注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
感染性心内膜炎は外来で治療しうるか
感染性心内膜炎(Infective Carditis; 以下IEと表記)の治療では、4週間から6週間の経静脈的抗菌薬投与のために長期の入院治療を必要とすることが多い。そこで、昨今の医療費増大や病床数の不足、そして患者自身の負担を考慮して、入院期間の短縮に対する需要があると考え、IEの外来治療が可能か検討することにした。
早期退院により病床効率の上昇を図る方法として、世界的にOPAT(outpatient parenteral antibiotic therapy)という概念が普及しつつある。OPATとは、外来や自己投与、あるいは介護者による投与にて行う静注抗菌薬治療の総称で、1970年代より軟部組織感染症やIEなど様々な疾患に対し行われている[1]。
しかし、今回調べた限りでは、IEにおけるOPATの効果について入院治療とOPATの治療成績を直接比較した試験はなかった。そのため、現段階でOPATを実施するためには、個々の患者についてその有用性とリスクを評価するしかない。2001年にMary-Margaret Andrewsらが発表したIEの患者に対するOPATの適応基準[2]は、それまでに報告された複数のレビューに基づいており、比較的低リスクのIE患者を対象としている。主要な項目としてあげられたのは、病院近隣住在でありかつ家族の協力が得られること、経静脈的ドラッグの使用がないこと、最低7日間入院にて治療されIEの状態が落ち着いていること、IEによる心不全や意識障害などの重篤な合併症がないこと、人工弁でないこと、起因菌がS. aureus、S. pneumoniae、H. influenza、Neisseria meningitidis、Neisseria gonorrhoeae、β streptococci、グラム陰性菌、真菌のいずれでもないことである。この適応基準に従ってCarlos Cervera らが行なった単一施設での前向きコホート[3]で、10年間で392名のIEと診断された患者のうち73名がOPATプログラムによる治療を受けた。そのうち12名(16％)が合併症のため再入院し、死亡者は3名(4％)であった。これは低リスクのIE患者の多くにとって外来での治療継続が可能であることを示唆しており、中でも自己弁でかつviridans属streptococciを起因菌とするIEで合併症のない症例ではOPATが安全に施行できると筆者は論じている。しかしながら未だ検討された症例数は少なく、入院治療との比較もないため、入院治療可能な患者に対してOPATを選択するには安全性が十分証明されたとはいえないと考える。
以上を踏まえて、OPATが低リスクのIEにおいて実施可能であるが、入院治療と同等の治療成績が望めるか現時点では分からなかった。どのような患者でOPATの安全性および有効性が担保されるか判断する基準について、さらなる検討が求められる。
[1] Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases: 2-Volume Set, 8th edition/ 2014
[2] Mary-Margaret Andrews et al./ Patient Selection Criteria and Management Guidelines for Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy for Native Valve Infective Endocarditis/ Clinical Infectious Diseases 2001;33:203–9
[3] Carlos Cerveraa et al./ Efficacy and safety of outpatient parenteral antibiotic therapy for infective endocarditis: a ten-year prospective study/ Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(8):587–592
寸評：比較的おとなしいテーマでしたが、淡々と上手に議論を重ねていると思います。よくできてます。ご苦労様。
コメント