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誰でもできる研修医指導34

D「まずは、白衣のポケットを調べろ」
S「お菓子が入ってないかとか、バナナはお菓子に入りますか？みたいな？」
D「そういうボケは嫌いだよ。多くの研修医が白衣カラッポのままでいる。頭カラッポなんだから、せめて白衣のポケットにはなんか入ってないとまずいだろう」
S「研修医を罵倒するのはまずいですよ」
D「頭カラッポなのを頭カラッポと言って何が悪い。ていうか、あいつらは勉強するために研修医やってんだ。頭カラッポ上等じゃんか。どんどん吸収させるスペースがあるってことだろ」
S「まあ、そういう言い方もありますか」
D「臨床上のたいていの疑問は、ほとんどの研修医が思いつくようなコモンな疑問だ。ものすごく難しいことを思いつくことなんて、研修医でもめったに起こらない。で、そういうコモンな疑問はポケットブックにたいてい答えが乗っているものだ。電解質異常の鑑別の建て方とか、高血糖の直し方とか」
S「そうですね」
D「で、そういう「マニュアル」をまず持たせる。MGHのPocket Medicineでもワシントンマニュアルでもいい。それぞれが使いやすそうなマニュアルを一冊ポケットに入れる。まあ、最近はスマホにアプリで入れるってのが一番スマートだな」
S「はい」
D「次に、計算だ。MedCalcのような医療でよく使う計算アプリを持たせる。クレアチニンクリアランスの測定や、冠動脈疾患のリスク吟味なんかはこうやって計算させればいいんだ」
S「なるほど」
D「で、ポケット内で解決できないような問題は、教科書を読ませる。教科書については、また日を改めて説明するが、とにかく困ったときは教科書を読む。その習慣をつけさせることが大切だ」
S「はいはい」
D「で、UpToDateのような二次データの出ている教材だな。別にDynaMed plusでもいいけどね。研修医はどちらかを携行して、スマホやパソコンからアクセスする習慣をつけさせる」
S「最近、UpToDate値上げして、撤退している病院も多いようですよ」
D「まったく、このデフレの時代に、こんなとこだけアベノミクスが発動されてどうすんだ？研修医は割引もあるから個人契約したっていいんだ。かっこいい車で女の子ナンパする余裕があったら、UpToDateを契約しろ」
S「最近の若いのは車、興味ないですよ。それに「ナンパ」もほぼ死語です」
D「うるさい、自分だけナンパうまくいってるからって偉そうに」
S「まあまあ、ナンパ何十回負け続きでしたっけ」
D「そんで、次にPubMedやGoogle Scholarを使って原著論文を検索させる。検索方法は岩田健太郎が訳した「ナラティブとエビデンスの間」でも読ませとけ。あいつら、研修医にはちょうどいいレベルだろ」
S「なんだかなあ。でも、確かにそこまで教えたら、いろいろ調べられそうですね」
D「違う。そこからが問題なんだ。だいたい、初期研修医のころはこういう情報ツールを持たせても、妥当性の高い情報に行き着かないことが多い。ちゃんと情報を見つけたかどうかは上級医が確認する必要がある。そして、うまくいってなければ、なぜうまくいかなかったかを検証するんだ」
S「面倒くさいものなんですね」
D「教育とは、これ面倒くさいものなんだ。さっさと教えちゃうほうが楽なんだよ」

第34回「調べさせよう、調べ方を教えてあげよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

組織移行性に関してMRSAによる骨髄炎の治療にリネゾリド(LZD)はバンコマイシン(VCM)と比較して有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

組織移行性に関してMRSAによる骨髄炎の治療にリネゾリド(LZD)はバンコマイシン(VCM)と比較して有効か　　　　　　

 

　感染症の治療にあたっては抗菌薬の感受性もさることながら、組織内濃度が重要である。特に、髄液や骨・関節では比較的移行性が制限されるため、抗菌薬の選択が重要である。組織移行性は分子サイズ、タンパク結合、親油性と酸/塩基特性といった薬物動態学的特徴を反映し、特に骨ではカルシウムとヒドロキシアパタイトへの結合を反映する。MRSAによる感染症に対する標準的な治療はVCMだが、骨髄炎においてLZDとどちらが有効であるかを検討した。

　VCMの骨対血清濃度比は、投与後0.7から6時間で0.05~0.67 とばらつきが大きいが、大部分では0.2~0.4であった^（1）。一方で、LZDの骨対血清濃度比は、投与後0.5から1.5時間で0.4~0.51である^（1）。VCMと比較して、データのばらつきが少ないのが特徴で、骨への組織移行性も高い。移行性が悪い抗菌薬でも投与量を増やせば組織内濃度は増加するが、少ない投与量で高い組織内濃度が得られれば、副作用を減少させることが可能であるし、また骨対血清濃度比のばらつきが小さければ小さいほど、一定量の薬剤投与でより予想しやすい治療成績を得られるのではないかと考える。ただし組織内濃度の測定法が標準化されておらず、VCMの骨対血清濃度比はばらつきが大きいため、これらのデータからのみでLZDとVCMの優劣を判断することは難しいと考えられる。

