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HIV感染症合併の神経梅毒と非合併とでは、臨床症状、予後に変化はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート

 

テーマ：

HIV感染症合併の神経梅毒と非合併とでは、臨床症状、予後に変化はあるか

 

　近年、男性間性交渉者（MSM）の中で、HIV感染症と梅毒を合併する症例が多くみられる。ともに性感染症であり、HIV陽性の梅毒患者は神経梅毒への移行が早いことが知られている。担当患者もHIV感染症と神経梅毒を有していた。そこで、HIV感染症を合併している神経梅毒の臨床症状と予後について非合併例とで比較してみた。

　ブラジルの大学病院において脳脊髄液VDRL検査陽性の神経梅毒患者すべての症例の後ろ向き研究によると、HIV合併患者は無症状が一番多く、症状としては脳血管障害、脊髄炎、眼病変がみられることがあったが、重症例は少なかった。HIVにより免疫低下状態であることや神経学的合併症が多いこと、頻繁に検査するため早期段階で診断されることが理由に考えられる。HIV合併患者では他の中枢神経系の感染症が多い。しかし進行性認知症などの症状はHIV非合併患者が有意に多かった。臨床転帰に関して有意差はなかった。¹⁾

さらに、16人の神経梅毒の臨床的特徴を比較した研究によると、HIV合併患者の神経梅毒発症は50歳以上では非合併患者より有意に早かった。しかし、HIVの合併は神経梅毒の予後を悪化させることはなかった。^2）

HIV合併患者では、中枢神経系病変とともに眼病変の発生率も高いことが多くの研究で示されている。眼病変には後房のブドウ膜炎が一番多く、他には視神経炎、網膜炎などの発生がみられる。症状としては、視力のぼやけ、視力の損失、中心暗点が両側性に見られることが多い。^3）担当患者も眼科へコンサルトしており、幸いにも眼病変はなかった。

以上より、HIV感染症合併の神経梅毒患者では眼病変など特定の症状が出やすいが、重症化することはほとんどない。また、予後に関してもHIV合併患者と非合併患者とでは違いがほとんどないことが示された。注意すべきことは、迅速な眼科検診が必要であることである。しかし、すべての研究が後ろ向き研究であり、症状と検査値の関係性が確立されていないことを考慮しなければならない。

 

【参考文献】

• Neurosyphilis in the age of AIDS: clinical and laboratory features

Neurological Sciences　December 2009, 30:465

• Neurological Findings in Early Syphilis: a Comparison Between HIV Positive and Negative Patients

Neurology International　 2009 Dec;30(6):465-70

• Ocular Syphilis in HIV-Positive Patients Receiving Highly　Active Antiretroviral Therapy

　　The American Journal of Medicine (2006) 119, 448.e21-448.e25

 寸評：なんといってもテーマが面白いですし、結論の持っていきかたもよいと思います。グッジョブです。

 

MRSEによるCRBSIに対する抗菌薬ロック療法において、バンコマイシンが使用できない際の他の選択肢は何か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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MRSEによるCRBSIに対する抗菌薬ロック療法において、

バンコマイシンが使用できない際の他の選択肢は何か

 

米国感染症学会による2009年改訂版、血管内カテール関連感染症の診断と治療に関する実践的臨床ガイドラインによると、MRSEを含むコアグラーゼ陰性ブドウ球菌(CNS)による非複雑性の長期留置型のCVカテーテル(CVC)またはポート関連血流感染症（CRBSI）では、CVCまたはポートを抜かずに抗菌薬全身投与に加え抗菌薬ロック療法を10～14日間行うことが勧められる。しかし抗菌薬の選択に関する記載に乏しく、メチシリン耐性ブドウ球菌についてはバンコマイシン（VCM）が適しているという記載にとどまる¹⁾。ではVCMが使用できない患者において、他の選択肢は何だろうか。

Del Pozoらによる44例の前向き症例研究では、CNSによるCRBSIにおいて、テイコプラニン(TEIC)ロック療法はVCMロック療法と比較し、治癒率（100% vs 81.5%）および累積ポート温存率(100% vs 77%）が優れていた。ポート温存率の結果に統計学的な有意差は認められなかったが有意水準に近く（P=0.06）、郡の小ささが有意差の出なかった原因と考えられた²⁾。これにより、TEICロック療法の高い有効性が示された。また、同じくDel Pozoらの13例の後向き研究では、S.epidermidisを含むグラム陽性菌による長期留置型のCRBSIに対して、ダプトマイシン(DPT)ロック療法による治癒率は85%であった。これはDPTロック療法がCNSによるCRBSIに対する処置の魅力的な選択肢であり得ることを示唆している³⁾。

