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結石性腎盂腎炎の治療には、URSとESWLのどちらが優れているのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

結石性腎盂腎炎の治療には、URSとESWLのどちらが優れているのか

 

　上部尿路結石による尿路閉塞を伴う結石性腎盂腎炎の際には、緊急ドレナージと排石が重要である。欧州泌尿器学会の尿路結石ガイドライン¹⁾によると、結石性腎盂腎炎では尿管ステントもしくは腎瘻によるドレナージ後、排石することが推奨される。しかし最適な排石方法は未だ確立されていない。今回は経尿道的腎尿管砕石術（URS）と体外衝撃波砕石術（ESWL）とのどちらの治療法が優れているのかについて調べることにした。

　Kanno Tら²⁾は医仁会武田総合病院にて結石性腎盂腎炎に対してドレナージ後URS（48人）もしくはESWL（40人）を施行された88人の患者について、2004年4月から2011年9月までの治療経過の後ろ向き研究を行った。ICUでの管理が必要な重症例はURS群15%、ESWL群25%（p=0.34）、尿管ステント留置に成功した症例はURS群96%、ESWL群93%であり、残りは腎瘻が造設された（p=0.83）。

結果は以下のようであった。治療経過としてドレナージから治療開始に至るまでの時間はURS群13.4日、ESWL群8.6日（p=0.006）、完全排石率はURS群98%、ESWL群67.5%（p<0.001）、再治療が必要となった例はURS群0%、ESWL群90%（p<0.001）、補助治療が必要となった例はURS群2%、ESWL群33%（p=0.002）、合併症の発生率は同程度であった（p=0.85）。さらに腎盂腎炎をコントロールした後にURSを行うと、完全に石が除去され、合併症の発生率も抑えられるので、これが安全で適切な方法であることが分かった。

　結石性腎盂腎炎の治療における論文は上記の1つしか見つけることができなかったが、尿管結石治療におけるURSとESWLを比較した論文は多く見つかった。例えばSarica Kら³⁾による片側性尿管閉塞で急性腹痛を生じた80人の患者に対するランダム化比較試験では、期間中、ESWL群はURS群に比べて鎮痛剤をかなり多く必要としたことが分かった（p=0.001）。URS群では腎疝痛発作や病態が急変した患者も少なく、HRQOLスコア（健康関連QOLのこと。移動の程度、身の回りの管理、普段の生活、痛み・不快感、不安・ふさぎ込みの５項目からなり数値が高いほど健康状態が良いことを示す）も高かった（p＝0.004）。Xu Yら⁴⁾が行ったCochrane library, Medline, Springer, Elsevier Science Direct, PubMedといった13のデータベースのランダム化比較試験と前向き研究によるメタ解析によると、URS群はESWL群に比べて患者満足度が高かった（p=0.02）。これらはURSとESWLの治療疼痛の程度や治療後のQOLという点で今回の議題に反映できるだろう。

　以上より結石性腎盂腎炎の治療には、完全排石率が高いこと、再治療や補助治療がほとんど不要であること、疼痛の程度が低いこと、患者のQOLや満足度が高いことからURSの方がESWLよりも優れていると言える。

参考文献

1) Turk C et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2015

2) Kanno T et al. Safety and efficacy of ureteroscopy after obstructive pyelonephritis treatment.

Int J Urol. 2013 Sep;20(9):917-22. doi: 10.1111/iju.12060. Epub 2013 Jan 24.

3) Sarica K et al. Emergency management of ureteral stones: Evaluation of two different approaches with an emphasis on patients' life quality. Arch Ital Urol Androl. 2016 Oct 5;88(3):201-205.

4) Yahong Xu et al. A meta-analysis of the efficacy of ureteroscopic lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy on ureteral calculi. Acta Cir Bras. 2014 May;29(5):346-52.

