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壊死性筋膜炎におけるデブリドメントまでの時間と生存率の相関について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

壊死性筋膜炎におけるデブリドメントまでの時間と生存率の相関について
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
壊死性筋膜炎は皮下組織や筋膜の広汎な壊死を特徴とする感染症である。また身体所見は軟部組織の浮腫と紅斑以外にはほとんど見られないことが多い。死亡率は15～34%に及び、外科的な介入が行われなければほぼ100%である。救命のためには早期に外科的なデブリドメントを行う必要があるが(1)、この時どの程度デブリドメントが遅れると有意的な差がでるのだろうか。そこで外科的デブリドメントまでの時間と生存率の相関について調べた。
Kuoらによって3施設で1997年から2005年にかけて治療された壊死性筋膜炎の患者67人に対して、後ろ向き研究を行った。このとき、24時間以内にデブリドメントを受けた集団の死亡率は4.9%,、24時間以降にデブリドメントを受けた集団の死亡率は23%であった。 (3)(P=0.005)。前者は一般的な致死率とは異なるが、両グループとも全身状態の管理と積極的な栄養療法を行ったことにより死亡率が改善しているものと考えられる(2)
Juliaらは2施設で1958年から1982年にかけて治療された21人の患者に対して後ろ向き研究を行った。そして、デブリドメントまでの時間と死亡率について調べたところ、24時間以内にデブリドメントを施行された患者の死亡率は36%、24時間以降にデブリドメントを施行された患者の死亡率は70%であった(3)。
　以上より、デブリドメントまでの時間に関しては、24時間以内の遅延に関しては不明だが、24時間を越えると、生存率に大きな差が出てしまうことが分かった。つまり、壊死性筋膜炎に対しては、その日の内にデブリドメントを行うことが必要であるといえるだろう。




(1)ハリソン内科学　第4版p900,935

(2) Kuo YL, Shieh SJ, Chiu HY, Lee JW. Necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus: epidemiology, clinical findings, treatment and prevention. Eur J Clin Microbiol Infect. 2007 Dis ; 26: 785–792.

(3)Frieschlag JA, Ajalat G, Bussutil RW. Treatment of necrotizing soft tissue infections; The Need for a New Approach.Am J Surg. 1985;149(6): 751-755.

支持する政党や政治家がなくても選挙で投票するべき理由

NHKの調査によると、本稿執筆時点で、安部内閣支持率は不支持率を下回っている（41% vs 43%)。しかし、支持政党ナンバーワンは圧倒的に自民党で34.7%。支持率２位の民主党を大きく上回っている（7.7%）。理由は簡単で、支持政党なしがが36.8%と圧倒的だからだ。もっともこれとて過半数以下であり、今の日本にマジョリティーは存在しない。内閣支持率も統計学的には「拮抗している」と読むべきだろう。

さて、自分に支持する政党や政治家がある場合は話は簡単だ。支持政党、支持する政治家に投票すればよい。問題は、「支持政党無し派」である。

ぼくは選挙のルールに準ずるため、「どの」政党に投票しろ、とかするな、とは申し上げない。でも投票すべきだとは主張したい。白票もよくない。

理由は無投票、あるいは無効投票は「ゼロパワー」でしかないからだ。選挙の後でいくら現行の政治に不満があっても（不満があるから支持政党無しなんだろうけど）、現行政治にまったくコミットしなかった人物はそれに文句はいえない。

「支持政党無し派」が政治に全くコミットしなければ、政治は一部の人達だけのプロパティになってしまう。それはつまり、民主主義の自主的な放棄である。もちろん、放棄するのも１つの自由であるから、それを禁止することはない。しかし、自主的に放棄しておきながら、あとで「政治が気に入らない」と文句をいうのはフェアではない。

たとえ支持政党がなくても、自分が気に入らない政策をブロックするためには、そのブロックに有効そうな政党に投票すればよい。それは小さくても「サムパワー」であり、ゼロ以上である。だから無投票や白票は「よくない」のである。

安倍内閣が国立競技場問題を「白紙」に戻したのは、もちろん世論を慮ってのことである。政治家は世論を慮るのである。政治に無気力、無関心になる理由は１つもないのである。たとえみなさんが支持する政党が存在しなくても、既存の政党はみなさんに支持してもらえるような政党になるべく努力してくれるに違いない。逆に、投票しない人たちに政治家は配慮しない。

政治家が勝手なことをやっているのではない。我々が勝手をさせているのである。政治家たちが民主主義を殺したのではない。もし民主主義が「死に体」になっている、すなわち民意が政治に反映されていないのなら、それは我々自身が殺しているのである。

