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誰でもできる研修医指導85

S「いや～、A先生はやっぱ優秀だな。あんな優秀な研修医を教えることができるなんて、指導医冥利に尽きるというものですよ」
D「そうか？俺はそんなにすごいとは思わんけどな」
S「また～素直じゃないんだから。優秀な研修医は素直に優秀って認めてあげたらどうですか？」
D「俺様が研修医だった頃は、あんなもんじゃなかった」
S「そういう言い方する指導医が一番嫌われるんですよ」
D「だって、事実だモーン」
S「自己申告じゃないですか。それに僕等じゃ事実確認できないし」
D「だって、事実だモーン」
S「そうですかあ？疑わしいなあ。でも、D先生ほどではないにしても、A先生はうちのエース・クラスの優れた研修医ですよ。このままいったら、チーフ・レジデントになってみんなを統率するよいリーダーになりそうです」
D「まあな。S先生好みの優等生タイプであることは、認める」
S「棘がありますねえ。優等生タイプでいいじゃないですか」
D「もちろん、優等生なことは全然悪くない。でも、教えがいがあるかというと、どうかな」
S「そうですか？やっぱり優秀な研修医を教えるのって楽しいじゃないですか」
D「そうかなあ」
S「ま、たしかに優秀な研修医の中にはこましゃっくれた、鼻っ柱の強いタイプもいますからね。生意気に反抗してくるタイプは困りますけど」
D「俺は、そういう研修医のほうが好みだけどな」
S「変な好みをしてますね。まあ、D先生に普通を求めるのが間違ってるか、、、、」
D「反抗してくるってことは、「この殻を破りたい」という意欲を持っているということだ。また、「叩かれる覚悟」を決めていることでもある。そういう研修医なら、思いっきり叱り飛ばしても潰れないし、そして、伸びる。安心して教えられるじゃないか。A先生みたいなのは、一回叱り飛ばされるとペシャンコになってしまうタイプだ。だから、みんな腫れ物を触るような大事な扱いをしなきゃいけない。でも、医療現場において挫折ゼロってことはありえないだろ。いつかは挫折を味わう。その時潰れないためには、今からレジリエンスを教えとかなきゃならない。潰れやすいやつを潰れにくい存在に格上げするのって難しいんだぞ」
S「うーん、なるほど」
D「いずれにしても、A先生は別にS先生が教えなくたって、あるいは誰が教えたって、まあまあすいすい伸びていく存在だ。逆に言えば、そこが「教えがいがない」という意味にもなってくる」
S「え？」

第85回「優秀じゃない研修医を教えよ」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。Aは架空の研修医です。

專門医機構へパブコメを送ろう

もっとも、本日？社員総会だそうなので、「ご意見などがございましたら広く募集」というのは単なるアリバイ作りかもしれませんが（＜ー3月24日午前5時49分訂正。ここでの議決はなくなりました）。しかし、言わないよりは言ったほうが良いので、ぼくも一点だけ意見申し上げました。

神戸大の岩田健太郎と申します。

　機構の専門医制度改革案には強く失望しています。しかし、ここでは個別の問題についてすべて、連々列記することはいたしません。

　が、卒前教育が国際化していこうという中で、卒後教育がこのような国内でしか通用しない「ガラパゴス」な状態になっているのはとても許容できません。日本の専門医は海外から臨床能力が担保されていない、と信用されなくなるでしょう。うちわで「日本の医療は偉い、世界一」とひとりごちていてもダメなのです。日本の医療の取り柄はたくさんありますが、それは残念ながら専門医の臨床力によってではなく、アクセスの良さなどの制度面に裏打ちされたものなのです。そもそも專門医機構が、現状の専門医制度が能力を担保していないがゆえに発足されたという原点を、ぜひともお忘れにならないでください。
　ですから、せめてACGME internationalやそれに相当する機関に依頼して、機構の改革が本当に専門医の臨床力を担保しているか外部的に「専門家に」検証していただいてください。專門医機構には「專門医育成制度設計」の専門家はほとんどいないはずです。
　外圧がかかれば、今のシステムがいかに対外的にアカウンタビリティーを持たないかは自明となるでしょう。

以上です。

岩田健太郎

 