 

寸評：医学の世界でははっきりした答えがでないことが多いのですが、これはわりとすんなりでましたね。ESWL、そういえば最近みないな。いろんな方面から議論しているのが良いいと思います。

「isoniazidによる末梢神経障害に対するビタミンB6予防的投与は意義があるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科レポート

 

「isoniazidによる末梢神経障害に対するビタミンB6予防的投与は意義があるのか」

 

 

 

　Isoniazid(INH)は抗結核薬のなかでもrifampicinについで有効な薬物と考えられており、かつINHは安価で容易に合成できるため結核治療において世界中で広く使用されている。INHの副作用として末梢神経障害があり、予防としてビタミンB6(ピリドキシン)の投与が一般的である。ビタミンB6の予防的投与は必要ないという意見もあること、また抗結核薬は4剤併用が基本でビタミンB6の追加服用は錠数も多くなり患者の負担も大きいことから、ビタミンB6の予防的投与に意義があるのかを考察することにした。

 

　ビタミンB6はアミノ酸代謝や神経伝達物質の合成などに関わっている。INHはビタミンB6の排泄を促進し、ビタミンB6のリン酸化に必要であるピリドキシンキナーゼを阻害することによってビタミンB6欠乏、末梢神経障害を引き起こし、両側性の感覚消失、刺痛・焼かれるような痛みが上下肢の遠位から出現する。¹⁾

 

Biehlらの研究では、16～24㎎/㎏/dayのINH投与で44%(対象：116人)、3～5㎎/㎏/dayの投与で2％の患者に末梢神経障害が発症したと報告している。²⁾その他、Oestreicherらは4~6mg/kg/dayの投与では滅多に神経障害は起こらないと記述、Tuberculosis Chemotherapy Centerは190人のインド人結核患者にINHを3.9～5.5㎎/㎏/dayに投与したところ約0.5％(1人)しか神経障害を発症しなかったと報告をしている。²⁾一方、神経障害は高齢者、慢性肝疾患、栄養障害、HIV感染、腎不全、糖尿病、アルコール依存症、妊娠・授乳中の女性、などの危険因子があると発症しやすい。³⁾中でも、HIV合併例では通常の約4倍神経障害が発症しやすいと言われている。¹⁾

 

同じくMoneyらが栄養障害を持つウガンダ人結核患者84人にINHを4～6㎎/㎏/day投与したところ、約20%(16人)が神経障害を発症した。²⁾INH内服下でのビタミンB6投与の有無で神経障害の発生率に差があるのかについて直接比較している論文を探したが見つからなかった。

 

　ビタミンB6の投与量については研究によって異なり、6～50㎎/日^1)2)4)5)6)とばらつきがあった。危険因子を持たない低リスク患者は6～10㎎/日²⁾⁴⁾⁵⁾、危険因子を持つ高リスク患者では10～50㎎/日⁵⁾⁶⁾がそれぞれ推奨されていた。ただし、25～50㎎/日の投与はINHの効果を減弱させる恐れがある⁴⁾ため注意が必要である。低リスク患者においては、通常の食事に神経障害予防に十分のビタミンB6が含まれているため積極的なビタミンB6投与は必要ないという意見⁴⁾もある一方、日本人の平均ビタミンB6摂取量は1.0～1.5㎎/日⁷⁾であり推奨量6～10㎎/日には及んでいない。

 

　INHによる末梢神経障害発生率は低リスク患者では0.5%～2％と高くはないものの、環境・人種などで容易に発生率は変わる。¹⁾食事によるビタミンB6摂取量も時代や国によって異なり、現代日本人のビタミンB6摂取量が神経障害予防には足りていないことを鑑みると、論文の内容を患者に当てはめるには限界がある。したがって低リスク患者と高リスク患者では投与量が異なるものの、INHによる末梢神経障害に対するビタミンB6投与は意義があると考える。

 

【参考文献】

 

1)   J. J. van der Watt, et al. Polyneuropathy, anti-tuberculosis treatment and the role of pyridoxine in the HIV/AIDS era: a systematic review. INT J TUBERC LUNG DIS 15(6):722-728

 

2)   Dixie E. Snider, Jr., M.D. Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy. Tubercle 61 (1980) 191-196

 

3)   RAMA B Rao, MD. Isoniazid(INH) poisoning. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 13, 2017.)