　動物実験レベルでは、ラットのMRSAによる骨髄炎では、単剤での比較は見つけることができなかったが、リファンピシン(RFP)との併用で、LZD+ RFPとVCM+ RFPの間で治療効果に有意差はなかった^（2）。ヒトでのMRSAによる骨髄炎の治療成績の優劣に関しては、臨床比較試験を行わなければ結論は出ないと考えられるが、臨床比較試験の文献を見つけることはできなかった。ただし一般的に骨髄炎の場合は4~6週の投与が必要で、LZDではコストの問題と長期の使用による血小板減少、骨髄抑制、視神経障害という副作用の点から、優位性が証明されるまではあくまでVCMの代替薬と考えられる。したがってMRSA骨髄炎に対する治療において、VCMと比較してLZDが有効であるとは言えない。

（1）Landersdorfer CB, Bulitta JB, Kinzig M, et al: Penetration of antibacterials into bone. Clin　Pharmacokinet 2009; 48: 89-124

（2）Paschalis Vergidis et al:　Treatment with linezolid or vancomycin in combination with rifampin is effective in an animal model of methicillin-resistant Staphylococcus aureus foreign body osteomyelitis.　

　Antimicrob Agents Chemother. 2011 Mar;55(3):1182-6.

 

寸評：いいですね。素晴らしい展開のレポートです。タイトルは論理的に間違っていて、正直「大丈夫かな」と思わせるものでしたが、テーマの着眼点や論理の構築、展開からの結論は実によくできていました。タイトルのぎこちなさまで計算のうちだったとしたら天才芸だと思います。

ワクチン接種の包括的コンテンツ

　予言しておく。このDVDは「家庭医が解説した予防接種」というキャッチフレーズでコメント・評価されることであろう。このことは、「家庭医が予防接種を評価、解説することが新規であり、珍奇である」という前提がほのめかされている。

　しかし、ぼくはそうは書かない。家庭医が予防接種というコンテンツで教材を作るのは、「当たり前」だからである。

　アメリカにおける予防接種の大きな方針を決めているACIPの現時点での議長は家庭医である。15名いるACIPメンバーはその他、小児科医や疫学専門家、公衆衛生の専門家によって占められている。ワクチン「運用」のエキスパートとはこういう人たちなのだ。日本の予防接種・ワクチン分科会のメンバーもずいぶん様変わりしたが、まだ家庭医は入っていない。守屋先生にはぜひメンバーに加わっていただきたいものである。いずれにしても、「家庭医なのに予防接種」なのではない、「家庭医だからこそ、予防接種のコンテンツ」の伝道者としてふさわしいのである。ワクチンにまつわる不安との対峙の仕方、コミュニュケーションの取り方などは、むしろ「古典的なワクチン専門家」の苦手とするところだろう。

　日本における予防接種のコンテンツはややこしい。「しくみ」を解説するコンテンツ（予防接種法などの解説）、「ワクチン開発」を解説するコンテンツ（日本はこんなに素晴らしい！）、そして「ワクチンの臨床学的評価」を解説するコンテンツがバラバラに存在し、それぞれに「ずれ」があるからである。本来、「しくみ」と「科学」は一致しているべきだが、日本の場合は「効くのに使えない、使いにくい」という「しくみ」と「科学」のずれは常態的だ（ま、だいぶましにはなりましたが）。意図的に「反ワクチン」を目的にしたコンテンツが多いのも、問題を複雑にしている。

　守屋先生の「みんなのワクチンプラクティス」は日本における予防接種の「しくみ」とワクチンの臨床的なコンテンツを摺り合わせた、日本では希有なコンテンツである。例えば、同時接種についての「科学」と「しくみ」を擦り合わせ、それが科学的に妥当であり、しくみ的に可能なことを、（そして「臨床的に」必要なことを）きちんと説明している。守屋先生らしく「前のめり」なコンテンツではあるが、ワクチンの問題点や効果の制限（例えばニューモバックス）についても誠実に触れている。基本的に、どの領域においても、医学においては全肯定や全否定のコンテンツは信用しない方がよい。

　ふだんワクチンを打っていない医療者はぜひ本DVDを見て、基本的、かつ包括的に学んでほしい。ワクチンについてわりと詳しい人も、よいレビューになるし、「意外に知らない」トピック、読んでなかった論文もポロポロ見つかるはずだ。なにより、明白なメッセージそのものが勉強になるし、その「伝え方」というメタな領域の勉強にもなる(白地に本人だけって見せ方もよいですね。TED以降、ビジースライドじゃないプレゼンが増えてよいことだと思います）。

