「回腸導管と尿管皮膚瘻では、合併症の腎盂腎炎の起炎菌に違いはあるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「回腸導管と尿管皮膚瘻では、合併症の腎盂腎炎の起炎菌に違いはあるのか」　　　　

尿路変更術とは、膀胱癌に対する膀胱全摘除術後の尿路再建など、本来の膀胱機能をあきらめざるを得ない場合に実施される。その代表的なもので、回腸導管と尿管皮膚瘻がある。回腸導管とは、遊離させた回腸を尿管につなぎ回腸のストーマから尿を排泄させる、腸の蠕動運動を利用した尿路変更術である。一方、尿管皮膚瘻とは尿管を直接皮膚に縫い付けてウロストーマとする尿路変更術である。1）

そこで、腸を経由する回腸導管と、直接尿管が外に出る尿管皮膚瘻では、合併症として起こる腎盂腎炎の起炎菌に違いはあるのか疑問に思い調べてみた。

Roy Mano M.D.らは、2004年から2012年に回腸導管造設を行った患者45人と回腸結腸導管造設を行った患者34人の合計79人の症候性尿路感染と起炎菌に関するデータを参照した。退院後3か月目で症候性尿路感染は34％、6か月目で40％、12か月目で43％であり、起炎菌はPseudomonas aeruginosa13株（24%）、Eschrichia coli13株（24％）、Klebsiella pneumoniae12株（22％）、Enterococcus spp.9株（17％）、Enterobacter spp.3株（6％）、Staphylococcus aureus2株（4％）、Acinetobacter1株（2％）、Proteus mirabilis1株（2％）であった。2）

村井らは、公立甲賀病院で2004年以降に尿管皮膚瘻造設術を施行し、術後6か月以上経過観察できた患者24例を対象とし、無症候時および症候性尿路感染発症時の尿中細菌を同定し比較した。今回は症候性尿路感染発症時の結果のみ示す。結果は、術後1か月までの症候性尿路感染は、カテーテルフリー達成群（術後3か月目に尿管カテーテルを抜去）では17例中6例（43.6％）、カテーテル留置群（ストーマ狭窄も認めるため留置し、カテーテル交換前後には抗菌薬加療している）では7例中3例（42.9％）であった。術後6か月以降で腎盂腎炎となり、入院加療が必要となったのは24例中5例、のべ14回であった。起炎菌はグラム陰性桿菌が17株（65.4％）、グラム陰性球菌が9株（34.6％）であり、主なもので多い順にPseudomonas aeruginosa7株（26.9％）、Enterococcus faecium4株（15.4％）、Proteus mirabilis3株（11.5％）であった。多剤耐性菌は2株（7.7％）で、ESBL産生 Eschrichia coli1株、ESBL産生 Proteus mirabilis1株であった。3）

二つを比較すると術後3か月での症候性尿路感染症の発症率はどちらも40％程度で、起炎菌の違いは、尿路皮膚瘻では耐性菌が多い傾向であった点である。理由として、尿管皮膚瘻造設患者が、尿路感染を繰り返し、その度に抗菌薬が投与されたことにより耐性菌の頻度が上がったことが考えられる。しかし、どちらの研究においても規模が小さいこと、また、1つ目の研究には回腸結腸導管造設を行った患者も含まれていて元々の疑問点とずれが生じていること、背景の異なる2つの研究を統計的に分析することができないことなどから、この結果から断定的な結論をすることは難しいと考える。

参考文献

1）アトラス尿路変更術；垣添忠生、岡田裕作

2）Mano R1, Baniel J2, Goldberg H2, Stabholz Y2, Kedar D2, Yossepowitch O2.Urol Oncol. 2014 Jan;32(1):50.e9-14. doi: 10.1016/j.urolonc.2013.07.017. Epub 2013 Nov 13.

3）村井亮介,窪田成寿,金哲將　泌尿器科紀要 = Acta urologica Japonica (2014), 60(12): 605- 609

 

寸評：極めて面白いテーマであり、考察もしっかりしています。よかったです。