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HIV感染者の予後に喫煙は影響するか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HIV感染者の予後に喫煙は影響するか？

 

喫煙は動脈硬化や肺癌など様々な疾患のリスクファクターとなる。

ARTの確立によってHIV感染者の予後が改善し、普段の生活の中でコントロールしなければならない病気となった現在において喫煙がHIV陽性者に与える影響を知りたいと思い、このテーマを設定した。

 

Marie Hellebergらは1995～2010年にかけてデンマークで集められたHIV患者のデータベースを用い、2921人のHIV患者と10642人のコントロール群を喫煙者^※1と非喫煙者^※2に分けた後ろ向きコホート研究を行っている。この研究によれば調査期間中の死亡率^※3はHIV陽性喫煙者で23.7％(Cl:20.2-27.7) HIV陽性非喫煙者6.1%(Cl:4.2-8.7)とHIV陽性非喫煙者で優位に高かった。

一般に喫煙との因果関係が高いとされている心血管疾患と癌による死亡リスク比^※4に関してはHIV陽性喫煙者群vs HIV陽性非喫煙者群において、それぞれ4.3(Cl:1.4-13.1) 、3.5(Cl:1.6-7.8)とやはり両方ともにHIV陽性喫煙者群が高リスクであった。

さらに、HIVに関連した疾患での死亡率も喫煙群5.2％(Cl:3.7-7.3)、非喫煙群で1.4％(Cl:0.7-3.0)と喫煙群で優位に高リスクであった。

コントロール群における喫煙のpopulation-attributable risk^※5(PAR) は33.4%であるのに対し、HIV患者群における喫煙のPARは61.5%である。非喫煙者全体に対するHIVのPARが0.3%であることに比べるとHIV患者にとって喫煙がいかに有害であるかがわかる。

またHIV陽性者の死亡リスク因子としてHIV陽性と診断された年齢、飲酒歴、BMI、CD4の値、ウイルス量などを調査した結果喫煙によるリスクが最も高く、喫煙とその他の因子の間に相互関係は認められなかった。

この研究の問題点としては、コントロール群を保健衛生研究の参加者としたことによって非HIV群の死亡率が少なく見積もられていると考えられ、これによってHIV陽性者の死亡率が過大に評価されていること、フォローアップ期間の中央値がHIV陽性者群で4.2年、コントロール群で4.1年と短いことなどが挙げられる。

 

以上より喫煙はHIV陽性患者の予後を悪化させることが分かった。またHIV患者においてはHIV陰性者以上に喫煙のリスクが大きいため、禁煙指導が重要だと考えられる。

 

参考文献

Mortality Attributable to Smoking Among HIV-1–Infected Individuals: A Nationwide, Population-Based Cohort Study

Clinical Infectious Diseases 2013;56(5):727–34

 

注釈

※１現在喫煙を週一回以上のペースで喫煙している群

※２喫煙歴が無い群

※３死亡率(MR)＝1000person yearsあたりの死亡者の数

※４死亡リスク比＝暴露群のMR /非暴露群のMR

HIV陽性喫煙者群vs HIV陽性非喫煙者群の死亡リスク比は性別、出身、性的嗜好、HIVと診断された年齢、BMI、飲酒歴、CD4値、ウイルス量をPoisson regression analysesにて調整を行った後算出された

※５population-attributable risk=Pe(RRe-1)/1＋Pe(RRe-1)

Pe：暴露された人数の群全体に対する比率

RRe：暴露群vs非暴露群における死亡リスク比

 

寸評：良い出来です。最後のlimitationの議論などとても優れていると思いました。

小児の肺高血圧症は、発育に影響を与えるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

小児の肺高血圧症は、発育に影響を与えるか？　

肺高血圧症（PAH）は進行性の病気であり、現在根治的な治療法は確立していない。小児期に発症すると、内服もしくは持続点滴で進行を抑制し、すべての治療に反応しなくなると、肺移植の適応となる。主要症状には、運動能低下および易疲労性がある。^（１）小児期にPAHを発症すると、運動能が低下すること、小児期から投薬を行うことなど、なんらかの原因で発育に影響を与えるのではないかと疑問に思い、考察することにした。