日本はシステム的には極めて民主的にできている。戦前までの言論封殺や拷問はない。戦後の僅かな間を除けば露骨な暗殺もない。言論封殺と言っても諸外国に比べれば可愛いレベルである。学会大会長が本屋に圧力をかけるなんて、子供っぽすぎてかわいいくらいだ。メディアへの「圧力」といっても所詮は自主規制のレベルだ。その穏やかな言論封殺に、SNS的言論で反論できるくらいだから、ユルユルである。みなさんが何を言っても公安にしょっぴかれたり、拷問されたり、失職したり、家族を拉致されたり、暗殺される気遣いはまずない。繰り返す。日本は民主主義国家としてよくできた国なのだ。

あとは、そのシステムを有効活用するか、無駄遣いするか、のどちらかしかない。とくにもうすぐ選挙権を手にするティーンたちはそのことをよく考えてほしいと思う。

 

 

糖尿病に伴う足部感染における骨髄炎の診断に有用な検査

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病に伴う足部感染における骨髄炎の診断に有用な検査　

 

骨髄炎は炎症が骨および骨髄に到達した状態のことであり、骨髄炎は血行性、術後感染や初感染巣をほかに持つ二次性、末梢血管障害性に分類される(1)。末梢血管障害性の骨髄炎の起因菌としては黄色ブドウ球菌、連鎖球菌、グラム陰性桿菌や、Bacteroides、Clostridiumといった嫌気性菌を含む混合感染が多い(2)。診断のゴールドスタンダードは骨生検である。非侵襲的で感度、特異度ともに高い単一の検査が無いので骨髄炎の診断は難しい。どのように非侵襲的な検査を組み合わせて骨髄炎を診断すればよいか疑問に思い骨髄炎の診断に有用な検査を調べた。

Dinhらは糖尿病で足部感染のある612人に対してメタ解析を行った。単純X線、MRI、骨シンチ、PTB(probe to bone)の骨髄炎の診断における感度、特異度を求めた。単純X線写真は感度54％特異度68％、MRIは感度90％特異度79％、骨シンチは感度81％特異度28％、PTBは感度60％特異度91％であった。MRIが最も感度が高く、PTBは最も特異度が高かった（3）。

Ertugrulらは糖尿病で足部感染のある46人の患者を対象として潰瘍のサイズと赤血球沈降速度が診断に有用かを調べる前向き試験を行った。潰瘍≧2ｃｍ²は感度88％特異度77％。赤血球沈降速度≧70mm/hrは感度83％特異度77％であった。両方を満たす場合は感度79％特異度82％と2つの指標を組み合わせる意義は見いだせなかった(4)。

Michailらは糖尿病で未治療の足部の感染のある61人の成人について骨髄炎の診断に使われることの多い血清マーカー(ESR,CRP,プロカルシトニン)の感度、特異度を調べるコホート研究を行った。骨髄炎の診断の感度、特異度はESR>67mm/hrは感度84％特異度75％、CRP>14mg/lは感度85％特異度83％、プロカルシトニン>0.3ng/mlは感度81％特異度71％であった(5)。つまり非特異的であるESR、CRP、プロカルシトニンは骨髄炎の診断には有用でない。

以上より骨髄炎の診断に用いられているどの非侵襲的な検査も感度、特異度はそれほど高くなく除外診断、確定診断に有用と言うことができない。そのため身体所見、病歴、検査を組み合わせて診断することが重要である。画像検査、血液検査、身体所見を組み合わせた場合の骨髄炎の診断の感度、特異度を求めた研究は探し出せなかった。

1)レジデントのための感染症診療マニュアル第二版　青木眞2)感染症診療のエビデンス　青木眞3) Dinh MT, Abad CL, Safdar N. Diagnostic accuracy of the physical examination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47:519-527.4) Ertugrul BM, Savk O, Ozturk B, et al. The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: examination findings and laboratory values. Med Sci Monit. 2009;15:CR307-CR312.5) Michail M, Jude E, Liaskos C, et al. The performance of serum inflammatory markers for the diagnosis and follow-up of patients with osteomyelitis. Int J Low Extrem Wounds. 2013;12:94-99.

レボフロキサシンの使用と耐性緑膿菌の出現頻度について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

レボフロキサシンの使用と耐性緑膿菌の出現頻度について

 

レボフロキサシンのスペクトラムは非常に広域で、バイオアベイラビリティも良好であるため使い勝手が良い。しかし、緑膿菌に対する数少ない経口薬の一つであるため、耐性を獲得するとその後の抗菌薬治療の選択肢が狭まる。^{（1）（3）}そこで、レボフロキサシンの使用とレボフロキサシン耐性緑膿菌との関連について調べた。

PolkらによってHospital antibiotic use in the Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance（SCOPE）と、MediMedia Information Technology（MMIT）のデータが検索され、1999年の24病院、2000年、2001年の35病院におけるレボフロキサシンの使用が集計された。また、IMS Healthとそれに連動するXponent databaseから1999年と2000年における各々の病院の半径10マイル以内の地域でのレボフロキサシンの処方数が調べられた。これらにより、レボフロキサシン使用の推移とレボフロキサシン耐性緑膿菌の相関性が評価された。^（2）

