黄色ブドウ球菌による菌血病に対する治療として、バンコマイシンを用いる際の最適な量

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

黄色ブドウ球菌による菌血病に対する治療として、バンコマイシンを用いる際の最適な量

バンコマイシン (VCM) はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を含めた大部分のグラム陽性菌に殺菌作用を持つ抗菌薬であり、黄色ブドウ球菌のなかでもMRSAによる菌血症において第一選択薬として用いられている(1)。今回の実習で担当した症例でもMRSAによる菌血症に対する治療として当初VCMが用いられていたが、十分な血中濃度が得られず代替療法に移行した。そのためバンコマイシンを用いる際、最適な量はどのように求められるのか疑問に思い調査した。
VCMは時間依存性殺菌作用と長い持続効果を持つ抗菌薬であり、薬物動態及び薬物力学的にAUC/MICが指標として扱われている。IDSAでのMRSA感染症ガイドラインを初めとした多くの文献でAUC/MIC≧400を達成することが臨床的効果を得るために必要とされており(1)、バンコマイシンに対しての研究を分析したメタアナリシスではAUC/MIC≧400を満たす症例群において死亡率(RR = 0.47, 95%CI = 0.31-0.70, p<0.001).及び治療不成功率(RR = 0.39, 95%CI = 0.28-0.55, p = 0.001)の有意な低下が示されている(2)。
実臨床ではトラフ値がAUCの代替指標とされ、IDSAのガイドラインではMIC≦1µg/mLの場合トラフ値15-20μg/mLを目標とするよう推奨されている(1)。根拠として提示されている分析ではJeffres MNらによる症例報告(3)を基にモンテカルロシミュレーションを用いた結果、MIC0.5 µg/mL, トラフ値≧15µg /mLである場合AUC/MIC≧400となる確率が100％であると計算されている(4)。一方高用量のVCM投与はリスクがあり、トラフ値≧20µg /mLの場合腎毒性の発現が高率になるとする報告もある(5)。そのため1回投与量を2g以下に抑える等配慮しトラフ値を一定に保つ必要がある(1)。しかしVCMに耐性がありMICが高値となると、AUC/MIC≧400を満たすための投与量、トラフ値が増加し必然的に高用量の投与となる。そのため原因菌がMIC＞2 µg/mLである場合はダプトマイシン等の代替療法を考慮しなければならないとされている(1)。
この条件を満たすため推奨されている投与量は、腎機能が正常な場合一回15–20 mg/kg/day every 8–12 hとされている。しかし薬物投与量と血中濃度の推移には個人差があり、また重症感染や肥満、腎機能障害、小児における治療の場合、あるいは心疾患合併、浮腫、脱水により全身状態が悪化した場合など血中濃度に影響を与える因子も多いため、個々の病態における血中濃度の変化に注意して投与計画を立てなければならない(1)。
以上のことから、AUC/MIC≧400を満たすため、トラフ値15-20μg/mLとなるようにそれぞれの患者に合わせて調節した投与量が対象症例における最適なVCMの量だと考えられる。しかし感染菌のMICが高値である場合など過度に高用量の投与が必要となった場合は、VCMによる治療自体が適していないため代替療法を考慮する必要がある。
(1)MRSA Guidelines – IDSA　 2011-01-09
(2)Men P, Li HB, Zhai SD, Zhao RS　 Association between the AUC0-24/MIC Ratio of Vancomycin and Its Clinical Effectiveness: A Systematic Review and Meta-Analysis 　2016 Jan 5;11(1):e0146224.
(3)Jeffres MN, Isakow W, Doherty JA, et al　Predictors of mortality for methicillin-resistant Staphylococcus aureus health-care-associated pneumonia: specific evaluation of vancomycin pharmacokinetic indices. Chest 2006;130:947-55.
(4)Mohr JF, Murray BE　Point: vancomycin is not obsolete for the treatment of infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2007;44:1536-42.
(5)Kullar R, Davis SL, Levine DP, Rybak MJ.  Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets. Clin Infect Dis. 2011; 52: 975-81.

 

寸評：細かいところがいちいち間違っています。例えば、タイトルの菌血病というタームは存在せず、引用している「症例報告」も症例報告ではありません。このへんはスーパーバイザーがちゃんと文章を丁寧に吟味していないがゆえだと思います。猛省を促します。しかしながら、全体の構成としてはよくできていますし、問題の本質も掴んでいます。推敲を重ねれば優れたレポートになったでしょう。瑣末なところで間違えるのは治せば良いことで、幹のところがしっかりしていれば、学生のレポートとしては上出来だと思います。