　まず、PAHの患者の発育については、Ploegstra MJらによって研究されている。１９カ国６１施設の601人のPAHの患者を平均2.9年間追跡し、身長とBMIについてWHOの成長曲線でのZ-scoreで後ろ向きに評価した。それによると、PAH患者の場合、研究開始時点の身長は基準値に対してのZ-scoreは低かった（−0.81, 95% CI −0.93 to −0.69; p<0.0001）。また体重に関してもZ-scoreは低かった (−0.12, 95% CI−0.25 to −0.01; p=0.047) 。原因別でみると、特に特発性PAHや遺伝性PAHである５歳以下の患者や、先天性心疾患によるPAHである全年齢の患者で、身長に関するZ-scoreが小さくなった。しかし、追跡期間中の身長やBMIの増減に関しては、Z-scoreが上昇した子もいれば、下降した子もおり、統計上は特に有意差はなかった（身長：p=0.57体重：p=0.48）^（２）。患者の発育について研究されたものはpub medで“growth pulmonary hypertension””height pulmonary hypertension”というキーワードで検索をした限りでは、この論文以外に見つけることができなかった。

　PAHには、特発性だけではなく、さまざまな要因で発症しているものがあり、低身長や低体重が肺高血圧症そのものによるものか、要因によるものかは、まだ区別がつかない。今回、身長、BMIに関して、確かにZ-scoreが低く、基準よりを下回っているという結果が示された。しかし、統計を取り始めてからの身長やBMIのZ-scoreの推移は変わらないことから、身長もBMIも年齢のわりに低いが、成長率は基準と変わらないという状態であるということがいえるのではないかと思う。

• Nelson textbook of Pediatrics
• Ploegstra MJ et al. Growth in children with pulmonary arterial hypertension: a longitudinal retrospective multideity study. Lancet Respiratory Medicine 2016 Apr;4(4):281-90

寸評：言葉の使い回しはもう一つでしたが、とにかくテーマ設定が秀逸でした。非常に患者さんに寄り添っていて、レポートとしてはよくできたと思いました。ご苦労様。

誰でもできる研修医指導40

D「ハリソンを俺がすすめるのは、そういう非典型例に対してちゃんと配慮がなされている点だ。項部硬直がない髄膜炎もあるってちゃんと明記してある。だから、生身の患者さんに使える。俺がオーセンティックな教科書を読めというのは、そのためだ」
S「そして、オーセンティックな教科書のほとんどは英語でできている。少なくとも最新版はそうだ」
D「そのとおり。だから英語力は必須なんだよ」
S「まあ、でもオーセンティックな教科書って分厚いし、敷居が高い印象ですよね。いや、ぼくは読んでますよ、ぼくは。でも、たいていの医者は敬遠しちゃうんじゃないかなあ。それに、最近はUpToDateみたいなエビデンス・ベイスドなツールのほうが新しいっていうじゃないですか」
D「それは半分本当で、半分はそうではない」
S「と、いいますと？」
D「確かに、オーセンティックな教科書は分厚い。頭からお尻まで普通に読破するのは極めて困難だ（けど、俺はハリソンを3回読破した医者を知っている。イラク人だったが、他に読む本がなかったらしい。すごい賢かった）。けれども、実際に臨床現場で読むところはほんの少しだ。3行とか、4行くらいだけ読むのが普通じゃないかな、自分の疑問に答えてくれるところだけ読みたいんだから」
S「まあ、そうかもしれませんね」
D「そうすると、大切なのは目指す部位が素早く探せる能力ってことになる」
S「ええ」
D「では、どうやったら素早く読みたいところを見つけるようになれるかな？」
S「そ、それは、、、、たくさん開いて読むことでしょうか」
D「その通り。習うより慣れろ。たくさん使ってるうちに、見つけたい部位はすぐ見つかるようになる」
S「はい」
D「俺はハリソンを紙バージョン、kindleバージョン、両方使ってるけど、まあ、どちらも一長一短だ。トポロジー的に場所に当たりをつけて読みたいときは紙のほうが便利だ。けれども、検索ワードが分かっている場合はkindleのほうが圧倒的に速い。両方使いこなすのが一番だな」
S「両方持ってるのはちょっと変態ですけどね」
D「なんか言ったか？あと、UpToDateなんかも悪くないんだけど、病気全体の大雑把なところとかはむしろオーセンティックな教科書のほうが理解しやすいところも多いと俺は思う。最新のエビデンスなんかはUpToDateはいいけど、そういうのは主に治療面であって、診断面ではあまり急速に新しくならないし」
S「うーん」
D「まあ、その実、俺もUpToDateもDynaMed plusも使ってるけどね。要するにいろいろなシチュエーションに応じていろいろ使いこなすのがよいってことかな」
S「やんわり、自慢してますね」
D「こんなもん、自慢ちゃうわ。当然や」
S「突然、気持ち悪い関西弁使うのは止めてください。ま、明日からハリソン、読みますよ」
D「明日と言わず、今日からやれ〜」