病院でのレボフロキサシンの使用は1999年から2001年にかけて、1000patient-daysあたり88から132へと増加しており、地域でのレボフロキサシンの処方は1999年から2000年にかけて1000patient-daysあたり2.3から2.8へとわずかに増加した。また、病院で検出される緑膿菌のうちキノロン耐性緑膿菌の割合は、1999年に29％、2000年に36％、2001年に38％と増加傾向であった。^（2）

病院でのレボフロキサシンの使用と耐性緑膿菌の関連性について単変量解析を行った。1999年の17病院における解析では、関連はありそうだが統計学的に有意な相関はみられなかった（R²=0.21　P=0.066）。しかし、2000年の28病院、2001年の27病院における解析では有意な相関がみられた（それぞれR²=0.38　P=0.0006、R²=0.39　P=0.0008）。地域でのレボフロキサシンの使用と耐性緑膿菌の関連性についても同様に単変量解析を行うと、1999年、2000年ともに有意に相関があった（それぞれR²=0.56　P=0.001、 R²=0.25　P=0.008）。^（2）

これらの解析の結果から、病院・地域どちらにおいてもレボフロキサシンの使用とレボフロキサシン耐性緑膿菌に相関性があるということがいえる。

＜参考文献＞

1. レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版　青木眞
2. Polk RE, Johnson CK, McClish D, Wenzel RP, Edmond MB. Predicting Hospital Rates of Fluoroquinolone-Resistant Pseudomonas aeruginosa from Fluoroquinolone Use in US Hospitals and Their Surrounding Communities. Clin Infect Dis. 2004 Aug 15;39(4):497-503.
3. Peterson LR1, Postelnick M, Pozdol TL, Reisberg B, Noskin GA. Management of fluoroquinolone resistance in Pseudomonas aeruginosa—Outcome of monitored use in a referral hospital. Int J Antimicrob Agents. 1998 Aug;10(3):207-14.

非好中球減少患者の侵襲性カンジダ症の診断、治療におけるカンジダスコアの有用性

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非好中球減少患者の侵襲性カンジダ症の診断、治療におけるカンジダスコアの有用性

 

　

非好中球減少の侵襲性カンジダ症の診断においてカンジダスコアを提唱する報告がある^（1）。しかし、日本医真菌学会の侵襲性カンジダ症の診断・治療ガイドラインでは、非好中球減少の侵襲性カンジダ症の確定診断に血液培養が推奨されているのみである。侵襲性カンジダ症を診断するための血液培養の感度は低く、抗真菌薬の投与が遅れると予後が悪化する^（1）。また侵襲性カンジダ症が初期治療で適切にカバーされていない頻度は95%という報告もある^（2）。なぜカンジダスコアが推奨されないのか疑問に感じたので調べてみた。

　カンジダスコアとは、複数定着菌、手術後、中心静脈栄養、にそれぞれ1点、重症敗血症に2点を付与して、得られた合計得点に対してカットオフ値を設け、一定のカットオフ値以上であれば抗真菌薬による治療のメリットがあるとしたものである。Leonらによる1998年から1999年の間に行われた、1699人のICU患者（好中球減少患者は除外）を対象とした多施設前向きコホート研究で提唱された。この研究では、カンジダが定着も感染もしていない719人の患者、カンジダが定着している883人の患者、カンジダが感染している97人の患者（中心静脈栄養、重症敗血症、手術後、腎臓透析中、ICU長期滞在など）の3つの群に分けた。ICUから出る、または死亡するまで経過をたどったところ、カンジダが定着、感染していない患者の死亡率は33.2%、1カ所にカンジダが定着している患者の死亡率は26.5%、2カ所以上にカンジダが定着している患者の死亡率は50.9%、カンジダが感染している患者の死亡率は57.7％となった。カンジダ感染の患者の中でも中心静脈栄養、手術後の患者の死亡率が高値、重症敗血症の患者の死亡率は著明に高値を示した。この研究の結果から、「複数定着」「手術後」「重症敗血症」「中心静脈栄養」がハイリスク因子であるとし、カンジダスコアの要素となった。カンジダスコアのカットオフ値を2.5とした場合、感度81%、特異度74％となる^（3）。この結果から感度、特異度はそれほど高くないので、侵襲性カンジダ症の除外診断、確定診断に用いるほどの精度はない。

　その後、2006年から2007年にかけてLeonらが行った前向きコホート研究で、ICUに7日間以上いて、カンジダスコアが3未満、抗真菌薬の投与を受けていない場合、侵襲性カンジダ症の発生率は5％未満であるという結果が出た^（4）。このことからカンジダスコアはICUでの侵襲性カンジダ症の除外に有用と考えられる。

　以上より、カンジダスコアは侵襲性カンジダ症の診断の補助にはなるが、カンジダスコア単独での侵襲性カンジダ症の診断にはリスクがある。

 

（1）青木眞　レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版:p1118-1141（2）臨床に直結する感染症診療のエビデンス　青木眞監修p160（3）Leon,et al. A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):730-737.（4）Leon,et al. Usefulness of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1624-33.