また、Onland Wらによる小児における40例の後向き研究において、CNSによるものを含むCRBSIは、エタノールロック療法により88%が再発なしに治癒した⁴⁾。しかし、成人におけるエタノールロック療法の研究はなされているものの、質の高いもの見つけることはできなかった。

　以上より、MRSEによるCRBSIに対する抗菌薬ロック療法において、VCMが使用できない際の選択肢として、TEICおよびDPTが推奨されると考える。さらにそれらが選択できない際は、エタノールも選択しうると考える。

〈参考文献〉

1)Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009; 49(1):1–45.

2)Del Pozo JL, García Cenoz M, Hernáez S, et al. Effectiveness of teicoplanin versus vancomycin lock therapy in the treatment of port-related coagulase-negative staphylococci bacteraemia: a prospective case-series analysis. Int J Antimicrob Agents. 2009;34(5):482–485.

3)Del Pozo JL, Rodil R, Aguinaga A, et al. Daptomycin lock therapy for grampositive long-term catheter-related bloodstream infections. Int J Clin Pract. 2012;66(3):305–308.

4)Onland W, Shin CE, Fustar S, Rushing T, Wong WY. Ethanollock technique for persistent bacteremia of long-term intravascular devices in pediatric patients. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160;1409-53.

 

寸評：テーマが臨床的でかつ面白い。データの解釈もよいと思います。自分の世界が少し広がった気がしませんか？

「リネゾリド（LZD）がせん妄を引き起こすリスクはどれほどか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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「リネゾリド（LZD）がせん妄を引き起こすリスクはどれほどか？」

 

　本実習を通してリネゾリド（LZD）がせん妄を引き起こすリスクはどれほどかという疑問を抱いたので調べてみた。LZDは、抗生物質で、肺への移行率が高い。また、MRSA による人工呼吸器関連肺炎において、VCMと比べてLZDは試験終了時の臨床効果で非劣勢であることが報告された⁽¹⁾。そのため、MRSA 肺炎の治療には第一選択薬としてVCMかLZDを使用することが推奨されている⁽²⁾。しかし、LZDはモノアミン酸化酵素（MAO）に対する親和性が高いため、セロトニン作動薬（Serotonergic agent;SA）と併用するとセロトニン中毒を引き起こす可能性が知られている⁽³⁾。その報告は症例報告、小規模な後ろ向き研究に限られていたが、Jill M. Butterfieldらは次のような報告を行っている⁽⁴⁾。

Jill M. Butterfieldらは20のPhaseⅢとⅣの臨床対照研究のデータからグラム陽性菌による軟部組織感染、肺炎、カテーテル感染に対してLZDを使用した患者5426例、それ以外の抗菌薬を使用した患者5058例を集めた。LZDを使用した患者のうち2208例、それ以外の抗菌薬を使用した患者のうち2057例が少なくとも1つのSAを使用していた。また、その他の要素についても患者層で違いはなかった。次に、それらの患者についてセロトニン中毒の基準である①Sternbach Criteria（次の症状の少なくとも3 つを認める。1)精神症状の変化(錯乱、軽躁状態、せん妄など)、 2)興奮、3)ミオクローヌス、4)反射亢進、5)発汗、6)悪寒、7)振戦、8)下痢、9)協調運動障害、10)発熱）、②Hunter Criteria（次の症状の少なくとも1つを認める。1)自発的なミオクローヌス、2)誘発クローヌスと興奮ないし発汗、3)眼球クローヌスと興奮ないし発汗、4)振戦と腱反射亢進、5)筋強剛、6)BTが38℃以上で眼球クローヌスないし誘発クローヌス）を満たす患者はどれほどいるのかについて検討した。その結果、LZDを使用した患者5426例中13例が、それ以外の抗菌薬を使用した患者5058例中6例が各々のCriteriaの項目と一致する所見が見られ、RR2.02、95％CI0.77-5.31であった。また、少なくとも１つのSAを使用している条件で見ると、LZDを使用した患者2208例中9例が、それ以外の抗菌薬を使用した患者2057例中3例がSternbach Criteriaの項目と一致する所見が見られ、RR2.79、95％CI0.76-10.31であった。同じ条件で、LZDを使用した患者2208例中3例が、それ以外の抗菌薬を使用した患者2057例中1例がHunter Criteriaの項目と一致する所見が見られ、RR2.79、95％CI0.29-26.85であった。さらに、2つ以上のSAを使用している条件で見るとLZDを使用した患者389例中5例が、それ以外の抗菌薬を使用した患者351例中1例がSternbach Criteriaの項目と一致する所見が見られ、RR4.51、95％CI0.53-38.43であった。以上よりLZDとSAの併用によるセロトニン中毒を起こすリスクがそれ以外の抗菌薬とSAの併用を上回ることを十分に示せなかったが、LZDとSAを併用する際にセロトニン中毒に注意すべきであると報告した。