　ところで、本稿を書いている時に、厚労省は「キャッチアップ」について議論してるんかいな、とふと気がついて調べてみたら、している。だいぶ前進したなあ。でも、キャッチアップは決して「経過措置」ではない。「恒常的なしくみ」である。ナバエ君、そういうことなので、もう一押し宜しくお願いします。

岡田先生のワインクリニック

4編そろいました。医学的なデータも充実しており、とても見ごたえのある構成です。Giacomo Fenocchioの美味しいネッビオーロを堪能しながら観ました。5月にイタリア出張計画たててましたが、あえなく断念です。2009年からヨーロッパの出張は全部キャンセルになっているのですが、呪われてる？

Dr. 岡田のワインクリニック2回目

シャンパーニュと白ワイン。白はサンセールとシャサーニュモンラッシェを温度、時間、グラスの違いなどで比較。とても親しみやすい番組。パリのすし屋はサンセールなんですね。

ひさびさにB級ワイン

カッシェロ・デル・ディアブロ・カベルネ・ソーヴィニヨン[2008]年コンチャ・イ・トロCasillero del Diablo Cabernet Sauvignon [2008] 販売元：うきうきワインの玉手箱 楽天市場で詳細を確認する

マイポ・ヴァレーの果実とタンニン豊富なワイン。熟成も十分で今でも楽しめます。この値段なら大満足っす。ようやく赤ワインが楽しめる季節になってきました。

深い沼

実際にはA級ワインの話です。

昨日は仕事の打ち合わせで須藤先生と藤田先生とお会いする。須藤先生はすごいカメラ、すごいレンズですごい写真を撮りまくっている。もちろん、腕も良いのだろう。たくさん写真を見せていただいた。写真好きの方って周囲に多い。はまるとどんどん深みにはまっていく。レンズ沼って言うんだそうだ。

打ち合わせの後、ワインをご一緒する。須藤先生はワインもお詳しくて、カメラで撮ったエチケットを見せていただく、、、うわっ、すごいのがたくさん混じっている。

Monmarthe secret et de famile 1er cru brut
brutなのでやや甘みがあって豊かなワイン。僕は泡はおいしいかおいしくないか、くらいの区別しかつかないけど、おいしかった。
Mahoney vineyard pinot noir
カリフォルニアのピノノワール。らしい、香りの豊かなワイン。変な話、メルローみたいな味の柔らかさ。この後別の打ち合わせがなければ、CL見ていて寝不足でふらふらでなかったらもっと飲んでたかも。ほかにも白がでていたが、（Domaine Gibault)こちらは賞味できず。

夕刻、超A級ワインを試飲するチャンスを得る。

シャトー・ムートン・ロートシルト2002年
オーパス・ワン　2006年
アルマヴィーヴァ1999年

いずれも初体験だ。すごっ。

僕は香りの良いワインが好きなので、最後はピノノワール、と思っている。思っていた。すみません、生意気言いました。上記はいずれも同じ作り手のカベルネ・ソーヴィニオン(中心）だが、ものすごい香り。とくに30分たったオーパスは悶絶ものだった。でも、味の豊かさで言うと一番安価な（といってもべらぼうに高いが）アルマヴィーヴァだった。ムートンは正直まだ若くて、ブラインドで飲んだらあまりインプレスされないだろう。これも確かにすごい香りだけど、まだ味は平坦に感じる。ソムリエさんに言わせるとあと10年たつとすごいワインになるそうだ。値段もすごくなるだろうけど。

こっちも沼だな。

たまにはワインネタ

ピノ/ノワールが好きなのですが、コスパの高いワイン。1000円以下で入手しました。最近のニュージーランドなどフランス以外の国でピノ・ノワールの質が高いです。

Sileni Satyer 2007

対局を行くのはこちら。こないだ飲んだ超A級ワイン。こちらは別格でのけぞっちゃいました。矢でも鉄砲でも持ってこい！という気分になります。

Chambolle-Musigny Les Amoureuses Remoissenet Pere & Fils 1990

ピノノワール、2005年 これはA級

少し前の話。うちのO先生、秘書さんたちと。

トロ・ボー　サヴィニー・レ・ボーヌ　シャン・シュヴリ　モノポール’0５

2005年はブルゴーニュの当たり年。本当に美味しいです。これは堪能しました。

たまにはA級、、、

出版記念に、豪華なA級ワインと美味しい料理。堪能しました。

シャンボールミュジニー　ミッシェルグロ　２００５

2005年は当たり年で、素晴らしい香りのピノノワールでした。