ペースメーカ関連感染症患者から摘出したペースメーカを再利用することは安全で有用か

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ペースメーカ関連感染症患者から摘出したペースメーカを再利用することは安全で有用か

 

　近年、心臓ペースメーカや電気的除細動器の心臓埋込み電子装置（cardiovascular implantable electronic device〈CIED〉）の使用頻度は増加している。CIED関連感染（device related infection〈DRI〉）を起こした場合、CIEDはDRIの治療のために摘出される。^（1）厚生労働省の統計によると輸入品が殆どを占め^（2）、償還価格はペースメーカで50万円以上・埋め込み型除細動器で約300万円と高価である。^（3）また、日本ではCIEDの再利用は添付文書では禁止されている。もしCIEDを再利用できるならば、災害など新しいCIEDが入手困難な事態に対応でき、また経済的な問題を抱えている国（日本経済新聞によると医療機器は2012年で約7000億円の貿易赤字^（4））や患者の需要に応えやすくなる（寄贈、再利用など）と考え、DRIによって摘出されたCIEDを再利用することは安全かどうかを考察した。

　60件のstudy（21の前向き調査、9の症例対象研究、30の後ろ向き調査）のmeta-analysisによるとDRIの平均罹患率は1-1.3％である。^（5）DRIによりCIEDを交換した患者168人に対する後ろ向き研究によると、DRIによりCIEDを交換した後、再びDRIを発症しCIEDの交換をした者は9人（5.4％）であった。^（6）よって、DRIによりCIEDを交換した場合、再度DRIによりCIEDを交換する確率が高い、つまり交換回数が増えると考えられる。

また、18のstudy（2270人）のmeta-analysisによると、再利用されたCIEDを利用した場合の感染率は1.97％（1.15-3.00％）で、新しいCIEDと交換した場合を比較するとオッズ比が1.31（0.50-3.40、P=0.580）であった。^（7）よってCIEDを再利用することがDRIのリスクを高めるとはいえない。しかしこの研究では、再利用されたCIEDがDRIによって摘出されたものであるかどうかは言及されていないため、DRIにより摘出されたCIEDを再利用することが感染のリスクを高めるのかを考える必要がある。

DRIによりCIEDを摘出した患者の中で、洗浄・滅菌して自己に再植え込みを行った者99人と、新しいCIEDを再植え込みした者113人とを比較した非劣性試験が中国で行われた。前者では再感染を起こしたものは3人（3%）、後者では2人（1.7％）であり、相対危険度は1.29（95%信頼区間　0.62-2.29,P=0.561）であった。^（8）つまりDRIによって摘出されたCIEDを洗浄し滅菌すれば、そのCIEDを再利用しても感染のリスクが高まるとはいえないことがわかった。

　以上をまとめる。一度DRIによりCIEDを交換した場合、再びDRIによりCIEDを交換する確率が高くなるため、DRIに罹患した患者はCIEDを交換する回数が増えてより費用がかかる。しかし、DRIにより摘出されたCIEDは洗浄･滅菌を行い再利用すれば、新しいCIEDを使用する場合に比べてDRIに再罹患するリスクは高まらないため、安全かつ低コストでCIEDを再植え込みできる。よってDRIにより摘出されたCIEDを十分洗浄し滅菌すれば、低コストで安全にCIEDを再利用することが出来ると考えられる。

参考文献

（1）青木眞,レジデントのための感染症診療マニュアル,第3版:p661-663

（2）政府統計の総合窓口."平成25年（統計表）薬事工業生産動態統計調査"http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/GL08020103.do?_toGL08020103_&listID=000001128704&requestSender=search

（3）一般社団法人日本不整脈デバイス工業会　http://www.jadia.or.jp/index.html

（4）日本経済新聞.” 医療機器・薬は大幅な貿易赤字　「病院輸出」で歯止め狙う” 2014/8/24 2:00 http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG13H0R_Z10C14A8CR8000/

（5）Polyzos KA et al.Risk factors for cardiac implantable electronic device infection: a systematic review and meta-analysis.Europace. 2015 May;17（5）:767-77.

（6）Saeed O et al..Rate of cardiovascular implantable electronic device（CIED）re-extraction after recurrent infection.Pacing Clin Electrophysiol. 2014 Aug;37（8）:963-8.

（7）Baman TS et al.Safety of pacemaker reuse: a meta-analysis with implications for underserved nations.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Jun;4（3）:318-23.

（8）Ze F et al.Reuse of infected cardiac rhythm management devices in the same patients: a single-center experience.Pacing Clin Electrophysiol. 2014 Aug;37（8）:940-6.