 

4)   青木眞（2015）『レジデントのための感染症診療マニュアル 第３版』医学書院　

 

5)   Richard H Drew, et al. Isoniazid: An overview. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 13, 2017.)

 

6)   福井次矢、黒川清監修（2017）『ハリソン内科学 第5版』メディカル・サイエンス・インターナショナル

 

7)   今井具子ほか「秤量法食事記録調査より求めた小学生、大学生、高齢者のミネラル摂取量及び食品群別寄与率の比較」栄養学雑誌, Vol72 No.2 51-66 (2014)

 

寸評：これは実に素晴らしいレポートです。とくに最後の段落までもっていった力量には感服します。お見事でした。

 

急性胆管炎の初期治療において腸球菌をカバーする必要はあるか

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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急性胆管炎の初期治療において腸球菌をカバーする必要はあるか

 

 

 

急性胆道炎症例の胆汁からの分離菌として腸球菌の割合は3〜34％と報告されており、決して低い割合ではないことがわかる。しかしながら腸球菌に対して抗菌スペクトルを持たないセファロスポリン系抗菌薬や一部のカルバペネム系抗菌薬が急性胆道炎のエンピリック治療として推奨され^１、実際臨床の現場で使用されている。初期治療としてそれらの抗菌薬の選択が果たして妥当であるのか疑問に感じたため、そもそも急性胆管炎の初期治療において腸球菌をカバーする必要があるのかについて調べた。

 

 

 

197人の腹腔内感染症患者を対象に、ampicillin-sulbactamとcefoxitinの効果と安全性を比べた多施設共同無作為化二重盲検比較試験がある。血液培養の結果、過半数は好気性菌と嫌気性菌の複合感染で、純粋なグラム陽性の好気性菌によるものは19％であった。この試験では、有害事象もなく感染のエビデンスも消失した臨床的治療成功例がampicillin-sulbactam群で86％、cefoxitin群で78％、腸球菌の除菌成功例はampicillin-sulbactam群で88％、cefoxitin群で71％であり、両群に差は認められないと結論付けられている^２。ただし、本試験は腹腔内感染症患者を対象としており、その多くは消化管穿孔や腹膜炎を合併した虫垂炎であり、対象として急性胆管炎に限定した試験ではないことに注意しなければならない。

 

 

 

上記試験を含め、これまでに行われた腸球菌に対するカバーをもつ抗菌薬とそうでない抗菌薬の治療成績を比較した６つの無作為化比較試験で双方の治療効果に有意差が得られなかったとして、Infectious Disease Society of America(IDSA)は2010年の腹腔内感染症における抗菌薬選択のガイドラインで初期治療におけるルーチンの腸球菌カバーは不要であると結論付けている^３。

 

 

 

今回、対象を急性胆管炎に限定して腸球菌に対するカバーをもつ抗菌薬とそうでない抗菌薬の治療成績を比較した無作為化比較試験を見つけることはできなかった。したがって急性胆管炎の初期治療において腸球菌をカバーする必要性について明確な結論を得るには至らなかった。しかし、胆汁培養で腸球菌が生えた胆道感染症患者に対し腸球菌をカバーしない抗菌薬でエンピリック治療が行われたところ、96.3%で治療が成功したという報告もあり^４、腸球菌に有効な抗菌薬を使用しなくても急性胆管炎が改善する可能性は十分に考えられる。一方で、IDSAは消化管術後例、セファロスポリン系など腸球菌が生存してしまう抗菌薬での治療歴がある例、免疫不全例、心臓弁膜症や血管内人工物留置例では腸球菌を治療の対象とするよう勧告しており^３、急性胆管炎の初期治療は患者の背景を考慮した上で、腸球菌をカバーする必要があるかどうか考えなくてはならない。

