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人工血管感染後の保存的治療が有効な場合はあるか？

人工血管感染後の保存的治療が有効な場合はあるか？

　　　　　　　　　　　　　　　　

腹部大動脈瘤破裂後に設置された人工血管が感染した場合、外科的人工血管摘出及びその周囲の組織のデブリードマン、長期間の抗菌薬使用を伴う解剖学的/非解剖学的血管再建術を行うことが大原則である。留置した人工血管を摘出せずに行う保存的治療が行われているのは重篤な合併症を有する患者か、胸部大動脈や大動脈弓の人工血管など摘出自体がハイリスクな場合（この中でも吻合部静脈瘤や吻合部出血、腸管侵食に関連していない場合）に消極的に行われている。今回この保存的治療が手術侵襲を減らすために積極的に推奨される場合があるかを調べた。

　Ducasseらが行った1991年1月から2002年12月の期間に40の医療機関から報告された人工血管感染の症例群の分析では、65例の人工血管感染患者が確認され、保存的治療後の死亡率が36.4%、外科的治療後の死亡率が14％であった。一方Cernohorskyが行った1996年3月から2009年6月の期間の２つの大病院で腹部大動脈瘤治療患者に対するコホート研究では1431人の内11人の患者が人工血管感染を引き起こし、それらの患者について保存的治療と外科的手術の治療予後については差がないとされた。Moulakakisが行った保存的治療を行った群の予後に関するレビューでは、29例の患者群のうち抗菌薬治療のみを行った患者では12人の内6人(50%)が、抗菌薬治療に加えてドレナージ、デブリードマン、嚢の洗浄、及び大網充填術を行った患者では17人の内7人(41%)が追跡調査中に死亡した。全体での死亡率は45％であった。症例数が全体的に少ないため抽象的とは言えないが、保存的治療が積極的に治療成績で勝っているという結果は得られなかった。

 

保存的治療の推奨例であるにも関わらず手術治療を行った群と保存的治療を行った群との比較を研究した論文が見つからなかったため、保存的治療が手術治療と比較して有効かどうか、という考察はできなかった。

また逆に手術適応の患者が保存的治療を行った群と手術治療の群の比較研究も見つけられなかったため、積極的な保存的治療が勧められるかについて判断することも不可能であった。

　保存的治療が奏功しないため手術治療が開発されたという歴史的背景から鑑みると現在の医療環境においての二つの治療群の差を研究することは難しいのではないかと感じた。

今後するべき事は手術治療が普及してきた時の二つの治療群を比較した論文検索と、当時と現在の医療環境の変化について調べる事で、現在の保存的治療の有効性が図れるのではないかと考えたが、時間的制約から及ばなかった。

 

参考文献

 

 

Management of aortic graft infections – the present strategy and future perspectives

V. Treska, B. Certik, J. Molacek

Outcome After Preservation of Infected Abdominal Aortic Endografts

Konstantinos G. Moulakakis, MD, George S. Sfyroeras, MD, Spyridon N. Mylonas 

これはまさに、「保存的治療が奏功しないため手術治療が開発されたという歴史的背景か」がクリティカルで、よって、研究をデザインするのが難しいのです。保存的治療が許容される条件と、そのアウトカムに着目するとよいのでしょう。

ICD感染の治療期間は？

今回から、レポート注は省略します（省力化のためです）。詳しくは過去のブログをご覧ください。

 

ICD感染の治療期間は？

 

 

不整脈治療の一環としてICDを植え込むことがあるが、合併症として感染が一定の割合で発生する。今回担当した患者は、ICDリード交換後に創部感染をきたし、バンコマイシン投与と外科的にICD抜去予定の方だった。そこで、ICD感染の治療期間はどのように決定され、またどの程度の期間が必要になるのかを考察する。

ICD感染の基本的な治療方針は、起因菌の同定、抗菌薬投与、感染したICDの抜去である。[1]

ICD感染を疑った場合、血液培養を出した後から抗菌薬投与を開始する。ICD感染の起因菌としては黄色ブドウ球菌とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が75％を占めるため[2]、それらをカバーするためにバンコマイシンを静注する。起因菌を同定後、適切な抗菌薬を再度検討する。投与期間については4-6週間継続するべきとされていた[3]。しかし、その根拠となる研究論文を見つけることはできなかった。

外科的にデバイスを抜去した後は、最低でも2週間は抗菌薬を非経口的に投与ことが推奨されている[4]。新しいデバイスをすぐに埋め込むことは新たな感染を引き起こす要因となるため避けるべきで、培養結果が陰性を示してから最低72時間、弁膜症の痕跡がある場合は最低でも２週間の間隔をあける。しかし、抜去から新しいICD再埋込みまでの期間を明確に定めた研究論文は見つからなかった。

また、再埋め込みに感染等のリスクが伴うため、多くの症例では再埋め込みは不要であるという報告もあった。[5]

以上より、治療期間の決定においては、患者の年齢、合併症、培養結果等に応じて可能な限り個別化されるべきと考える。

 

[1] Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR,

Steckelberg JM, Jenkins SM, Baddour LM. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection. Mayo Clin

Proc 2008;83:46–53.

[2] 青木眞, レジデントのための感染症マニュアル第三版, 医学書院

[3] BADDOUR, Larry M., et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2010, 121.3: 458-477.

[4] HABIB, Gilbert, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European heart journal, 2015, 36.44: 3075-3128.

[5] . Grammes JA, Schulze CM, Al Bataineh M, Yesenosky GA, Saari CS, Vrabel MJ,

Horrow J, Chowdhury M, Fontaine JM, Kutalek SP. Percutaneous pacemaker

and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram. J Am Coll Cardiol 2010;55:886–894.

 

言葉足らずだったり、命題にフィットしなかったとこもありますが、最初はこんなものでしょう。治療期間問題は身近なくせに、難しい問題です。