ペースメーカー植え込みにおける術前の予防的抗菌薬投与の有用性について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科　ＢＳＬレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

ペースメーカー植え込みにおける術前の予防的抗菌薬投与の有用性について

 

ペースメーカーや植え込み式除細動器といったデバイスを使用する患者は増加しており、臨床の現場でデバイスの感染症に遭遇する機会は増えている。⁽¹⁾⁽²⁾デバイス感染症は局所感染、血流感染いずれも起こしうるもので、時として致命的になる場合もある。⁽³⁾そのため今回はその予防、中でも術前の予防的抗菌薬投与の効果について検討した。

Da Costaらによる、1981年から1994年の間に発表された７つのランダム化比較試験に関するメタアナリシスでは、2023例の永久ペースメーカー植え込み患者において予防的抗菌薬全身投与群とコントロール群とを比較した。その結果、術後感染が抗菌薬投与群では5例、コントロール群では37例であった。⁽⁴⁾

1998年から2001年にBertagliaらが行った単施設前向きコホート研究では、852例の永久ペースメーカー植え込みまたはジェネレーター交換患者に対して術前のみにセファゾリン2g静注を行ったところ、感染症合併が認められたのが術後2ヶ月以内でポケット周囲の炎症所見などの軽症例が9例(1％)、その後の長期間(平均25.6か月)のフォローアップにおいて敗血症やポケット膿瘍形成などの重症例が6例(0.7％)であった。⁽³⁾

また2003年から2005年にかけてde Oliveiraらによって行われた単施設大規模ランダム化二重盲検試験では、649例の初回デバイス（ペースメーカー、植え込み式除細動器）植え込みまたはジェネレーター交換の患者を術前のみにセファゾリン1g静注管理を行うグループとプラセボグループに分け術後6ヶ月までフォローアップしたところ、13例で感染症合併が認められ、全例術後33日以内の発症であった。セファゾリンを予防目的で投与したグループにおいて有意に感染症の合併率が低下しており(P＝0.016)、使用するデバイス間で合併率に有意差は認められなかった。この試験は1000例を計画としていたが、649例の段階で有意差が認められたためその時点で中止となっている。⁽⁵⁾

Bertagliaら、de Oliveiraらによる2文献については術前のみのセファゾリン単剤投与であることから、セファゾリンは早期合併症の予防について有用であると言える。一方、メタアナリシスで検討されている試験はエンドポイントや抗菌薬治療が統一されておらず、術後にも投与を行っている試験がいくつかある。そのため予防的抗菌薬投与は有用であると言えるものの、最適な抗菌薬やその投与期間については評価し難い結果であった。

従ってこれらの文献から術前の予防的抗菌薬投与について述べられるのはセファゾリンの有用性のみで、他の抗菌薬については不明である。また、いずれの文献においても感染症を合併している症例数が少ない。今後はより多くの薬剤について大規模な研究が行われ、さらなる有用性が確立されることを期待する。

 

参考文献

(1)   レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木眞

(2)   Baddour LM,Cha YM,et al.Infections Cardiovascular Implantable Electronic Devices.N Eng J Med.2012

Aug 30;367(9):842-849

(3) Emanuel Bertaglia, Zerbo F et al.Antibiotic Prophylaxis with a Single Dose of Cefazolin During Pacemaker Implantation:Incidence of Long-Term Infective Complications. Pacing Clin Electrophysiol. 2006 Jan;29(1):29-33.Da Costa A, Kirkorian G,et al.

(4) Da Costa A, Kirkorian G,et al. Antibiotics Prophylaxis for Permanent Pacemaker Implantation:

A Meta-Analysis.Circulation.1998;97:1796-1801.

(5)de Oliveira JC,Martinelli M,et al. Efficacy of Antibiotics Prophylaxis Before the Implantation of Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators:Results of a Large,Prospective,Randomized,Double-blinded,                            Placebo-Controlled Trial.Circ Arrythmia Electrophysiol.2009;2:29-34

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)の診断におけるカテーテル先端培養の意義

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)の診断におけるカテーテル先端培養の意義

 

 

CRBSIは院内感染症の14%を占めており、その大半は中心静脈カテーテル関連のものであると言われている。おもに刺入部の皮膚細菌叢がカテーテル外側を先端部まで移動することにより、通常挿入後1週間以内に起こるものとされている。CRBSIは、血管内カテーテルを挿入されている患者で、カテーテル挿入部の外見や、他に原因のない発熱または菌血症の存在を根拠に疑われる⁽¹⁾。

