注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
感染症内科レポート
『心臓血管外科手術において術前予防的抗菌薬投与でグラム陰性菌をカバーする意義は』
心臓血管外科手術において、手術部位感染(SSI)の予防目的としての抗菌薬投与が推奨されている。最適な抗菌薬については今でも議論されているが、現在多くのガイドラインで最も一般的に推奨されているのは、第一世代セファロスポリン系抗菌薬のセファゾリンあるいはセフロキサジンである。そこで、これらのような主にグラム陽性菌をターゲットとする抗菌薬を投与する場合と、グラム陽性菌およびグラム陰性菌ともにスペクトラムに含む抗菌薬を投与する場合で、予後に違いがあるかを比較してみた。
グラム陽性菌およびグラム陰性菌をスペクトラムに含む強化抗菌薬投与群と、主にグラム陽性菌をターゲットとする抗菌薬投与群のランダム化比較試験計36件のシステマティック・レビューの結果、深部胸骨創感染を含む全手術部位感染発症率について、両群間に有意差は見られなかった（RR=0.98, 95% CI 0.85-1,13）。特に、グラム陰性菌が原因の手術部位感染発症率についても、両群間に有意差は見られなかった（RR=1.46, 95% CI 0.97-2.19）。また、心内膜炎及び菌血症発症率についても有意差は見られなかった。一方、術後肺炎発症率は強化抗菌薬投与群で有意に低かった（RR=0.66, 95% CI 0.51-0.86）。また、全死因死亡率も強化抗菌薬投与群で有意に低かった（RR=0.69, 95% CI 0.50-0.93）。なお、これら肺炎発症率と全死因死亡率に関して、強化抗菌薬のうち、特にβ-ラクタム構造を有する第2及び第3世代セファロスポリンを投与した試験の方が、アミノグリコシド系抗菌薬やキノロン系抗菌薬を投与した試験よりその影響が顕著であった１）。
さらに、ESBL産生グラム陰性菌が大流行している地域で、予防的抗菌薬としてセファゾリンないしセフロキシムを投与した132例とカルバペネムを投与した134例を比較検討した試験では、SSI発症率に関しては両群間に有意差は見られなかったが、肺炎発症率はカルバペネム投与群で有意に低かった（p=0.011）。しかし、抗菌薬コストはカルバペネム投与群で有意に高く（p<0.001）、全入院期間もカルバペネム投与群で有意に長かった（p<0.001）２）。
これらの研究結果の解釈として、グラム陰性菌は主に呼吸器感染や尿路感染に起因するので、グラム陰性菌に対して有効な抗菌薬を投与することで術後肺炎発症率が有意に低下したといえる。また、肺炎発症率減少が死亡率の減少に影響していると考える。
以上より、心臓血管外科手術において術前予防的抗菌薬投与でグラム陰性菌をカバーすることは、手術部位感染発症率の減少には影響しないが、術後肺炎発症率および全死因死亡率を有意に減少させる。注意すべきことは、広域スペクトラム抗菌薬の濫用は細菌の薬剤耐性増加を招く恐れがあり、その使用には慎重にならなければならないということである。
参考文献：
1) Adi Lador, Hanaa Nasir, et al. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery ： systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2012 ; 67 : 541-550
2) A.Phuphuakrat, A.Choomai, et al. Letter to the Editor Antibiotic prophylaxis for cardiac surgery in a setting with high prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-producing Gram-negative bacteria. Journal of Hospital Infection 93 (2016) 362-363.
寸評：これは結構面白かったです。とくに論文１。従来はSSIだけが術中抗菌薬で予防できるとされていましたが、もし全死亡率も下がるのなら心臓血管外科手術でセフトリアキソンを使うラショナルは十分にあります。症例の多い神戸大でRCTを組んでみたいくらいです。
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