第40回「オーセンティックな教科書を使わせよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導39

D「S先生、ちゃんと研修医を指導しとるかね？」
S「任せてください。D先生の指導通り、ちゃんと質問して、質問させて、自分で調べてこさせてますよ」
D「そのわりには、彼らの調べてきたことって浅くないか？」
S「D先生も気づきましたか？まあ、間違ったことは言ってないんですけど、ちょっとチープなコメントが目立ちますよね。なんでなんでしょうね」
D「S先生、研修医が何を読んで調べ物をしてるか、確認してたかい？」
S「あ、いえ、それは」
D「出典を確認するのは指導のい、ろ、は、だそんなこともできてないようで、よくもまあナイスでイケメンで尊敬される指導医の役回りをやってられるな」
S「先生のその罵倒は慣れましたよ。すみません、うっかりしてました
D「俺はもう調べてある。さっき図書館で研修医が読んでた本を取り上げてスマホで写真撮っといたからな。本人と一緒に」
S「まさそんなハラスメントまがいのことを、、、」
D「読んでいたのは、イヤーノートと「病気が見える」だったよ」
S「ええーっ」
D「ありがとう。正常な反応を。「それで？」とか流されてたらどうしようかと思ったよ」
S「それで薄っぺらい反応だけだったんですね」
D「そうだ。もちろん、俺はイヤーノートや「病気が見える」の存在そのものは否定しない。でも、あれは国家試験に受かるための試験向けのあんちょこだ。通常の診療には使えない」
S「うーん。雰囲気では分かりますし、ぼくもイヤーノートとかは使わないですけど、やっぱり診療には使えないんでしょうか」
D「おや、これは異なことをいうな、S先生。君はイヤーノートとか「病気が見える」のどこに問題点があるのか、分かっていないのかい？」
S「ええ、開いたことないですし」
D「それがだめなんだ～、ゆとり世代は。批判の対象にしたいのなら、しっかり読み込まなきゃ、だめじゃないか」
S「そうですか？」
D「そうだよ。あのな、ああいうテキストは「典型像」しか載っていないんだよ。だから、髄膜炎のところを読めば「項部硬直が見られる」と書いてある」
S「まあ、そうでしょうね」
D「でも、項部硬直が見られる髄膜炎とは限らないだろ。そういう存在をこういう薄いテキストは捨象してしまう。イヤーノートは分厚いけど、内容は薄いんだ。それでも、国家試験には受かる。国家試験には典型例しかでないからな。不適切問題にされるのは嫌だろうし。でも、生身の患者は違う。非典型例がむしろ多いんだ。平均点77点のテストで、本当に77点取っているやつは少数派なんだ」
S「うーん。なるほど」

