陰性のときに「既感染」と決めつけてしまう記載が多い。日本の医師は、検査は間違いを犯さないと信じている人が多い、、、、とくに大学病院）。
４．急性期でウインドウピリオド。HBcIgMを測れば分かる。
・酒を飲むと肝硬変が進む。当たり前。キャリアの飲酒は極力避ける。
・キャリアにはカウンセリングが必要。他者への感染をさせない。性行為を行うパートナーにはワクチンが必要。あるいはコンドーム。妊婦では出産時に免疫グロブリンとワクチンを新生児に。95％以上の効果あり。
・医療従事者でe抗原陽性の場合は「曝露をしやすい手技をやらない」とCDCは推奨している。微妙な言い回し。
・ヨーロッパではDNAレベルで医療従事における許容度を決めているらしいが、そのカットオフ値は200-20000/mlとばらばら。
・HBcのみ陽性の肝移植ではなんと感染率75％！移植の場合は抗ウイルス薬を飲んだ方がよい。期間は決まっていないが、6-12ヶ月？肝移植なら生涯か？HBIGは？
・透析患者は毎年HBV✓をしたほうがよい。ワクチン接種後も免疫が下がることが多いから。
・genotypeはAからHまで8種類。地域によって流行が異なる。
・予後が良いのがB？その他のジェノタイプについては不明。Aと
Bではインターフェロンの反応がよく、CとDはいまいち。別のスタディーではAのほうがBよりよかった（NEJM 2005;352:2682-)。経口薬ではとくにそういうデータなし。
・大多数の患者では、感染初期にDNAレベルとe抗原が上がり、減り、そしてe抗体ができる。
・垂直感染ではDNAが高くてもトランスアミラーゼは正常なことが多い。免疫寛容があるためという。
・e抗原の消失は年間８−１２％。免疫抑制があるとさらに低い。
・高齢者、ALT高値、ジェノタイプBかCだとe抗原クリアランスの率が高い。
・10-20％のキャリアが慢性肝炎となる。キャリアのフォローは生涯必要。
・毎年0．5％の確率でHBsAgは消える。抗体もたいてい、できる。しかし、そのうち半分は低レベルでDNAを検知できる。HCCもたまにおきる。HBVが体からなくなっていないことも多いのだ。
・肝硬変のリスクは、高齢、ジェノタイプC、DNA高値、アルコール、HCV、HDV,HIV感染で増す。アフラトキシン、喫煙（！）もリスク。
・HCCのリスクは男性、家族歴、高齢、HBe抗体から抗原への逆戻り、肝硬変、ジェノタイプC、コアプロモータ突然変異、HCV共感染（！）である。
・20-50％のHCCは肝硬変がない。
・HCVとの共感染は10-15％。日本ではもう少し低い？
・肝炎は重症化しやすい。肝硬変、HCCの頻度も高い。
・HDV。サテライトウイルス。地中海、南アフリカに多い。HDVが追加で感染すると、慢性化しやすい。BもDも慢性化するのが特徴。
・HIV共感染。HBVのDNAは高値となりやすい。e抗原のセロコンは起きにくい。肝疾患の予後も増悪。IRISにも注意。CMVやマックでも肝機能は増悪。
・ｓ抗原が出ないこともあるので、HIV感染者では「必ず」ｃ抗体も検査すること。
・CD４は200以上あった方がHBVワクチンは効きやすい。
・PCRは大事。DNA低値を治療するのは非現実的かも。根拠は甘いが、20000コピー以上を慢性肝炎と定義している。
・トランスアミラーゼの閾値はALTで。男性は３０，女性は19という意見も。
・肝生検は、ALTが高くてDNAが2万以上の時の「オプション」。そして治療。
・ALT高くてDNA2000-20000が続けば、治療。
・ALT正常、DNA2000以下、e抗原陰性、e抗体陽性なら、様子見。
・e抗原陽性、ALT正常なら経過観察
・ALTちょい上がり、e抗原陽性なら、持続する、40歳以上などなら治療。
・超音波「か」AFPが定期的に推奨されている。両方ではない、、、
・治療は、biochemical(BR),virologic(VR),histologic(HR)に決める。
・耐性が出やすいのがラミブジン、出にくいのがエンテカビル、その間がアデホビル。
・多剤併用療法はまだ効くとはわかっていない。
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・インターフェロンαは限定された患者でないと効かない。
e抗原陽性かつALT高値。ALT正常だと効果は小さい。アジア人でも同様。
e抗原陰性。効果は38-90％。ただし、再発は多い。24ヶ月の治療が推奨か。
・1回治療失敗したら、次の治療も失敗しやすい。
・e抗原陽性の安定した肝硬変には効果あるかも。ChildB,Cではほとんど効果なし。
・長期予後についてはコントラバーシャル。
・皮下で５MU毎日か、１０MUを週三回。16-24週の治療がe抗原陽性では一般的。陰性なら最低12ヶ月、24ヶ月という声も。
・たぶん、pegIFNも同様に効果あるか。１８０ｍｃｇ週一回。ラミブジンとの併用療法も。
・ラミブジン、アデホビル、エンテカビル、telbivudineの腎機能低下時の投与量もガイドラインにあり。便利。
・telbivudineはラミブジンと耐性を共有する。耐性は出来やすい。臨床効果は高いのに。
・テノホビルはアデホビルと構造がにている。効果も同様らしい。
