注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
脾動脈塞栓術後の脾膿瘍における感染経路はどこか
脾膿瘍は発生率が0.14~0.7 %と頻度が低い稀な疾患であり1)、典型的には感染性心内膜炎の後に発症する（脾膿瘍のうち12－17%）2)。また肝硬変の治療として実施されるPartial Splenic Embolization（PSE）の術後に脾膿瘍のリスクが高くなることが知られている3)。この感染経路の特定は、PSE後の脾膿瘍形成の予防と初期のempiric治療の抗菌薬選択の観点で重要だと考え、感染経路の考察を行った。
ハリソン内科学の記載によると、脾膿瘍自体の発症形式は血行感染が一般的で、他に近隣臓器からの感染の波及や脾臓への外傷によって発症するとされている1)。そこで、PSE後の脾膿瘍においても、血行感染と近隣臓器からの波及による可能性が考えられる。血行感染の場合、ひとつにPSEの手技の際に血管内に細菌を混入させる可能性が考えられる。しかし、これに関するデータは発見できなかった。近隣臓器からの波及に関して、先行感染臓器と細菌種が分かれば考察が可能と考えた。PSE後の脾膿瘍の起因菌を示しているCase reportでは、Jorge Herrador BenitoらがPSEを行った患者では、術後3日目に脾膿瘍を呈し、血液培養にてBacteroides fragilisが分離された4）。Brook Iらの、基礎疾患をもつ脾膿瘍29例（感染性心内膜炎6例、UTI3例、腹腔内感染7例、呼吸器感染3例、外傷3例、異常ヘモグロビン症1例、化学療法4例、不明2例）の検体から細菌を分離した後ろ向き研究においては、腹腔内感染のみ4例でBacteroides spp.が分離されていた5)。この研究においては、統計的な解析を行っていないため、有意差をもってどの細菌が多く分離されているかは言えず、信頼性は高いとは言えない。しかしながら、これらのデータから、近隣臓器からの波及の場合、Case reportでは腹腔内感染が先行して起こっている可能性が考えられる。
波及の考察に使用したデータはCase reportであるため、PSE後脾膿瘍に広くあてはまるかは疑問であり、明確な結論は得られなかった。今後、PSE後の脾膿瘍の症例について、起因細菌と先行感染の有無の症例数が増加することで、このテーマの更なる検討が可能であると考えられる。
1)ハリソン内科学第5版 volume2 P876
2) Splenic abscesses from 1987 to 1995. Ooi LL et al., Am J Surg. 1997
3) Partial splenic embolization. Yoshida H et al., Hepatol Res. 2008
4) Urgent Splenectomy after Partial Splenic Embolization in Liver-Transplanted Patient: A Case Report. Jorge Herrador Benito et al., Hindawi Publishing Corporation
Case Reports in Transplantation Volume 2012
5) Microbiology of liver and spleen abscesses. Brook I et al., J Med Microbiol. 1998
寸評：まず、文献検索がよろしくなかったですね。短い時間で欲しい情報を入手するスキルが必要です。授業（PBL)でclinical queriesの使い方教えたはずですが、やはり日本ではグループ学習は効率悪いですね（サボろうと思えばいくらでもサボれます）。あと、テーマに寄り添った議論ができなかったのでタイトルと結論がずれちまいました。ここがスタートラインです。ご精進あれ。
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