　LZDとSAの併用によるセロトニン中毒を起こすリスクがそれ以外の抗菌薬とSAの併用を上回るかどうか分からない、LZD単独でのセロトニン中毒のリスクがどれほどかを書いた大規模臨床研究の論文が見当たらないということから考えても、LZD単独でのせん妄のリスクはどれほどか分からないというのが私の結論である。

• 参考文献

(1)Wunderink RG et al. Early microbiological response to linezolid vs vancomycin in ventilator-associatedpneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Chest 2008; 134:1200–7.

(2)Liu C et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18. Epub 2011 Jan 4.

(3)Lawrence KR et al. Serotonin toxicity associated with the use of linezolid: a review of postmarketing

data. Clin Infect Dis 2006; 42:1578–83.　

(4)Jill M. Butterfield et al. Comparison of serotonintoxicity with concomitant use of either linezolid or

comparators and serotonergic agents: an analysis of Phase III and IV randomized clinical trial data. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 494-502

 

寸評：そうでしょうか。すでにレポート内に答えはでているのではないでしょうか。統計的な有意差があるとかないとかは、あなたの命題とはまったく無関係なのですよ。もし理解できなかったら、また教室にいらっしゃい。

MRSAの創部感染による骨髄炎の治療において、バンコマイシンとダプトマイシンの治療効果に有意な差は認められるのか？

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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MRSAの創部感染による骨髄炎の治療において、バンコマイシンとダプトマイシンの治療効果に有意な差は認められるのか？

多くの感染症の教科書においてはMRSAの感染に対してはバンコマイシンを用いると記載されている^[1][2]。しかし、今回感染症BSLで担当した患者に対してはダプトマイシンが投与されていた。そこでダプトマイシンについて興味を持ったので今回、ダプトマイシンとバンコマイシンの比較を行うことにした。

まず、黄色ブドウ球菌感染症におけるバンコマイシンとダプトマイシンの比較を行った。Synanda Jobson らによる450床の民間急性期治療病院で行われた後ろ向きカルテレビューによると、黄色ブドウ球菌に感染した合計165人の患者が対象となりそのうち57名(35％)がダプトマイシンを投与され、108名(65％)の患者がバンコマイシンを投与された。この研究で評価された患者に骨髄炎の患者は含まれておらず、皮膚軟部組織に感染をきたした患者は全体の72.7％であった。結果はダプトマイシンを投与された患者の方がバンコマイシンを投与された患者よりも抗菌薬関連での入院日数の中央値が有意に低く(7.5日:10.0日)で、感染の再発率はダプトマイシンを投与された群で25％、バンコマイシンを投与された群で23％であった。^[3]

次に骨髄炎におけるダプトマイシンとバンコマイシンの比較を行った。Ryan P. MoensterらによるMRSAによる骨髄炎をダプトマイシンまたはバンコマイシンで治療した患者の再発率を調べた後ろ向きコホート研究によると、ダプトマイシンで治療した患者の方がバンコマイシンで治療した患者に比べて骨髄炎の再発率が低かったとの報告がある^[4]。この研究では、骨髄炎の治療としてダプトマイシンを少なくとも2週間使用し治療後半年以内に少なくとも1回フォローアップを受けた患者17人を、それぞれ骨髄炎の既往や糖尿病歴などが一致し骨髄炎治療にバンコマイシン投与を行った患者2人ずつ(合計34人)と比較した。ダプトマイシンを投与した患者では29％が感染の再発をきたしたのに対し、バンコマイシンを投与した患者では61.7％が再発をきたした。また、バンコマイシンを投与された患者の5.9％に血小板減少が見られたのに対し、ダプトマイシンを投与された患者で血小板減少を発症した患者はいなかった。