・clevudineも長期にわたってウイルスを抑制すると言われる。ラミブジンと同様、YMDDの耐性あり。
・現行の治療はHBVを除去することは出来ない。
・普通のIFNよりpegIFNのほうがいいだろう。
・耐性が出来やすいのでラミブジンやtelbivudineは好まれない。
・ALT正常なら通常治療はしない。
・pegIFN, アデホビル、エンテカビルがファーストチョイス。小児ではIFNかラミブジン。
・耐性ウイルスが出たら、「加える」か、「変える」。
・ただし、ラミブジン耐性でアデホビルを使うなら、「加える」。エンテカビルでは、ラミブジンはエンテカビル耐性を促すので、「やめる」。結構複雑。
・アデホビル耐性では、ラミブジンかエンテカビルを「加える」
・エンテカビル耐性では、アデホビルを用いる。
・肝硬変ではIFNは使わない。アデホビルかエンテカビルのことが多い。
HCV共感染での治療
・推奨なし。データなし。
HDV。
・IFNのみ。ラミブジンは効果なかった。
HIV。
・ラミブジン、エムトリシタビン、テノホビルはHBV,HIV両者に効く。アデホビルは低容量なのでHIV治療には使えない。ただし、耐性もでにくいらしい。エンテカビルはHIVには効かない。telbivudineはHIVには効果がないが、M204I（YMDD)突然変異を誘発するため、使うべきではない。
・IFNはCD４が500以上で推奨されることが多い。e抗原陰性ならアデホビルかエンテカビル、、、、
・HAARTを変えるときにHBV治療を止めないことが大事。フレアの原因に。
・化学療法、免疫抑制の時は予防的にHBV治療をする手もある。
急性肝炎
・重症、劇症肝炎でのみ、ラミブジン、エンテカビルなどを使う。ｌIFNは禁忌。
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大学に異動して7ヶ月。論文の読み方とかずっと教えていて、ようやくまっとうなジャーナルクラブができるようになってきました。耳鼻科の先生が来てくれて、こちらも勉強になっています。やはり他業種のコミュニケーションは大切みたいです。
本日のお題は
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
2004 vol. 170 (5) pp. 561-6
DOTをやると予後が良いか、という後向き研究ですが、面白いのは、比較対象のテーブル１が全然違っている、という逆説。明らかに予後が悪そうな群をDOTに置いて、それでも予後が良かった、という論拠で攻めているアイディア賞。バイアスはないの？あるかもしれませんが、何か？形式論ではなく目的相関的に考えると、こういう論文はあり、という好例です。
Chest
2006 vol. 130 (6) pp. 1679-86
侵襲性A群溶連菌感染患者の予後規定因子を検討したもの。壊死性筋膜炎や菌血症はあまり予後とは関係なさそう。外科的処置も予後とは関連なさそうだが、壊死性筋膜炎だけで切っていないのが残念。IVIGを使うとICU退出が０．２日間早まる！すごい、やっぱ免疫グロブリンだ！なんてね。
Head Neck
2001 vol. 23 (6) pp. 447-55
生まれて初めてHead Neckという雑誌を読みました。head and neck cancerの術後感染は多い、という論文。
Chest
2000 vol. 117 (1) pp. 39-42
よく院内の熱の鑑別にPEがあがるが、PEの１４％で熱が出ますよ、という論文。熱の高さは関係なさそう。
Biosecurity and bioterrorism : biodefense strategy, practice, and science
2008 vol. 6 (3) pp. 227-36
pandemic fluにまつわる倫理的な問題をまとめた労作。なかなか面白かったです。
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J Antimicrob Chemother (2006) vol. 57 (2) pp. 176-89
ちょっと古いですが有名なメタ分析です。セフェピムと他の抗菌薬では総死亡率がセフェピムで高まりますよ、という結果。RRが1．44と微妙なのですが、、、
あと、カルバペネム信仰の強い病院が多いですが、他の抗菌薬と比べてカルバペネムが死亡率を下げたりはしないようです。本研究は単剤使用に限定していますが。
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JAMAに初めてEBMということばが紹介されたのは1991年、その翌年に特集論文が組まれています。125周年を迎えるJAMAが、2008年10月8日号であらためてEBMのおさらいと展望をまとめています。くしくも、日本でもEBMジャーナルが休刊となり、この領域は転換期（あるいは読み直し）を迎えているのかも知れません。
さて、国立国語研究所は、難解な医学用語を平易な用語に変えるよう提言しています。まえまえから、医師の説明が稚拙で（若い医師とは限りません）、予後、寛解、重篤、手技といった用語をポンポン使うのに違和感を感じていました。患者さんにとってはヨゴ、カンカイ、ジュウトク、シュギとほとんど外国語のように聞こえていたようです。