パブコメについては、

 

http://www.japan-senmon-i.jp/news/doc/HP_hosokusetumei%20ikentyoushu.pdf

 

パブコメは

[email protected]

 にメールすればよいそうです。

誰でもできる研修医指導84

D「次に、このルーチンをもっと広げてみよう」
S「と、いいますと？」
D「カテの挿入の有無の確認、カテの刺入部の炎症の有無の確認をしたら、次に「カテの必要の有無の確認」をするんだ」
S「なるほど！」
D「漫然と末梢カテーテルや尿カテーテルが入っている患者って実に多いだろ。そして、デバイスを外すチャンスがあるのに、みすみす逃している。毎日逃している。漫然と患者を見ているからだ。もっとキリキリとメリハリを付けて患者をみないから、そうなる」
S「ええ」
D「毎日「本当にこのカテ必要かな」と思っていれば、必要ないカテの抜去は早い。経口薬へのスイッチも積極的に考えるようになる。漫然と患者見ている医者は、カテーテルも漫然と挿入している。そうこうしているうちに感染症が起きて、また退院のチャンスを逃してしまう」
S「そうですねえ」
D「もっというならば、入院プランももっとメリハリ付けるべきだ。入院「初日」に退院プランを考えろ。毎日、「この患者を退院させるためにはあと何と何が必要かな」と考える習慣をつけさせろ。必死に患者の退院条件を日々考えている医者と、漫然と入院治療をさせてる医者では入院期間がぜんぜん違う。病院の診療報酬にも影響するし」
S「いちおう、病院経営にも気を使ってるんですね」
D「病院が潰れたら、また就職先探さなきゃいけないだろ」
S「そうそう、病院なんて潰れませんって」
D「それが無計画ってことだ。病院だって、開院する時から、ずっと先の運営までビジョンを持っとかなきゃダメなんだぞ」
S「案外、いろいろ考えてますね」
D「案外、言うな。いちおう、ファイナンシャル・プランナーの資格も持ってる」
S「でた、マジック・リアリズム」

第84回「指差し点検をしよう　毎日しよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導83

S「ああ～～～またCRBSI(いわゆるカテ感染）だ。もうやんなっちゃうな」
D「またかよ。ちょっとうちの病棟、多すぎるぞ」
S「今回もですねえ。発熱時に診察に行ったら、バッチリ前腕に発赤と腫脹があって、静脈もゴリゴリに硬くなってました」
D「なんでそんなになるまでほっといたんだ」
S「まあ、毎日の点検を怠ってたんでしょうねえ」
D「ナースとドクターと両方が怠ってどうする？」
S「確かに。日々のルーチン・ワークの質を上げるって簡単なようで難しいですねえ」
D「そんなことはない。それはルーチンをルーチンにしていないからそうなるんだ」
S「はあ？」
D「お前、ウンコしたあと、紙使うか？」
S「当たり前じゃないですか、、ていうか、お食事中にこれ読んでる人にも配慮してくださいよ」
D「食事中にブログ読んでるような「寂しい人」はほおっておけ」
S「うわ～～冷たい」
D「さて、だれだってウンコをすれば紙で拭く。忘れることも、間違えることもない。今日は疲れてたとか、当直明けだとか、夜中だったからという理由で紙をナシに済ますやつはいない」
S「そうですねえ」
D「これが、本当のルーチンだ。患者を見たら、必ずくっついているデバイスをすべてチェックする。カテの刺入部に炎症所見がないか、確認する。研修医のときにこれを徹底させるんだ。それをしないと「生理的に気持ち悪くなる」まで。50回もやれば、こちらが何も言わなくても必ず自然にやるようになる。手指衛生とかもそうなんだぞ。俺様は患者を見る前と見たあとで必ず手指消毒するけど、別に何も考えていない。生理的に自然に体が動くし、もし手指消毒しないと、気持ち悪い。ウンコしたあと紙使わなかったときみたいだ」

