注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
今回のBSLにおいて Staphylococcus epidermidisによるカテーテル関連血流感染に対して、抗菌薬をバンコマイシンからセファゾリンに変更した症例を担当した。そこで、カテーテル関連血流感染症(CRBSI)のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌 (CNS)に対してβラクタム系剤、バンコマイシンはどのような使いわけをするのかと疑問にもち本レポートのテーマとした。
一般的に起因菌が判明する前のCRBSIのエンピリカルな治療としてはβラクタム系剤ではなくバンコマイシンが選択される。なぜなら、カテーテル関連感染症の起因菌の多くが黄色ブドウ球菌、CNSであり(1)、メチシリン耐性菌をカバーするためである。米国感染症学会のガイドラインでは特にMRSAの感染頻度の高い医療機関ではバンコマイシンが推奨されるとしている。また、 CNSがメチシリン耐性の場合、バンコマイシンを継続、感受性の場合、oxacillin、nafcillin等の抗ペニシリナーゼペニシリンが推奨されている(2)。本邦では抗ペニシリナーゼペニシリンは認可されておらず代替として第一世代セファロスポリンが用いられている。
しかし、このような治療が行なわれているにも関わらず現段階でCNSを起因菌とするCRBSIに対するバンコマイシン、βラクタム系剤の治療成績を比較した臨床試験は行われていないのが現状である。
そこで他疾患での臨床試験を挙げる。Carugatiら(3)はメチシリン感受性コアグラーゼ陰性菌による感染性心内膜炎に対するAntistaphylococcal β-lactams(ASB)またはバンコマイシンで行った治療比較を多施設の前向きコホート研究により調査した。するとどちらの場合においても、院内死亡率、６ヶ月内死亡率、退院後生存率の各項目に有意差はみられなかった。
この結果を直接CRBSIに当てはめることはできないものの、バンコマイシンに比してスペクトラムが狭域であることを合わせれば現段階ではメチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌が起因菌の場合、現行の治療すなわちβラクタム系剤を用いることが適切であると推測する。
参考文献)
(1) 青木眞.レジデントのための感染症マニュアル(第3版);2015.p666.
(2) Mermel LA, et al.: Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of
intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society
of America. Clin Infect Dis 2009; 49(1): 1-45
(3) Carugati M,et al.: Antistaphylococcal β-Lactams versus Vancomycin for Treatment of Infective
Endocarditis Due to Methicillin-Susceptible Coagulase-Negative Staphylococci: a Prospective
Cohort Study from the International Collaboration on Endocarditis. Antimicrob Agents
Chemother. 2016 Sep 23;60(10):6341-9
寸評：このような場合には帰納法よりもむしろ演繹法のほうがうまく議論ができると思います。「どういう条件」についてもっと考えてみるべきでした。まあ、臨床経験を積めばもっといろいろイメージできるとは思います。ご精進ください。
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