「骨接合術後の創部感染リスクを軽減させる方法は何か」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「骨接合術後の創部感染リスクを軽減させる方法は何か」

　骨接合術に限らず一般的に、手術部位感染症（SSI: surgical site infection）のリスクを軽減させる方法としては大きく分けて、汚染する菌量を減らす、患者側の危険因子を減らす、という2通りのアプローチが存在する。前者には、最小限の入院期間･手術部位以外の感染症の治療･抗菌薬の予防的投与・皮膚の消毒と清潔操作の徹底・最小限のドレーン使用などがある。また、後者には、栄養不良や肥満の解消・禁煙・糖尿病のコントロールなどが挙げられる。¹⁾

これらのなかで、今回は整形外科領域の骨接合術に絞り、内固定術の周術期における抗菌薬投与がSSI予防に有効な方法であるかどうかを検討していく。

Bodoky Aらによると、大腿骨頚部骨折に対し内固定を行った239例を、麻酔導入時にセフォチアム2.0g静注し、12時間後に同量を投与した群と、同時期にプラセボを投与した群とをランダム化比較試験で検討したところ、SSI発生率は抗菌薬投与群1%、プラセボ投与群5%と抗菌薬投与群で有意に低い値を示した。²⁾また、Gillespie WJらによると、大腿骨近位部またはその他の長管骨の骨折に対して内固定を行った8447例を検討したシステマティックレビューにおいて、単回の抗菌薬予防的投与により深部SSI（RR 0.40,95% CI 0.24 to 0.67）、表層SSIが有意に減少した。³⁾ これらの報告は、内固定術の周術期における抗菌薬投与の有効性を示唆するものである。一方で、Xu SGらは、観血的内固定術を受けた患者を全身状態・骨折の原因・手術部位の組織状態・使用したデバイス・手術時間によってSSI低リスク群と高リスク群に分類し、低リスク群をセフロキシン使用のコントロール群（499例）と抗菌薬を用いない評価群（534例）に分けて術後13-17ヶ月にわたりフォロー、比較した。すると、SSI発生率はコントロール群2.2%、評価群2.4%と有意な差は見られなかった。⁴⁾

これらの研究から、骨接合術後の創部感染リスクを軽減させる方法として、周術期における抗菌薬の予防的投与がある一定の有効性を持つことがわかった。ただし、その根拠となる研究は疾患背景に由来するSSI感染のリスクを考慮していない場合であり、SSIを起こす可能性が低いと考えられる患者における抗菌薬投与に関しては未だ議論の余地があることも示唆された。

1) レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版

2) Bodoky A1, Neff U, Heberer M, Harder F. Antibiotic prophylaxis with two doses of cephalosporin in patients managed with internal fixation for a fracture of the hip.

J Bone Joint Surg Am. 1993 Jan;75(1):61-5.

3) Gillespie WJ1, Walenkamp GH. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244.

4) Xu SG1, Mao ZG2, Liu BS2, Zhu HH2, Pan HL3. Evaluating the use of antibiotic prophylaxis during open reduction and internal fixation surgery in patients at low risk of surgical site infection. Injury. 2015 Feb;46(2):184-8.

寸評：
全体としてはよくできています。できれば「周術期」とざっくりまとめずに、術前なのか、術後なのか、どの抗菌薬がどの抗菌薬よりベターなのか、投与間隔は関係あるのか、という検討もあったらよかったですが、時間制限があるなかで頑張ったと思います。ご苦労様。