 

 

 

参考文献

 

1.        Gomi et al., J Hepatobiliary Pancreat Sci., 2013, 20:60-70

 

2.        Walker et al., Ann Surg., 1993, 217:115-21

 

3.        Solomkin et al., clinical infectious diseases., 2010, 50:133-64

 

4.        Chang et al., Advances in Digestive Medicine, 2014, 1:54-59

 

寸評：ちょっと議論が行ったり来たりしていますが、短い時間でよくまとめましたし、クエスチョンも妥当だと思います。そこに菌がいることと、それを殺すべきかどうかは難しい問題で感染症屋の間でも意見が別れます。いずれにしても「そこにいる」＝「殺さねばならない」ではないことは間違いありません。細菌検査は重要ですが細菌検査結果だけで治療方針を決めてはいけないのはそのためです。

 

「なぜレンサ球菌性TSSはブドウ球菌性TSSよりも致死的なのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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感染症内科BSLレポート

「なぜレンサ球菌性TSSはブドウ球菌性TSSよりも致死的なのか」

 

　トキシックショック症候群（TSS）はS.aureusやS.pyogenesに感染後、それらの外毒素に対するT細胞の過剰反応によって引き起こされる。症状としては，高熱，低血圧，瀰漫性の紅斑，多臓器不全などがみられ，重度かつ治療抵抗性のショックへと急速に進行することがある。S.aureusによるTSSでの致死率は3％未満であるのに対し、S.pyogensによるTSSでは30〜70%とかなり高値となっている。そこで、その原因について調査した。^１）2)

　1つ目は細菌による感染部位の違いである。S.aureusに比べS.pyogenesでは深部や軟部組織で感染を起こすことが多い。これはTSS患者においても同様で、S.pyogenesによるTSSの患者の50％が菌血症を，50％が壊死性筋膜炎を起こしている。両者とも進行が急速で致死率はかなり高い疾患である。その一方でS.aureusによるTSSでこれらが見られることは少ない。^１）２）

　2つ目には主症状の違いである。どちらもショックや高熱、腎障害など共通の症状を呈するが、S.aureusによるTSSに比してS.pyogenesによるTSSでは急性呼吸促迫症候群（ARDS）、凝固障害、肝障害など重篤な症状の頻度が高い。なかでもARDSは55%の患者に見られる症状であり、死亡率の高さからもTSSの致死率に影響を及ぼしていると考えられる合併症である。^２）

　以上から、S.aureusよりもS.pyogensでは深部に感染巣が出来やすく、それによって菌血症や壊死性筋膜炎を起こしやすいこと、TSSが呈する症状がより重篤なことが多いことを原因として致死率に差異が現れることが示唆された。

【参考文献】

１）John E. Bennett, Raphael Dolin and Martin J. Blaser: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases: 2-Volume Set, 8e（2014）Saunders pp.741-742, 2295-2298

２）Dennis L. Stevens,” Streptococcal Toxic-Shock Syndrome: Spectrum of Disease, Pathogenesis, and New Concepts in Treatment”, in Synopsis, Volume 1, Number 3—July 1995

 

寸評：ちょっと直りましたが、原因と現象が混在しています。「なぜ」のクエスチョンには深みがあるので、表層的な答えで満足せず、さらに「なぜ」を繰り返すとさらによくなります。「なぜ」クエスチョンは医学生や医者が苦手とするクエスチョンでもあるので、どんどん鍛えましょう、質問力。

再発する尿路感染を予防するにはどうしたらよいか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科レポート 

 

再発する尿路感染を予防するにはどうしたらよいか？ 

再発性尿路感染症は6ヶ月以内に2回以上、または1年以内に3回以上の症候性エピソードを呈するとされる。^1）感染症内科での実習の際に再発する尿路感染を予防する方法があるのかについて疑問に思ったので、それについて考察した。 

