肝動脈化学塞栓療法時の予防的抗菌薬は必要か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科レポート

肝動脈化学塞栓療法時の予防的抗菌薬は必要か？

　肝動脈化学塞栓療法（transcatheter arterial chemoembolization：TACE）は肝細胞癌に対して経肝動脈的にリピオドールと抗癌剤の混合液を注入した後、その栄養動脈を塞栓することで腫瘍を阻血壊死させる治療法である。TACE後の合併症の一つに肝膿瘍があり、重篤な合併症とされている。肝膿瘍は敗血症も起こしうる感染症であるため、TACE時に予防的抗菌薬が必要であるか調べることとした。

　予防的抗菌薬投与に関しては、2005年にPlentz らによって報告がなされている。この報告では、2002年から2003年にかけて肝細胞癌患者30人のうち15人ずつ（男性13人、女性2人）がランダムに予防的抗菌薬投与群と非投与群とに分けられ、TACEが施行された。その結果、術後の発熱、白血球数、入院期間などに関して両群に有意差は認めなかった。この結果からPlentzらはTACE時の予防的抗生剤は全例で必要ないと述べている^（¹^）。この報告では対象患者数が少ないため、統計学的比較は困難であったと考えられる。

　TACE時の予防的抗菌薬の有効性について大規模なランダム化比較試験は見つからなかったが、本邦では2013年に予防的抗菌薬投与群同士を比較した報告がなされている^（²^）。この報告では2012年から2013年にかけてTACE単独療法を行った145例に対して予防的抗菌薬を投与した。69人に対してセフォチアム1g×2回／日、76人に対してレボフロキサシン500mg×2回／日を予防的に投与し、両群の感染予防効果を比較した。この研究において、両群とも術後に肝膿瘍や重篤な感染症は見られず、術後の平均在院日数、術後3日目のCRP（C-reactive protein）および白血球数に有意差は認めなかった。この報告において予防的抗菌薬を投与した145例全てで肝膿瘍の発生がみられなかったことから、予防的抗菌薬による感染予防効果が示唆される。この報告でも対象患者数が少なく、かつ非投与群との比較ではないため、予防的抗菌薬の効果は示されていない。

2016年のLvらの報告では、2005年から2013年にかけて3613人（男性2384人、女性1229人）に対し11054回のTACEが施行された。対象者の背景疾患は原発性肝細胞癌が2832人、転移性肝腫瘍が781人で、肝膿瘍が発生したのはそれぞれ9人（0.32%）と12人（1.54%）であった。合計すると、術後の肝膿瘍は3613人中21人（0.58％）で発生した^（³^）。

以上から、TACE後の肝膿瘍などの感染症は発生率が低いためランダム化比較試験によって予防的抗菌薬の効果を確認することは難しいと考えられる。肝膿瘍は発生率が低く、発症したとしても致死率が高くないことから抗菌薬投与による感染予防のメリットより副作用のデメリットが勝るかもしれない。よって予防的抗菌薬投与はTACE時に全例で必要とはいえない。ただしLvらの報告では、転移性肝腫瘍が背景にある症例は肝細胞癌が背景にある症例よりも肝膿瘍の発生率が高いことから（1.54% vs 0.32%, p<0.01）、転移性肝腫瘍に対してTACEを施行する場合、予防的抗菌薬を検討するのが良いと考えられる。

＜参考文献＞

1）Plentz, RR., et al. “Prospective analysis of German patients with hepatocellular carcinoma undergoing transcatheter arterial chemoembolization with or without prophylactic antibiotic therapy.” Journal of Gastroenterology and Hepatology 20.7 (2005): 1134-36.

2）今井裕輔他『肝動脈化学塞栓療法時の予防的抗生剤投与に関する検討‐経口剤と注射剤の比較‐』肝臓 54巻、3号 (2013): 713‐5.

3）Lv, WF., et al. “Liver Abscess Formation Following Transarterial Chemoembolization: Clinical Features, Risk Factors, Bacteria Spectrum, and Percutaneous Catheter Drainage.” Medicine (Baltimore) 95.17 (2016): e3503.

寸評：特に「今井論文」については、フォローの期間に注目することが大事です。術後3日目の白血球とかCRPとかは関係ないでしょ。relevantな情報とirrelevantな情報の区別ができればさらによいレポートが書けると思います。