MRSEによるCRBSIに対する抗菌薬ロック療法において、バンコマイシンが使用できない際の他の選択肢は何か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSEによるCRBSIに対する抗菌薬ロック療法において、

バンコマイシンが使用できない際の他の選択肢は何か

 

米国感染症学会による2009年改訂版、血管内カテール関連感染症の診断と治療に関する実践的臨床ガイドラインによると、MRSEを含むコアグラーゼ陰性ブドウ球菌(CNS)による非複雑性の長期留置型のCVカテーテル(CVC)またはポート関連血流感染症（CRBSI）では、CVCまたはポートを抜かずに抗菌薬全身投与に加え抗菌薬ロック療法を10～14日間行うことが勧められる。しかし抗菌薬の選択に関する記載に乏しく、メチシリン耐性ブドウ球菌についてはバンコマイシン（VCM）が適しているという記載にとどまる¹⁾。ではVCMが使用できない患者において、他の選択肢は何だろうか。

Del Pozoらによる44例の前向き症例研究では、CNSによるCRBSIにおいて、テイコプラニン(TEIC)ロック療法はVCMロック療法と比較し、治癒率（100% vs 81.5%）および累積ポート温存率(100% vs 77%）が優れていた。ポート温存率の結果に統計学的な有意差は認められなかったが有意水準に近く（P=0.06）、郡の小ささが有意差の出なかった原因と考えられた²⁾。これにより、TEICロック療法の高い有効性が示された。また、同じくDel Pozoらの13例の後向き研究では、S.epidermidisを含むグラム陽性菌による長期留置型のCRBSIに対して、ダプトマイシン(DPT)ロック療法による治癒率は85%であった。これはDPTロック療法がCNSによるCRBSIに対する処置の魅力的な選択肢であり得ることを示唆している³⁾。

また、Onland Wらによる小児における40例の後向き研究において、CNSによるものを含むCRBSIは、エタノールロック療法により88%が再発なしに治癒した⁴⁾。しかし、成人におけるエタノールロック療法の研究はなされているものの、質の高いもの見つけることはできなかった。

　以上より、MRSEによるCRBSIに対する抗菌薬ロック療法において、VCMが使用できない際の選択肢として、TEICおよびDPTが推奨されると考える。さらにそれらが選択できない際は、エタノールも選択しうると考える。

〈参考文献〉

1)Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009; 49(1):1–45.

2)Del Pozo JL, García Cenoz M, Hernáez S, et al. Effectiveness of teicoplanin versus vancomycin lock therapy in the treatment of port-related coagulase-negative staphylococci bacteraemia: a prospective case-series analysis. Int J Antimicrob Agents. 2009;34(5):482–485.

3)Del Pozo JL, Rodil R, Aguinaga A, et al. Daptomycin lock therapy for grampositive long-term catheter-related bloodstream infections. Int J Clin Pract. 2012;66(3):305–308.

4)Onland W, Shin CE, Fustar S, Rushing T, Wong WY. Ethanollock technique for persistent bacteremia of long-term intravascular devices in pediatric patients. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160;1409-53.

 

寸評：テーマが臨床的でかつ面白い。データの解釈もよいと思います。自分の世界が少し広がった気がしませんか？