18歳から30歳の再発性尿路感染症の既往のあるアメリカ人女性229人とコントロール群253人を対象とした症例対象研究では、リスクファクターとして、性交渉の頻度、殺精子剤の使用、新しい性的パートナーをもつこと、初めてUTIを罹患した年齢が15歳以下であること、母親にUTIの既往があることを報告している。²⁾このことから、再発性尿路感染症を予防するには、性生活を見直すことや殺精子剤の入った製品をできるだけ使用しないことといった患者の生活習慣に対してアプローチする方法があると考えられる。実際に患者の生活習慣にどの程度医師が介入できるか不確実ではあるものの、予防戦略としては有効な可能性がある。        

次のアプローチとして抗菌薬の服用がある。服用方法は、継続服用、性交渉後の服用、患者主導の服用の3つに分類される。 

継続服用はST合剤、ニトロフラントインで効果があるとされている^1）一方で、耐性菌の出現が指摘されている。再発性尿路感染症の既往のあるオランダ人女性252人を対象とし、12ヶ月間毎日ST合剤を服用する群と2日に1回ラクトバチルスを服用する群で耐性菌の出現を検討したランダム化比較試験では、ST合剤を服用した群において使用して1か月でST合剤に対する耐性をもつ尿中E.coliの割合は上昇し、12か月服用すると尿中のすべてのE.coliでST合剤に対する耐性が獲得された。全期間を通してラクトバチルスを服用した群で耐性をもつ尿中E.coliの割合が上昇することはなかった。^3）これはST合剤の長期服用は耐性菌の出現に関与することを示唆している。 

性交渉後の服用に関しては、健康な若年アメリカ人女性27人を対象にした性交後のST合剤服用群またはプラセボ服用群で6ヶ月間の予防効果を比較した二重盲検ランダム化比較試験で、ST合剤服用群はプラセボ服用群よりも発症率が低く、予防効果があったという報告がある。^4）よって性交渉後の服用は性交渉に関連して再発する場合に予防効果がある可能性がある。 

患者主導の服用については、再発性尿路感染症の既往がある18歳以上のアメリカ人女性172人を対象に症状を発現した際にオフロキサシンもしくはレボフロキサシンを患者自ら服用する効果を検証した前向き試験において患者の90%以上で臨床的・微生物学的治癒効果があった。^5）しかしながら、この予防法は再発性尿路感染の明確な既往があり、治療に対して意欲的で医師との良好な関係が築かれていなければ困難であると考えられる。 

これらの結果より、長期服用は耐性菌の出現の危険があるので1ヶ月以上の服用は避けるべきであり、性交渉後の服用は再発性尿路感染症の原因が性交渉による可能性が最も高い場合に有効であると考えられる。患者主導の服用は効果を示す可能性があるが、適用できる患者に制限があることが考えられる。 

以上より、再発性尿路感染症を予防するためには、患者から再発の頻度、生活習慣などをつぶさに聴取し、抗菌薬を使用する場合は耐性菌出現や薬剤の副作用のリスクと治療によるベネフィットの兼ね合いを十分に考慮のうえで処方するなど、患者の個々の状況に応じたアプローチをするべきであるといえる。 

 

【参考文献】

1)Thomas M Hooton. Recurrent tract infection in women. In: UpToDate　(Accessed on June 12, 2017.) 

2）Scholes D, Hooton TM, et al. J Infect Dis 2000; 182:1177. 

3）Beerepoot MA, ter Riet G, Nys S, et al. Arch Intern Med 2012; 172:704. 

4）Stapleton A, Latham RH, Johnson C, Stamm WE. JAMA 1990; 264:703. 

5）Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE.  Ann Intern Med. 2001;135(1):9. 

 

寸評：データはきちんと調べていますし、序論本論結論までうまくまとまっていると思います。