第83回「指差し点検をしよう　毎日しよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導82

D「検査をオーダーするとき、研修医に繰り返し伝えることがある」
S「なんですか？」
D「電子カルテは自動販売機じゃないってことだ」
S「はあ？」
D「検査のオーダーボタンを押すだろ。検査結果が出て来る。まるで自販機でボタンを押して、ジュースが出てくるように」
S「なんか、文章が村上春樹チックですね」
D「最近、新作読んじゃったからな。それはともかく、検査の場合は結果が自動で出てくるんじゃない。採血やら検体の移動、検体の処理など、たくさんの医療者のたくさんの手間がかかっている。画像検査も同様だ」
S「ああ、たしかに」
D「検査を乱発する研修医は、ああいう医療者の苦労を全然顧慮してないだろ」
S「そうですね」
D「そういう奴らが、３年目くらいになると技師さんとかにタメ口きくようになるんだよ。情操教育上も非常によくない」
S「はい」
D「それだけじゃあ、ない。検査というのは患者にとっても負担になるし、苦痛にもなる。採血、内視鏡、全部そうだ。画像検査では放射線曝露も馬鹿にならん。病気してる身では部屋からの移動だけでもしんどいものだ。ご高齢の患者さんなど、検査が２つ３つ続くだけでもうヘトヘトになってるだろ」
S「たしかにそうですねえ」
D「そういうことも考えて、本当に必要な検査かどうかを吟味せねばならんのだ」
S「たしかに」
D「だから、検査をオーダーするときは、その背後で努力している医療者の苦労を正当化させるかどうか、必ず確認しろと言っている。その検査の結果が、患者のマネジメントに影響をあたえるのか？単に自分の知的好奇心を満足させるために「とりあえず」「ついでに」出してないか？」
S「ああ、それ、ぼくも耳が痛いです」
D「CTをオーダーするときは、自分も患者と抱き合ってCTに入って放射線曝露を受けてでも取りたい、それくらいの覚悟がないとCTオーダーすんなって言っている」
S「無茶苦茶ですけど、たしかに説得力ありますね」

第82回「無駄な検査を減らそう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導81

S「いや～D先生、今月もこの病院赤字らしいですよ。やばいですね」
D「DPCでこんだけ無駄な検査を繰り返してれば、そりゃ赤字になるだろ。MRIとかPETとか高い３文字アルファベットの検査をやりすぎだ。プロレス団体かボクシング協会じゃあるまいし、何でもかんでも３文字にしやがって、、、、」
S「３文字は関係ないでしょ」
D「大ありだあ。PETみたいな可愛らしい名前をつけるから、ついつい「ちょっとついでに」とか軽々しく主治医がオーダーするじゃないか。あれが「アジャラカモクレン、モリトモガクエン、テケレッツノパー」とかいう検査名だったら、みんなそうそうオーダーしないはずなんだ」
S「そうですかあ～？」
D「薬だって可愛らしい名前や、かっこいい名前だと親和性が増して処方しやすくなるんだと。「クラ◯ス」とか、絶対「名前」で出してるぞ。臨床的な意義なんてほとんどないじゃないか」
S「そろそろガスマスク買っとかないと、また暗殺されますよ」
D「俺様がアメリカにいた時、向こうのMRに教えてもらったんだが、アメリカではZを付けると薬が売れやすくなるんだとか。アルファベットの最後文字でなんとなくカッコよくて効きやすい、みたいな印象があるんだと。Zythromac（抗菌薬）、Zoloft（抗うつ薬、SSRI)、Zoxyn（抗菌薬）、Zyprexa(向精神薬）、Zantac(H2B、胃薬）。ほらな、よく売れてる薬ばかりだろ」
S「偶然じゃないんですか？」
D「検査に話を戻すとだな、みんな取り敢えずパンパンとオーダーするだろ。悪い癖だぞ」
S「まあ、病院経営もさることながら、無駄な検査のオーダーって多いですよね」
D「入院患者でPETが診断に役に立つことなんて、１割あるかないかだろ」
S「まあ、狙ってる疾患にもよりますけどね」
D「そもそも、何も狙ってないだろ、そういうドクターたちは」
S「ガスマスク、ガスマスク！ていうか、自分の吐いた毒でよく死にませんね」

