「疣贅の大きさや存在部位は感染性心内膜炎の治療方針に影響するか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「疣贅の大きさや存在部位は感染性心内膜炎の治療方針に影響するか」

感染性心内膜炎（IE）の治療方針は、抗菌薬による内科的治療か外科的治療かに大別される。単独内科治療に比較して外科治療成績が勝っていることが示されており¹⁾、積極的に外科治療が選択されるようになってきている。一方で手術介入の時期についてはガイドライン上で一定の指針が示されてはいるが、合併症の有無や全身状態など他の要因も考慮して決定する必要がある。今回、IEの重要な所見である疣贅について、その大きさや存在部位が治療方針に影響を与えるのかを疑問に思い、調べてみた。

まず疣贅の大きさは塞栓症の発生に関連があることが示されている。特に10mm以上の疣贅が塞栓症の予測因子であり、外科的治療を行うことが多い²⁾。実際に早期の外科的介入が塞栓症を予防するという小規模なランダム化比較試験が存在する。この研究では早期手術によって6週間以内の死亡と塞栓イベントの複合アウトカムについて優位に減少する（ハザード比 0.10，95% CI 0.01～0.82，P＝0.03）ことを示した一方で、6カ月以内の全死因死亡率について有意差を認めなかった（ハザード比 0.51，95% CI 0.05～5.66，P＝0.59）³⁾。

また同じく塞栓症の発生率については部位による違いがあり、僧帽弁と大動脈弁の比較で、僧帽弁位の疣贅の方が塞栓症を引き起こしやすいとされている⁴⁾。

これらのデータより、疣贅の大きさや存在部位が塞栓症のリスクに関与することが考えられる。実際にAHAのガイドラインでも手術を考慮すべき状況としてエコー所見での僧房弁前尖で特に大きさが10mmを超える場合が条件の一つに記載されている⁵⁾。ただし考慮すべきなのは、周術期合併症との比較において塞栓症のリスクを検証したデータはないということであり、塞栓予防のために手術を行うことの妥当性については明確ではなく、ガイドライン上でも推奨度としては他のリスク因子より弱くなっている（Class IIb; Level of Evidence C）⁵⁾。

また疣贅の大きさが塞栓症以外の合併症のリスクに関連するかについては、10mm以上の疣贅では膿瘍形成の発生率が優位に高いという報告はある^6）が、手術適応の判断に最も重要だとされている心不全の合併率について疣贅の大きさとの関連を示すような研究は見つけられなかった。

一方、部位による心不全のリスクの違いについては三尖弁など右心系のIEでは心不全になりにくく、大動脈弁、あるいは２つの弁が同時に障害される場合には特に心不全を生じやすい⁷⁾ことから、そのような場合は手術も考慮するべきである。

以上より、疣贅の大きさや部位は手術適応に関わっており、治療方針に影響を与える。特に塞栓症のリスクと手術の必要性については議論の分かれるところではあるが、脳梗塞による患者の神経学的予後の悪化など、単に死亡率だけでは判断できない要素もある。今後、より長期的な生存率についてや神経学的予後について研究が進むことで、明確な治療方針を定めることができるのではないだろうか。

(参考文献)

• Analysis of the impact of early surgery on in-hospital mortality of native valve endocarditis: use of propensity score and instrumental variable methods to adjust for treatment-selection bias. 2010 Mar 2;121(8):1005-13.
• What size of vegetation is an indication for surgery in endocarditis? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 Dec; 15(6): 1052–1056.
• Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis.  N Engl J Med. 2012 Jun 28;366(26):2466-73.
• 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年改定版)；日本循環器学会
• Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435-86.
• Vegetation size in patient with infective endocarditis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012 Apr;13(4):330-8.
• レジデントのための感染症診療マニュアル第３版；青木眞,医学書院

寸評：冒頭の「単独内科治療に比較して外科治療成績が勝っていることが示されており」が間違いなので、いろいろ齟齬が出ています。ただ、その他の議論はそう間違っていませんでした。オペの適応とオペの時期、の議論もややとっちらかってたかな。