第39回「オーセンティックな教科書を使わせよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導38

D「いつものカンファは日本語でやってるだろう」
S「もちろんです」
D「では、なぜ外国の実習生が来ているときにも日本語でカンファをするんだ？」
S「ちゃんと、通訳を付けてました。英語の得意なA先生が逐次、訳していました」
D「それではカンファのダイナミズムが崩れてしまう。みんなが英語で発言することによって、カンファレンスにダイナミズムが生まれ、そして実習生たちも発言しやすくなるじゃないか」
S「みんな、そんなに英語力ないので、よけいダイナミズム失われると思いますが」
D「やらないから、できない。できないから、やらない。どっちだと思う？」
S「うーん、卵鶏問題ですか？」
D「まあ、どっちだっていい。分かっていることはやらないかぎり、できるようにはならない、というシンプルな事実だ。君はタイやインドネシアの回診を見学したことがあるかね」
S「いえ、まだないです」
D「彼らはぼくらが見学に行ったときはきちんと英語でカンファをするよ。まあ、率直に言ってタイ人はアジアの中では英語力が抜群なわけではない。タイ語は普及度が高いからな。マレーシア、香港、シンガポールなんかに比べれば英語力はそう高くはない」
S「なるほど」
D「そう高くはないが、日本のそれとは比べ物にならないくらい、高い。そして我々が見学に行ったときはつたないながらも一所懸命英語でプレゼンし、議論しようと努力している。それが大事なんだ。日本の医学生や医者は最初からその努力を放棄してるじゃないか。恥ずかしくないのか？」
S「うーん、そう言われれば」
D「恥ずかしいぞ。それで、病院内ではナイスでイケメンで爽やかで名門大学出の優秀な指導医ぶって偉そうにしていて、対外的には英語のカンファレンス一つ開けないんだからな。見下げたもんだよ」
S「ひーん。ここまでこき下ろされるなんて。しかも性格悪くて、見た目も悪くて、雰囲気悪くて、三流大学での、たいした指導医じゃないD先生に～～～」
D「お前が一番、性格悪いんじゃないか？」
S「うーん、たしかに留学生が来ていて日本語でカンファレンスって疎外感与えますよね。彼らに対して礼儀を欠いていると思います」
D「そうだよ。そして、日本の医学生や医者が低く見られるんだ。見学とは広告だ。我々の存在が低く見られたら、今後留学生が来る可能性はどんどん下がっていく」
S「そうですね～明日から、がんばって英語でやってみようかな」
D「そう。挑戦する者にしか、勝利は訪れないのだ」
S「頑張ります、D先生～」
D「でも、さっきの暴言は忘れんからな」

第38回「英語でカンファレンスをやろう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導37

D「S先生、今、うちの科に留学生が研修に来てるみたいだね」
S「そうなんですよ。タイとインドネシアから医学生が実習に来てます。国際化で、こういう機会は増えましたねえ」
D「いまや、年間数千万という外国人が日本を訪れる時代だ。おまけにこれまでメジャーだった東京など大都市だけでなく、多くの観光客がニッチでひなびた田舎を訪れるようになっている。患者さんだって日本語を解さない方も多い。もうすぐオリンピックもやるし、日本の国際化は避けて通れない道だ。日本に留学、実習を希望する外国人も増えるだろうし、日本政府は人口減少の止まらないわが国に、外国人労働者を入れて国の活力を維持する方針を摂らざるをえないだろう。好むと、好まざるとにかかわらず、な」
S「誰に向かって説明しているんです？」
D「読者サービスだよ。要するに、こうした国際化の流れの中で、外国の医学生がみなさんの病院に実習に来るなんてことは日常茶飯事になるだろうし、それは大都市とは限らないってことで、みんな英会話ができるように準備しときましょうって解説だあ」
S「でも、田舎に行く観光客とかはほとんど中国人でしょ」
D「ニーハオマ？だったら中国語もマスターすればいいんだよ」
S「D先生は中国語もできるんですか？」
D「できるとも。私に不可能はない」
S「ほんとかなあ」
D「俺には、何語をしゃべる女性でもナンパできる自信がある」
S「そっちですか。まあ、確かに日本に外国人がやってくるハードルは低くなり、海外の医師や医学生が日本にやってくる可能性も高くなりましたね」
D「そうだ。でも、あのカンファのやり方はよくない」
S「どうしてですか？いつもと同じようにちゃんとやってたじゃないですか」
D「いつもと同じようにやってるからいけないんだよ」
S「ええー、また長谷川豊ですか？」
D「もう、読者の半分くらいは、その名前忘れてるぞ」
S「なんで、外国の医学生がいるときに「いつもと同じカンファ」をやっちゃ、だめなんですか。特別なやり方を取ったら、普段の我々の姿が分からなくなって、実習の意味がなくなるじゃないですか」
D「彼らは我々の日常を観察してドキュメンタリー映画を作りに来たんじゃない。あくまでも医学・医療を学びに来たんだ。そのためにはどうすればいいんだ？」
S「？？」

第37回「英語でカンファレンスをやろう」その１　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。