D「インペルダウンのルフィみたいなもんだ」

S「わかんない〜〜」


第81回「無駄な検査を減らそう」その１　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導80

D「要するに、だ。心筋梗塞、、、冠動脈が詰まるこの病気は臨床的に「こういう条件を満たせば」という形では捉えにくい。もちろん、心カテがあれば診断がつくことが多いが、大切なのは心カテ「まで」のプロセスだ」
S「はい」
D「つまり、心筋梗塞という現象（シニフィエ）と心筋梗塞という言葉（シニフィアン）の間を埋める臨床的な作業は、常に欠落や余剰を伴っており、「心筋梗塞そのもの」を捉えづらいってことだ。そして、心筋梗塞という（カント的に言うならば）「物自体」は我々医療者にはつかみ取りにくい。まあ、心カテでかなり接近はできるけどな。これが「敗血症」ともなれば、とてもじゃないけど「物自体」はつかめない」
S「、、、おっしゃってることが、なんだかよく分かりません」
D「簡単に言うとだな。心電図でも心筋梗塞は十全に表現できない。心エコーも、トロポニンも、臨床症状も、身体診察もそうだ。それぞれに限界のある感度、特異度があり、見逃しや勘違いのもととなる」
S「ああ、それならなんとなく分かります」
D「そこで大切なのは「〇〇がある」というポジティブな記載だけでなく、「○○でない」というネガティブな記載だ」
S「といいますと？」
D「ライプニッツのモナドロジーだ」
S「読んだことありません」
D「少しはまともな本も読んだらどうだ。医学書とエロ本ばかりでは成長せんぞ」
S「な、なんでぼくが当直室にエロ本持ち込んでるの知ってるんですか？」
D「いや、知らんかった。思いつきで言ってみただけだ」
S「誘導尋問だ～～～」
D「単に自爆しとるだけじゃろが。モナドロジーでは、AがAである条件として、Aの属性を並べるだけでは不十分で、Bではない、Cではない、Dでもない条件も必要と述べている。心筋梗塞である、とは肺塞栓ではなく、食道スパスムでもなく、逆流性食道炎でもなく、帯状疱疹でもない、、、という「引き算の」規定も必要なんだ」
S「なるほど～」
D「他の疾患の可能性との相対関係で初めて心筋梗塞の存在は浮かび上がってくる。切り絵の「周りの紙」を黒字の紙の上に載せると絵が見えるのといっしょだ」
S「例えが、わかりにくいです」
D「たまには花月や寄席に行って遊ばんかい」
S「ああ、遊べということですか？今回の結論は」
D「一回、道頓堀に静められて、そのまま低酸素チャレンジテストでもやってこい。少しはましになるだろう」

第80回「モナドロジーの教え　AがAであるということ」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導79

D「さて、鑑別疾患の話をしたから、もう少しアドバンスドなトピックも扱っておこうかな」
S「おお、いったい、なんですか？」
D「S先生、心筋梗塞患者の「心筋梗塞」は何をもって心筋梗塞と呼ぶんだ？」
S「えっと、、、心電図のST上昇？？」
D「全然、不正解じゃ！MI以外の疾患でもSTは上がるし、MIでもSTが上がらないことだってある（NSTEMI）。一度、両手両足を縛って道頓堀に飛び込んで一晩ゆっくり過ごすといい。少しはましになるだろう」
S「死にますって」
D「MI見逃したら、患者が死ぬだろが。間違った基準で心筋梗塞を把握するとは、MIの見逃し、患者の死を意味する。むしろお前が死んだほうがずっとマシだ～」
S「普通、死ねまでいいませんよ～」
D「さあ言え。何を基準にMIはMIなんだ？」
S「心エコー？」
D「最悪の答えだ」
S「トロポニン？」
D「まだまだ」
S「心カテ？」
D「割と正しいが、「そういう質問」をしているんじゃない」
S「えええ、、、分かりません」
D「いまのは、少しマシな答えだ。そう。分からないと自覚できるのは、知性の証だよ、プライドだけが高くて実はなんにも知らない人気指導医のS先生」
S「人気は関係ありません、、、て僻んでるんですか？」
D「俺様は僻みとは全く無縁の存在だあ～～～、くそッ」
S「いまやっぱり悔しがってませんでしたか？」
D「気のせいだ」
S「うーん、結局、この条件を持って心筋梗塞って言い方をしようと思うと、常に余剰や欠如が生じてしまうんですよねえ」
D「おっ、だいぶ分かってきたな。「そういう考え方」がこの質問に答えるのには大事なんだ」
S「え？？」