カテーテル先端の培養方法には、定性と定量の2種類の方法がある。定性培養は菌が生えた時点で陽性と判断するものであり、一方で定量的な培養は培養で生じたコロニー形成単位(cfu)の値がある値を超えるときを陽性と判断するものである。定量的な培養は半定量培養と定量培養に分類され、それぞれカテーテルの先端部を血液寒天培地上で4回以上転がす方法(Roll plate法)、カテーテル内腔を洗い流すもしくは超音波処理する方法(sonication法)⁽²⁾であり、違いは培養検体としてカテーテルの内腔を含むか含まないかである。

　CRBSIの診断は、末梢血血液培養（できれば別々の部位から採血した2セットの培養）と血管内カテーテル先端の半定量または定量培養で、同じ微生物種が検出されることによって確定される⁽¹⁾。IDSAによるCRBSIに関するガイドラインによると、カテーテル先端部5cmでの半定量培養にて、15コロニー形成単位(cfu)以上が確認されることもしくは、定量培養にて100cfu以上が確認されることにより、カテーテルへの菌の定着が証明できるとされている⁽²⁾。

Makiら⁽³⁾による半定量培養と定性培養を比較した論文では、半定量培養が陽性となった25本のカテーテルのうち、4本のカテーテル(16%)で菌血症を引き起こしていた。またカテーテル関連でない菌血症を引き起こした37本のカテーテルの半定量培養ではすべて陰性となり、CRBSIの診断として特異度が100%と示されている。また、この論文で検討された250本のカテーテルのうち、49本が定性培養のみで陽性となったが、その中で菌血症を起こしたものは存在しなかった。

また、Dennis Jら⁽⁴⁾による定量培養と定性培養を比較した論文では、定性培養で陽性となった46本のうち定量培養でも陽性となったのは24本(52%)のみであった。菌血症が判明した13例ではすべて定量培養が陽性となっており、定性培養のみが陽性であったものでは菌血症は見られなかった。

さらに、NasiaらによるMeta analysis⁽⁵⁾では、CRBSIの診断においてカテーテル先端の定性培養は感度90％と最も高いとされているが、特異度は72％と最も低く、診断において有用とは言えない。半定量培養では感度85%、特異度82%、定量培養では感度83%、特異度87%と、それぞれある程度信頼性の高い検査方法と考えられた。　

以上のことより、カテーテル先端の培養は、定量培養法、半定量培養法を行うことでCRBSIの診断的意義を持つが、定性培養はあまり意義を持たないと考えられる。CRBSIの診断において最も重要なのは血液培養であるが、カテーテル先端培養を提出する際は、定量培養を行っているかどうかの確認を事前に行うことが大切である。

 

【参考文献】

(1)     ハリソン内科学　第4版p.975

(2)     Leonard A. Mermel, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America CID 2009;49 1-45

(3)     Maki DG, et al. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 1977; 296: 1305-9

(4)     Dennis J, et al. Quantitative Culture of Intravenous Catheters and Other Intravascular Inserts. J Infect Dis 1980; 141: 781-6

(5)     Nasia Safdar, et al. Meta-Analysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device-Related Bloodstream Infection. Ann Intern Med. 2005; 142: 451–466

アメリカの感染対策はうまくいっていないのか（だから日本はよいのか）

「アメリカの感染対策はうまくいっていない（だから日本の感染対策はこれでいいのだ）」という夜郎自大な言説をよく耳にする。本当だろうか。

昔は事実だったかもしれない。しかし、現在は必ずしも事実ではない。

　たしかに、アメリカは耐性菌大国だし、院内感染も多かった。私がニューヨーク市で研修医だった頃、アメリカではMRSAが蔓延しすぎて接触感染予防の対象にすらなっていなかった。VREも蔓延してやはり隔離の対象にはなっていなかった。

　私がアメリカにいた5年間で、耐性菌はどんどん増加し、使用する抗菌薬もどんどん広域になっていった。1998年に渡米した時は市中肺炎の第一選択薬はセフロキシム（第2世代セフェム）であり、セフトリアキソンを使うためには感染症フェローの認可が必要であった。しかし、耐性菌の増加とともにセフロキシムは使えなくなってきて、なし崩しにセフトリアキソンも多用されるようになった。

　1999年、アメリカ医学研究所（Institute of Medicine, IOM）は毎年10万人近くの患者が院内の医療過誤で亡くなっていると報告した（Donaldson MS. An Overview of To Err is Human: Re-emphasizing the Message of Patient Safety. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2673/）。

　一般市民は、病院は病気を治す場所だと思っている。しかし、現実はそうではない。多くの患者は病院で新たな合併症になり、そして亡くなっているのだ。アメリカ社会はこの事実を知って驚愕したのである。

　院内感染症は必ずしも「医療過誤」ではない。我々医療者は、院内感染を不可避な必要悪と考えがちだ。しかたないよ。医療をやっている限り、感染症は回避できないよ、と諦め顔に（コンプレーセントに）なりがちだ。

