注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
【テーマ】膵頭十二指腸切除術(PD)の際に行われるSSIに対する予防抗菌薬の選択とその妥当性は何か
SSIはPDに生じる術後合併症の1つである。患者の予後に関わる重要な因子であるSSIの予防には手術用手袋の使用・手術部位の皮膚消毒・予防的抗菌薬の投与・免疫抑制剤の周術期中断等が取り組まれており、術野の清潔さの保持や患者の免疫状態の維持を図っている。その中でも予防抗菌薬の使用について考察した。SSIは術後30日以内（人工物装着手術では1年）に発生する手術操作の及ぶ部位の感染であり、SSI予防の為、予防的抗菌薬が周術期に投与される。SSI予防の為に行われるべき予防的抗菌薬はSSIの起因菌となりうる細菌を予測し、それをカバーしうる抗菌薬を選択する。
近藤らの研究1)では、PDを受けた116人の連続した患者を、2007年2月から2008年10月までに手術を行った患者を早期群(n = 58)および以降2011年4月までに手術を行った患者を後期群(n = 58)とし、後期群では、早期群のSSIから単離された微生物の感受性に応じて予防的抗生物質を選択した。これにより、SSIの発生率を群間で比較し、発生率が低下するかどうかを検討した後ろ向き試験である。
早期群において27人がSSIを合併した。使用した抗菌薬はセフメタゾール55例、セファゾリン2例、スルバクタム/セフォペラゾン1例である。単離された微生物のうち、18例はE. cloacae、12例はEnterococcus faecalis、7例はPseudomonas aeruginosa、6例はEnterobacter aerogenesが検出された。これらに対して有効であるピペラシリン(51例)またはセフメタゾール+ゲンタマイシン(7例)を投与した。抗生物質を投与した後期群の患者においては13人がSSIを発症した。早期群において最多であったE. cloacaeは2例、Enterococcus faecalisは１例であり、早期群のそれに比べて減少した。この結果はSSIの起因菌となりうる微生物に対する予防的抗菌薬が有効であると示している。よって、PD後のSSIの患者から単離された微生物を調べ、これに対する抗菌薬を投与することによりSSIを予防できると考える。
杉浦らが行った、膵頭十二指腸切除術後の408人の患者を対象とした膵頭十二指腸切除後の手術部位感染のリスク因子についての後ろ向き研究2)によると、SSI病巣における最も頻繁に同定された生物は、Enterococcus属、続いてEnterobacter属・Klebsiella属であった。また、Citrobacter・Pseudomonas・Serratiaのような、アミノペニシリン・セファロスポリンに対する耐性を有するグラム陰性桿菌が多く単離されている。この研究では陽性胆汁培養患は胆汁排液からの細菌感受性に従って、胆汁培養ができていない患者はセフェム系の予防的抗菌薬が選択されていた。
よって、多く検出されうるEnterococcus属・Enterobacter属・Klebsiella属をカバーしうるものであることが望ましい。よって、これをカバーできる抗菌薬としてタゾバクタム/ピペラシリンが考えられる。Grahamらが行った「SCIPの奨める抗菌薬(セフォキシチン（62％）、セファゾリン・メトロニダゾール（15％）)をタゾバクタム/ピペラシリンに変更した際のSSIの発生率を比較した前向き試験3)」により、タゾバクタム/ピペラシリンを予防的抗菌薬に用いることで80%のSSIの発生率の減少が見られており、タゾバクタム/ピペラシリンはSSIを優位に減らす可能性があることが示されている。しかし、この試験は無作為化された前向き試験を行っていない為に、抗生物質の変化とSSI症例の減少との間に時間的関係があるのみで、抗菌薬の投与が著明な現象をもたらしたという証明にはなっていない。また、使用を継続していくことにより耐性菌が増加していく可能性があることや創部培養の感度の問題より、SSIの創部培養により同定荒れた菌が真に起因菌であるかどうかは定かでないことより、タゾバクタム/ピペラシリンを選択することはSSIを減少させる可能性があると留めておくことが望ましい。よって、最適な抗菌薬の選択には正確な起因菌の予測が必要であり、副作用のことも考慮に入れると、これが最適であると確定する抗菌薬を見つけることは困難である。
【参考文献】.
1) Selection of prophylactic antibiotics according to the microorganisms isolated from surgical site infections (SSIs) in a previous series of surgeries reduces SSI incidence after pancreaticoduodenectomy.
2) Risk factor of surgical site infection after pancreaticoduodenectomy.
World J Surg. 2012 Dec;36(12):2888-94. doi: 10.1007/s00268-012-1742-6
J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Mar;20(3):286-93. doi: 10.1007/s00534-012-0515-9.
3) Perioperative antibiotics for surgical site infection in pancreaticoduodenectomy: Does the SCIP-approved regimen provide adequate coverage?
寸評：微生物学的にこの菌を殺す、ということと、患者さんにこの抗菌薬を使う、ということには大きなギャップがあるのですね。これも難しいテーマでした。
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