ただ、疑問を感じたこともあります。例えば、EBM。ほとんどの患者さんはこの用語を知らないので、「使わないように」とこの提言は言っています。しかし、逆の側面もあるかな、と思います。
このような「コンセプトそのものを示す用語」はむしろばんばん宣伝して広げていくべきではないか、と。米国ではEBMは一般にも広く広がり、ニューヨークタイムズは2001年にこれをその年のベストアイディアの一つに紹介したんだそうです（上のJAMAの論文より）。EBMの最大の功績は、医師の直感とか経験とか病態生理学的な理屈が（全然ではないものの、思ったよりも）役に立たない、と明示した点でした。だから、このようなコンセプトは患者サイドにどんどん広げていくべきだと思うのです。4人のタレントでやった実験で何とか言う食べ物が健康に良い、みたいなエセ科学番組を減らすためにも、これは重要だと思います。EBMを専門家の間での秘宝にしまい込んではいけないと思います。
近年、製薬メーカーや学会で、エビデンスそのものを権威にするなんだかよく分からない現象も起きています。これは国内外で起きています。私は、EBMのキモは「エビデンスの質」や「バイアスの排除」そのものではなく、情報の明示化、開示にあると思っています。エビデンスレベル、というコンセプトは、「EBMはRCTだけではない」といっておきながら、「RCTではないのでレベルIII」と同時に言うごまかし（ダブルスタンダード）を生んでしまいました。どんなにがんばっても作り手、編集者、そして論文の読み手のバイアスを排除するのは「原理的に」不可能だということも分かりました。そういう人間の恣意性は排除するのではなく、明示することだけが、EBMの周りにある、うさんくささを排除するのに有効なのだと感じています。
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もう長いこと人工呼吸器にさわっていなくて、しかも研修医の時はうろ覚えの勉強だったので、透析マシンと並んでベンチレーターはブラックボックスです。
で、長谷川景子先生に自著論文を紹介していただいたので（このような機会がないと勉強しない、、、）復習しました。この論文はむちゃくちゃ分かりやすく、いままでのこの領域の教材で最高だと思いました。特にモードの設定分類は概念から上手に教えてくれて、助かりました。良い機会なので、大学中に配ってやろ。
長谷川先生は亀田総合病院で初期研修、呼吸器・集中治療の研修をされたとても優秀なドクターで、いまは横須賀においでです。益々のご活躍をお祈りします。
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もうひとつ、CIDから。
Combination Therapy vs. Monotherapy for PJI • CID 2008:47 (1 October)
このスタディーはまれな事象を扱う後向き研究ですが、そのプロセスがきちんとしているのが素晴らしく、とても参考になります。メイヨークリニックってすごいですね。後向き研究なのに患者のインフォームド・コンセントにまで言及しているのは驚きました。お金をかけずに研究するとき、お手本になると思います。
後向き研究でよく行われる誤った非難は「ここに瑕疵あり」という非難です。瑕疵はあるに決まっているので、それをいっては仕方がありません。大切なのは、定義が明確にされていること、限界点が明示されていること、分かったことと分からないことが可能な限り峻別されていることだと思います。ジャーナルクラブにありがちな、欠点探しゲーム、揚げ足取りゲームに陥らないようにケースや後向き研究、そして質的研究を読み解く技術や態度はこれから益々重要になるでしょう。
腸球菌にアミノグリコシドは、いわれるほど必要ではない（かも）という話でした。
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神戸大学もオーサーに加わっている以下の論文。今、学会発表用にSDDの価値を検証しています。重症急性膵炎にSDDってどう？ENは？という命題です
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:503–508
よく分からない、というのが現段階での立ち位置でしょうか。
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肝臓がOKで、飲み過ぎなければ安全無害と考えられ、頻用されてきたアセトアミノフェン。日本ではボルタレンが好きなドクターが多いですが、NSAIDSのあれやこれやのリスクが懸念されると言うことで、私を含めて米国でトレーニングを受けたドクターのほとんどはボルタレンには眉をひそめ、アセトアミノフェンをファーストチョイスにしていたと思います。
ところが、それが喘息との関連あり？というショッキングな論文です。鼻炎や湿疹についても関連があるといいます。まあ小児の話ですが。
The Lancet 2008; 372:1039-1048
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