注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
VPシャント術後の感染症予防のために適切な抗菌薬は何か
VPシャント術後の感染症対策の抗菌薬選択のためのガイドラインは存在せず今回適切な抗菌薬を考える。
まずは範囲を広く、脳神経外科の手術に対する周術期予防的抗菌薬投与について考える。
The American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 、Infectious Diseases Society of America (IDSA) 、The Surgical Infections Society、Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)の見解を示した、2013年に発行された外科手術の為の抗菌薬的予防の為のガイドラインで、脳神経外科の手術が行われた患者に対しての周術期予防的抗菌薬としてセファゾリンが推奨されている。
しかし、中枢神経系のシャント術での感染症に関連付けられるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌に備えて、セファゾリンにバンコマイシンを追加するか、バンコマイシン単剤の投与が良いと言う専門家もいる、とUp To Dateは記している。
ここで範囲を狭く脳神経外科に対する抗菌薬ではなくVPシャントに対する抗菌薬について考える。
レジデントのための感染症診療マニュアル第3版では、髄液シャント作製に対して推奨される薬剤としてセファゾリン、代替薬としてクリンダマイシン、バンコマイシンと書かれている。
更に、「ブドウ球菌、連鎖球菌以外の細菌の関与も考えられる手術の場合、それらの細菌をカバーした薬剤を加える。例えばその手術の創部感染の原因にグラム陰性桿菌が多いというサーベイランス結果がある場合にはクリンダマイシン、バンコマイシンに他の薬剤の併用も考慮する。」とも書かれている。
VPシャント術の場合に、ブドウ球菌、連鎖球菌以外の細菌の関与が考えられるかどうかについての研究を調べたが見つからず、現時点では、VPシャント術後の感染症予防のためにはセファゾリン投与、バンコマイシン投与、もしくはその二つの投与、のいずれかが適切と言える。
「上記の３つの内どの選択が一番感染症のリスクを低下するかという研究」、「VPシャント術にどのような菌が関与するか、その菌をカバーした薬剤を加えた場合にVPシャント術後の予後がどのように変化するかという研究」、があればどの抗菌薬が最も適切か判断できる。
参考文献
- Guidelines for antimicrobial prophylaxis for surgery
- Up To Date
- レジデントのための感染症診療マニュアル第3版
寸評：シンプルな作りながら、思考プロセスがしっかりした良いレポートだと思います。結語でむりやりな思考飛躍をせず、areas of uncertaintyをはっきりさせ、将来の課題も明示し知恵ます。こういう思考態度を取り続けているとよい臨床プラクティスが期待できると思います。
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