第79回「モナドロジーの教え　AがAであるということ」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導78

D「いいか、患者を診たときにまず考えるべきは「この患者にはいったい何が起こってるのかな？」ということだ。「なぜ」患者に熱があるのか。「なぜ」検査に異常所見があるのか。「なぜ」身体診察で異常所見があるのか？この「なぜ」に答えるのが大切だ」
S「そうですね」
D「そこで、間違いやすいのが、「鑑別疾患リスト」づくりだ。もちろん、リストを作るのが悪いんじゃない。しかし、ただ病名を並べて「リストを作るだけ」では、「患者に何が起きているのか？」というオリジナルな問いの答えになってない」
S「まあ、、、そうですが、、、」
D「では、その問いの答えはどうあるべきだと思う？」
S「うーーん、「心筋梗塞」みたいに鑑別を一つに絞るってことですか？」
D「最悪の回答だ！それじゃ、外れたときに総崩れじゃないか。そんな、バクチみたいな医療を研修医にさせてはならない」
S「ええ～～、じゃ、どうすればいいんですか？」
D「あのな、ダメなタイプのカルテにはこう書いてある。

心筋梗塞除外
肺塞栓除外
食道スパスム除外
逆流性食道炎除外
胸膜炎除外
帯状疱疹除外
云々」

S「まあ、よく見ますね」
D「この、「なんとか除外」がそもそもよくない。これだと、順番に検査の絨毯攻撃になり、患者はしんどいし、医療費はかさむし、おそらく検査の偽陽性で主治医は大混乱に陥る」
S「あああ、まあ、そういうのはよくある話ですが、、、」
D「そして、このようなリストは研修医が「何も考えず、ただ思いついた病気を五月雨式にリストアップして検査漬けにしている」ことを意味している。リストからは、研修医が患者をどう考えているのか、全然イメージできない」
S「ああ～確かに」
D「研修医は患者が心筋梗塞だと思ってるのか？思ってるのだとしたら、どのくらい？100%か？70%か？五分五分か？3割位か？あるいは1%程度だけど、除外は難しいのか？」
S「なるほど。「程度の問題」を記載してないから、いけないんですね」
D「そのとおり。「可能性はあるか？」の答えはほとんどイエスだ。臨床現場においては。問題は、その可能性がどのくらいあるか？だ。可能性がほとんどない鑑別疾患のワークアップは優先度が低いか、あるいは必要ない。そういう重み付けが「考える」ということなんだ」
S「なるほど～」

第78回「可能性を量化させよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導77

S「ふー、今日も回診、お疲れ様～」
D「お疲れさん。しかし、今日の研修医のプレゼンはいけてなかったな」
S「そうですか？ちゃんと網羅的に鑑別疾患を挙げていたじゃないですか。よく勉強してるな、って思いましたよ」
D「網羅的にやってるから、ダメなんじゃないか」
S「長谷川豊ですか？」
D「もうみんな名前忘れてるぞ」
S「だって、見逃しをしないためには、網羅的に診断仮説をたてるんでしょ。定石じゃないですか。ていうか、D先生だってよく「見逃さないためには仮説は全部出せ」って言ってるじゃないですか」
D「もちろん、言ってる」
S「じゃ、何がいけないんですか」
D「網羅的に仮説を出すのは前提だ。そこにはなんら問題はない。問題は、「網羅的に仮説を出しさえすればいいのか？という問題だ。
S「？？」
D「それでは不十分じゃないのか？って話だ」
S「まあ、そりゃ研修医ですから、完璧なプレゼン言うのは難しいとは思いますよ」
D「違う。研修医がプレゼンで間違えることがダメだと言っているのではない」
S「じゃ、何がいけないんですか」
D「研修医がちゃんと考えてプレゼンしてないのがいけないんだ」
S「ちゃんと考えてるから、鑑別疾患きちっと出せてるんじゃないんですか？」
D「「ちゃんと考える」とはどういうことだ？」
S「？？？」

第77回「可能性を量化させよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。