以上の点から、ダプトマイシンとバンコマイシンはMRSAによる骨髄炎において、再発率の点でダプトマイシンの方が優れていると考えられるかもしれない。しかし、Synanda Jobsonらの報告の中に骨髄炎の患者は含まれていなかったことや、上記2つの論文に共通するlimitationとして対象患者の数が非常に少なかったこと、両群間の患者数の割合が不均等であることがあげられている。またRyan P. Moensterらの報告ではバンコマイシンを投与された患者の再発率が高かった原因として投与量が十分でなかった可能性があると報告されているため、上記の結果を容易に臨床に応用することはできない。腎機能が不安定な患者ではバンコマイシンの血中濃度の推移が予測しにくく使いにくいなど、実際に患者に使用する際には患者の病態に加味して適切な薬剤を使用することが重要であると考える。

参考文献

[1]Harrison's Principles of Internal Medicine, 第18版 1074-1075,1146

[2]レジデントのための感染症診断マニュアル第3版　856-858,866

[3] Synanda Jobson et al: Retrospective Observational Study Comparing Vancomycin Versus Daptomycin as Initial Therapy for Staphylococcus aureus Infections

[4]Ryan P. Moenster et al: Daptomycin Compared to Vancomycin for the Treatment of Osteomyelitis: A Single-Center, Retrospective Cohort Study

 

寸評：テーマは悪くないし、レポートの議論もよいです。ただ、文献３は無駄です。自分のリサーチクエスチョンに関係する文献だけでよいのです。我々の仕事は特定の患者の役に立つことであり、「物知り」になることではないので。

鼻出血により菌血症は引き起こされるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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鼻出血により菌血症は引き起こされるのか

 

　ヒトの体には数多くの常在菌が存在している。感染から体を守っているバリアが破綻した箇所からそれらの常在菌が体内に侵入すると菌血症を引き起こすことがある。鼻腔にも多くの常在菌が存在している。ならば鼻出血を起こす患者はそうでない人と比べて菌血症になるリスクは高いのだろうかという疑問を抱き、両者の関係を研究した論文を調べた。

　Sema Kocら¹⁾ は鼻中隔形成手術を行った71人の患者で、手術中の出血量と菌血症の関係を調査した。麻酔導入直後に採取した血液培養からはどの患者も微生物は検出されず、患者には術前の抗菌薬投与は行われなかった。術後の血液培養検査では9人の患者において菌血症が確認された（coagulase negative Staphylococcusが5人、そのうちStaphylococcus epidermidisが2人、Acinetobacterが2人、Enterococcusが1人、E.coliが1人）。しかし臨床的な症状を示した患者はおらず、コンタミネーションの可能性がある。患者全体の出血量の中央値は30ml(最小13ml、最大250ml)であったが、菌血症の患者の出血量の中央値は60mlであり、これは菌血症のない患者の30mlと比較して有意に多かった。また、菌血症を来たした患者の年齢や性別に有意な差はなかった

Herzon. FS ら²⁾はnasal packing治療を行った33人の患者に対して、鼻出血と菌血症の関連性と、抗菌薬を含んだ軟膏を使用することが菌血症と鼻腔の菌の繁殖を抑えるのに有効か研究を行った。16人にはoxytetracyclineとpolymyxin Bを含む軟膏が塗布され、この患者らはランダム化されて研究は進められた。29人にはnasal pack治療期間はpenicillinが全身投与されていた。その他の1人は鼻出血が起こったときにampicillinを投与されており、1人は尿路感染により、penicillinからampicillinに変更され、1人は敗血症の疑いでnafcillinに変更され、1人は敗血症のために複数の抗菌薬に変更された。packを入れている間とpackを取り除いてから10分以内に採血が行われ、4人の血液培養から菌が検出された(E.Coliが1人、Geotrichumが1人、Clostridium welchiiが1人、Klebsiellaが1人)。このうち、Klebsiellaが検出された患者では、取り除いたpackの培養からもKlebsiellaが検出されており、これは唯一敗血症を発症した患者である。しかし、この患者の敗血症は鼻出血のための入院から5日後に起こった食道穿孔によるものである可能性が高く、Klebsiellaはこの患者の縦隔膿瘍からも検出されている。そのため、鼻腔に存在したKlebsiellaが菌血症を引き起こしたとは言えない。他の3人は、血液培養から検出された菌と、nasal packing治療後のpackから培養された菌は異なっていた。

