注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
急性胆管炎の初期治療において腸球菌をカバーする必要はあるか
急性胆道炎症例の胆汁からの分離菌として腸球菌の割合は3〜34％と報告されており、決して低い割合ではないことがわかる。しかしながら腸球菌に対して抗菌スペクトルを持たないセファロスポリン系抗菌薬や一部のカルバペネム系抗菌薬が急性胆道炎のエンピリック治療として推奨され１、実際臨床の現場で使用されている。初期治療としてそれらの抗菌薬の選択が果たして妥当であるのか疑問に感じたため、そもそも急性胆管炎の初期治療において腸球菌をカバーする必要があるのかについて調べた。
197人の腹腔内感染症患者を対象に、ampicillin-sulbactamとcefoxitinの効果と安全性を比べた多施設共同無作為化二重盲検比較試験がある。血液培養の結果、過半数は好気性菌と嫌気性菌の複合感染で、純粋なグラム陽性の好気性菌によるものは19％であった。この試験では、有害事象もなく感染のエビデンスも消失した臨床的治療成功例がampicillin-sulbactam群で86％、cefoxitin群で78％、腸球菌の除菌成功例はampicillin-sulbactam群で88％、cefoxitin群で71％であり、両群に差は認められないと結論付けられている２。ただし、本試験は腹腔内感染症患者を対象としており、その多くは消化管穿孔や腹膜炎を合併した虫垂炎であり、対象として急性胆管炎に限定した試験ではないことに注意しなければならない。
上記試験を含め、これまでに行われた腸球菌に対するカバーをもつ抗菌薬とそうでない抗菌薬の治療成績を比較した６つの無作為化比較試験で双方の治療効果に有意差が得られなかったとして、Infectious Disease Society of America(IDSA)は2010年の腹腔内感染症における抗菌薬選択のガイドラインで初期治療におけるルーチンの腸球菌カバーは不要であると結論付けている３。
今回、対象を急性胆管炎に限定して腸球菌に対するカバーをもつ抗菌薬とそうでない抗菌薬の治療成績を比較した無作為化比較試験を見つけることはできなかった。したがって急性胆管炎の初期治療において腸球菌をカバーする必要性について明確な結論を得るには至らなかった。しかし、胆汁培養で腸球菌が生えた胆道感染症患者に対し腸球菌をカバーしない抗菌薬でエンピリック治療が行われたところ、96.3%で治療が成功したという報告もあり４、腸球菌に有効な抗菌薬を使用しなくても急性胆管炎が改善する可能性は十分に考えられる。一方で、IDSAは消化管術後例、セファロスポリン系など腸球菌が生存してしまう抗菌薬での治療歴がある例、免疫不全例、心臓弁膜症や血管内人工物留置例では腸球菌を治療の対象とするよう勧告しており３、急性胆管炎の初期治療は患者の背景を考慮した上で、腸球菌をカバーする必要があるかどうか考えなくてはならない。
参考文献
1. Gomi et al., J Hepatobiliary Pancreat Sci., 2013, 20:60-70
2. Walker et al., Ann Surg., 1993, 217:115-21
3. Solomkin et al., clinical infectious diseases., 2010, 50:133-64
4. Chang et al., Advances in Digestive Medicine, 2014, 1:54-59
寸評：ちょっと議論が行ったり来たりしていますが、短い時間でよくまとめましたし、クエスチョンも妥当だと思います。そこに菌がいることと、それを殺すべきかどうかは難しい問題で感染症屋の間でも意見が別れます。いずれにしても「そこにいる」＝「殺さねばならない」ではないことは間違いありません。細菌検査は重要ですが細菌検査結果だけで治療方針を決めてはいけないのはそのためです。
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