「GNRによる持続菌血症はどのような状況で起こりやすいか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

（患者情報割愛）な患者さんを担当した。この症例を学ぶ中でどのような患者因子、治療因子で持続菌血症をきたしやすいのかという疑問を持った。そこで「GNRによる持続菌血症はどのような状況で起こりやすいか」というテーマについて考察することにした。

GNRは血流感染の原因のおよそ25-50%を占める。¹⁾テーマをGNRと広げたが、GNRを一般的に考察しているものが見当たらなかったため今回はGNRの中でも特にEnterobacter spp.に絞ったcase-control studyを参照した。

Patrick N. A. Harrisらは1998-2015年の間にオーストラリアの４つの病院で治療した922例のEnterobacter. sppの成人の菌血症患者についてcase-control studyを行い、繰り返す、もしくは持続する菌血症の臨床上のリスク因子を考えた。²⁾まず922例のうち31例(3.4%)がこの論文での持続菌血症の定義(最低72時間から最大28日間血液培養が陽性となり続けること)に当てはまり、この31例と無作為に選ばれた128例が研究対象となった。同定された起因菌でもっとも多かったのはE. cloacaeであった(76.7%)。単変量、多変量ロジスティック回帰によって解析した結果、もっとも顕著だったリスク因子は免疫抑制状態

(OR 2.70;95% CI 1.14-6.44 p=0.02)もしくはライン関連の感染源の存在(OR 3.87 ;95% CI 1.56-9.60 p=0.004)だった。また、投与された抗菌薬によって有意な差は見られなかった。

ここでの免疫抑制状態とは好中球減少や血液/固形悪性腫瘍、MDS、臓器移植後あるいは長期間多量ステロイド投与(≧30mg prednisoloneもしくは同量/日)を含む免疫抑制治療をさす。一方、ライン関連血液感染は「一回以上の血液培養から同定された病原体を持つこと、かつ検出された病原体が他の感染源とは関連がないこと」、「38℃以上の熱、悪寒、低血圧などの症状を一つ以上もつこと」を二つの基準とし、これら二つのうち一つを満たすものをそうだと定義した。³⁾

以上より、GNRの中でも特にEnterobacter .spp に限ると免疫抑制状態とラインが入っていることが反復、あるいは持続する菌血症のリスクである。

（患者情報割愛）CVカテーテル、Aラインなどが入っているため、これらが持続する菌血症のリスクになると言える。

参考文献

1)Up To Date Gram-negative bacillary bacteremia in adults

2)Risk factors for relapse or persistence of bacteremia caused by Enterobacter spp.: a case–control study　

Patrick N. A. Harris, Anna M. Peri, Anita M. Pelecanos,Carly M. Hughes, David L. Paterson,and John K. Ferguson

3)Implementation Guide for Surveillance of Central Line Associated Bloodstream Infection

 

寸評：難しいテーマでしたが、まあ上手にまとめたと思います。