　Sema Kocらの論文は鼻中隔形成術中という極めて限定された状況における鼻出血と菌血症の関係を述べるのみで、かつ、臨床的に真に菌血症であるとはいえない。またHerzen FSらの論文も、nasal packing治療という限定された状況の研究であり、鼻腔の細菌が菌血症を来たした例はいなかった。今回検索した限りでは、医療行為に関連しない鼻出血と菌血症の関連性を調べた論文は見つけることができなかった。以上のデータから今回の調査では、鼻出血により菌血症が引き起こされるかどうか、結論を出すことはできなかった。

【参考文献】

1) Sema Koc,Ismail et al. The comparison of bacteremia and amount of bleeding during septoplasty:European Archives of Oto-Rhino-Laryngology April 2012, Volume 269, Issue 4, pp 1139–1142

2) Herzon FS. et al Bacteremia and local infections with nasal packing. Archives of otolaryngology (Chicago, Ill : 1960) 1971;94:317-20

 

寸評：テーマは面白いです。結局「よくわかんない」になるのですが、よくわからないことがわかる、というのは偉大な学びです。

「十二指腸穿孔による二次性腹膜炎の菌はどこからやってくるのか」

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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「十二指腸穿孔による二次性腹膜炎の菌はどこからやってくるのか」

 

十二指腸穿孔による腹膜炎は穿孔部位から腸管の内容物が漏出することによって引き起こされるため、その起炎菌は腸内細菌であることが推測されるが、実際にはどのようなものが存在し、またそれらはどのようにして体内に侵入したのかを疑問に思い、調べてみることにした。

品川ら¹⁾によれば、腹水中細菌が陽性であった十二指腸潰瘍穿孔のうち、57.9%でグラム陽性球菌（Streptococcus spp. , Enterococcus spp. , S. aureus）が陽性、15.8%でグラム陰性桿菌（E. coli, B. fragilis, Citrobacter sp. Enterobacter sp.）が陽性であり、また、39.4%はC. albicansが分離されたと報告されている。これらの菌のうちStreptococcus属やS. aureus、C. albicansはヒトの口腔内の細菌叢における主要な菌であり、またE. Norder Grusellらが正常の口腔内の細菌叢と食道の細菌叢は類似していると報告している^2）ことから口腔内の細菌が食道と胃に落下し、その後十二指腸に定着したものではないかと考えられる。

しかし、これらの菌はh. pyloriのようにpH1～3といった強烈な酸性条件化で生息するための特別な機構を持っていないため、単に口腔内の菌が胃に落下しただけでは十二指腸に定着することは難しい。胃酸のpHは2～3歳頃までは成人よりも高い値であることが知られており、さらに腸内細菌叢はその後も加齢や環境の変化とともに変化し、抗菌薬の使用やPPIやH₂ブロッカーなどの胃酸分泌抑制剤の使用、胃炎による胃粘膜の萎縮、H. pyloriの感染などもその一因³⁾となる。すなわち、胃酸分泌が正常でない場合にこれらの菌が胃酸の防御機構をすり抜けて胃以下の消化管に細菌叢を形成するのであろう。

以上より、十二指腸穿孔による二次性腹膜炎の起炎菌としてはStreptococcus spp. , Enterococcus spp. , S. aureusといったグラム陽性球菌が多く、Candida属も多くみられることがわかった。また、これらの微生物は出生時からさまざまなタイミングで経口的に腸管内に侵入し、穿孔時には腹腔内へと侵入して腹膜炎を起こすと考えられる。

 

参考文献

1.　品川長夫：「十二指腸潰瘍穿孔性腹膜炎の細菌学的検討」日本消化器外科会誌 22(4):919～923, 1989.

2. E. Norder Grusell et al.：Bacterial flora of the human oral cavity, and the upper and lower esophagus, Diseases of the Esophagus (2013) 26, 84–90

3.　林俊治, 林芳和, 平井義一： 「Helicobacter pylori感染と胃内細菌叢」　Helicobacter Research 14(1): 39-43, 2010.

 

寸評：テーマは面白いし、悪くないレポートだと思います。