ペースメーカー感染に対しペースメーカー除去を行った場合、再挿入はいつするべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで　　

ペースメーカー感染に対しペースメーカー除去を行った場合、再挿入はいつするべきか

ペースメーカー感染に対し、ペースメーカー除去を行った場合、ペースメーカーは除去したままでいいのか、また再挿入を行うとれば、いつ行うべきなのであろうかということを疑問に感じ調べた。

感染を起こした患者のうち、約半分から3分の１の患者が新しいペースメーカーを埋め込まなかったとの報告がある¹。ペースメーカーを埋め込まないといけなかった原疾患の改善、病状の悪化、新しいペースメーカーの再感染を避けるため、などが理由である。ペースメーカーを埋め込む適切な時期は、血液培養、経食道心エコー(TEE)の結果によって変わる。AHAのガイドライン²には「血液培養陽性であり、TEEにおいて弁に疣贅が見つかれば、血液培養が陰性になった最初の時点から14日以降に再挿入を行うべきである。血液培養陽性で、TEEにおいてペースメーカーのリードにのみ感染の所見が見られた場合、血液培養が陰性になった時点から72時間後以降に再挿入を行うべきである。血液培養陽性であっても、TEEにて感染を示す所見を認めない場合でも、同様に72時間後以降の再挿入を行うべきである。ジェネレーター感染かポケット感染、またはその両方の感染である場合は、血液培養陰性を確認後72時間後以降に、再挿入するべきである。」とある。しかし、以上のことはまだ根拠に乏しく、適切な再挿入の時期はまだ確立されていない。再挿入の時期と、再感染のリスクを比較したデータが、少ないからである。研究としては、189人のペースメーカー感染の症例に治療をした報告がある³。それによれば、127人の患者にペースメーカー再挿入が必要であった。除去から再挿入の時間は血液感染を起こしていた患者の中間値は13日であったのに対し、そうでない患者の中間値は7日と長かった。血液培養陰性であった患者は、最短で除去してから3日後に再挿入を行っていた。さらに起因菌によっても日数は変わり、コアクラーゼ陰性ブドウ球菌の場合、除去から再挿入まで7日を要した。一方、黄色ブドウ球菌の場合、12日であった。その後、7人は入院中にクロストリウム・ディフィシルのため死亡した。残り182人のうち40人は他の施設でフォローを行い、142人に対しフォローを行っていた。そのうち135人の経過は順調で再感染は見られなかったが、7人が再感染を起こした。しかし再感染を起こしたものの中には、再挿入を行っていない患者も見られ、再感染と再挿入までの時間の関係は不明である。

適切な再挿入までの時間は以上のようにまだ確立されてはいない。起因菌や症状によって、その時間は異なるので患者の状態に応じて対応するのがベストだと考える。再感染を起こすリスクと、再挿入のタイミングの関係はまだ明らかになっていないが、現在はガイドラインに準じて再挿入が行なわれている。

参考文献

1) Sandoe JA, Barlow G, Chambers JB, et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. J Antimicob Chemother 2015;25:1359

2) Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management : a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;121:458

3) Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Freidman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg, JM, Stoner S, Baddour LM. Management and outcome of permanent and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1851-1859

 

寸評：良いレポートですが、結語のところで力尽きましたね。ものを書くって一種のスタミナが必要です。A4一枚のレポートでも、最後まで書ききるのは大変で疲れます。しかし、これができなければ300o wordsの論文や一冊の本は書けません（書いてくださいね）。

結語の「現在はガイドラインに準じて再挿入が行なわれている」がぼやっとしています。だれが行っているのか、主体が不明ですよね。本当に行っているのか？根拠も不明です。学生は概して結語が下手で、最後は当たり障りのない、したがって意味のないことばでふわっとまとめがちです（もっとも、世の中にはそういう文章はとても多いです。典型例が「天声人語」と各紙の社説です）。ここを踏ん張ればさらに良いレポートになったでしょう。