　しかし、アメリカ人は（よくも悪くも）妥協を許容しない。認めがたいことは認めがたい。院内感染は「仕方がない副産物」ではなく「許容されない」存在に転じたのである。

　2008年、アメリカの2大公的医療制度を管理するメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）が入院時に存在せず、入院後発症した院内感染に対する医療費の追加支払いをしないと発表した

　アメリカは（良くも悪くも）カネの論理が全ての論理に優先する。もっとも日本もひとのことは言えないが。これまでは「仕方のなかった」院内感染が、病院経営に大きな影響を与えると知り、病院は本気になり、必死に感染対策をとるようになった。

　アメリカ疾病予防管理センター（CDC）によると、2008年から2013年までに、中心静脈関連血流感染（CLABSI）は約半減し、術後創部感染（SSI)も約2割減少した。MRSA菌血症やCDIも減少し、カテーテル関連尿路感染（CAUTI）も減少の見込みである（Data and Statistics | HAI | CDC [Internet]. [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://www.cdc.gov/HAI/surveillance/）。

　もっとも、CLABSIは減っていないというデータもあるので（Vaz LE et al. Impact of Medicare’s Hospital-Acquired Condition Policy on Infections in Safety Net and Non–Safety Net Hospitals. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2015;36(06):649–55.；Lee GM et al. Effect of nonpayment for preventable infections in U.S. hospitals. N Engl J Med. 2012 Oct 11;367(15):1428–37）、この問題はいまだ揉めているややこしい問題だ。病院サイドとしては「院内感染にカネを払わなくても、感染は減らない」と主張したい（そして支払いを復活させたい）であろうから、そういうバイアスの扱いもやっかいだ。

　日本環境感染学会のJHAIS委員会による医療器具関連感染サーベイランス部門のデータはアメリカのNHSN（National Healthcare Safety Network ）と直接比較できるので便利である（http://www.kankyokansen.org/modules/iinkai/index.php?content_id=6）。

　プールされたサマリーだけなので経年の変化が読み取りにくいが、2009年~2010年のデータと、2009年〜2014年のデータを比較する限り（わかりにくい！）、日本のCLABSIは減少していない一方、アメリカのそれは半減に近い減少を示しているのが分かる。

　もっとも、JHAISに参加している施設は100にも満たないもので、日本の病院数の多さを考えると、これが日本の実態を反映しているかは疑わしい。JHAISに参加する病院はいわば感染対策の「エリート病院」なわけで、大多数の病院の実態はこれよりも悪いのではなかろうか。

　また、日本では長く血液培養を採取する習慣がなかったため、JHAISにはNHSNにない「臨床的敗血症（clinical sepsis）」という奇妙な項目が付け加えられている。この定義には（これも奇妙なことに）「血液培養が施行されていない、あるいは血液中に微生物が検出されない」が入っている。そもそも血液培養を「やっていない」と血液培養「陰性」を並立させること自体が不適切だと私は思うが。

　いずれにしても、このような項目を加えなければならないということは、「診断されていないCLABSIは日本ではまだまだ多い」ことを意味している。

　ちなみに、JHAISによると人工呼吸器関連肺炎(VAP)も日本のほうがアメリカより多い。尿路感染（CAUTI）はアメリカより少ないのは良いが、カテーテル留置量は日本のほうが多い。まだまだ改善の余地がある。

　というわけで、アメリカの感染対策はだめで、日本のそれはうまくいっているという主張は、幻想にすぎない。少なくともアメリカのほうが優れている点は多々ある。

日本の感染症界は（世界のトップに比べれば）周回遅れである。私は、アメリカが感染対策における優秀国とは思わないが、そのアメリカより日本が優れている、というのは大きな勘違いとしかいいようがない。

弱者は、弱者たる自覚があって、初めて強者になれる。強豪たちにボロ負けしていたなでしこジャパンがここまで強くなったのは弱者だった自分たちに自覚的だったからだ。男子がブラジルで惨敗したのは弱者たる自分を自覚せず、強者であると勘違いしたためである（自分たちのサッカーをすれば、勝てる）。なでしこジャパンよりもアメリカ代表のほうが強いチームである。そのことはなでしこも自覚的だ。だからこそ（逆説的に）なでしこには勝つチャンスがあるのだが、通じない人には通じないであろうこのアナロジーで今回の話はおしまいである。

失われてゆく、我々の内なる細菌

献本御礼

　本書はすごい本である。微生物学者、感染症屋はぜひ読むべきだと思うし、消化器内科医とかにも絶対に読んでほしい。産婦人科医も一読してほしい。いや、とにかくみんなに読んでほしい。
　本書は抗生物質の使いすぎによる人間の共生微生物、マイクロバイオームの喪失に警鐘を鳴らす本である。というと、妙にナチュラル志向というか、科学否定主義というか、医学・医療全否定とか、「抗生物質やワクチンの副作用が怖いから、感染症になった方がマシ」的な本末転倒とか、そういう類の主張ではないか、と危惧されるかもしれない。トンデモ本なんじゃないの？という懸念もあるかもしれない。
　そんなことは全くない。著者のマーティン・J・ブレイザーは超一流の医学者であり、微生物と感染症のスペシャリストなのだから。感染症のオーセンティックな教科書、「マンデル」の監修者でもある。Bennett, Dolin, そしてBlaserの３名が最新の第８版の監修者なのだ。
　ブレイザーはもともとカンピロバクターの研究をしていた。胃で見つかるらせん菌、後にヘリコバクター・ピロリと名付けられる菌が、胃炎や胃潰瘍、さらには胃がんなど多様な疾患の原因であることをオーストラリアのウォレンとマーシャルが発見し、ブレイザーもピロリ菌の研究に従事するようになる。
　ブレイザー日本人の胃がんとピロリ菌についても数多くの研究を行っている（Ando T, Peek RM, Lee Y-C, Krishna U, Kusugami K, Blaser MJ. Host cell responses to genotypically similar Helicobacter pylori isolates from United States and Japan. Clin Diagn Lab Immunol. 2002 Jan;9(1):167–75.など）。そしてピロリ菌感染でもCagAタンパク質を発見し（124p)、これが胃がんなどの疾患と強く関連していることを見出したのだ（Blaser MJ et al. Infection with Helicobacter pylori strains possessing cagA is associated with an increased risk of developing adenocarcinoma of the stomach. Cancer Res. 1995 May 15;55(10):2111–5)。
　ブレイザーはだから、ピロリ菌が人の疾患と強く関連していることを誰よりも深く理解している。抗生物質（など）によるピロリ菌除菌の臨床的な意義も、当然否定しない。
　さて、世の中はピロリがいればとりあえず殺せ、という圧力が強まっている。ピロリ菌は「ヒトの主要な病原体であり、除去した方がいいという考え方は強固なものになった」のである（123p)。健康な無症状なヒトでもピロリを除菌すれば胃がんの発症を減らせる（かも）というメタ分析もあるなかで（Ford AC et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The BMJ. 2014 May 20;348:g3174)、「ピロリがいればなんでも除菌」という除菌圧力が起きるのも不思議ではない。
 しかし、ブレイザーはこのようなシンプルな理路（ピロリは病気の原因、だから殺せ）に満足しなかった。彼は、普通の人なら、しないであろう問いを自らに問う。

「長く見過ごされてきた胃炎とピロリ菌の関連を、なぜ、ウォレンが見つけることができたのか」（127p)。

　「曲がった菌」はすでに19世紀の病理学者が発見していた。しかし、昔はほとんどの人がピロリ菌に感染していたのだ。それが社会の衛生化や抗生物質の使用で「ピロリ菌をもつもの」と「もたないもの」に分類されるようになった。だから、「もっているもの」の特徴が「もっていないもの」の存在との対比によって明らかになったのである。「ウォレンらがピロリ菌と胃炎の関連を発見できたのは、ピロリ菌の陽性率が低下し、その感染が普遍的でなくなったが故」（128p)だったのだ。
　
　ブレイザーはさらに考える。もともとピロリ菌はヒトと共生してきた菌である。ピロリ菌は胃に炎症を起こす。我々は正常な胃には炎症は起きていないとかんがえる。しかし、それは本当か。「問題の核心は、何が「正常」か、ということ」（133p)ではないのか。
　ヒトの胃に住むピロリ菌が胃に炎症を起こしている姿こそがヒトの正常な姿ではないのか、というのだ。驚くべき思考の深さだ。
　医学は「異常」を扱う学問である。よって、なにをもって「正常」とするかには高い関心を持つべきだ。しかし、我々はわりと異常と正常の違いをシンプリスティックに扱いすぎてはいないだろうか。
　ピロリ菌はいろいろな病気の原因である。しかし、逆に病気から身を守っている存在でもある。例えば、胃食道逆流だ（139p)。そして、バレット食道、食道がんである。ブレイザー氏によると、「ピロリ菌が胃酸の調整を助けている」のである（141p)。
　ブレイザー氏はさらに、ピロリ菌が喘息の予防に寄与していると主張する。単に胃食道逆流による咳ではなく、アレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎などアレルギー疾患の多くが、ピロリ菌が起こす胃の中の炎症によって減っているのではないかというのだ。CagA陽性ピロリ菌がいれば、喘息発症率が低くなるのだ（146p)。もちろん、ピロリ菌は喘息の原因のすべてではない。しかし、たいていの疾患リスクは、その疾患の原因の全てではないのだ。
　ピロリ菌は病気の原因であり、病気から身を守ってくれる存在である。ピロリ菌は両義的な性格を持っているのである（154p)。
　本書ではピロリ菌以外のトピックも刺激的だ。例えば、帝王切開を行うことで膣内の常在菌と新生児が触れ合うことが妨げられてしまう問題（第８章）。帝王切開そのものがいけないというのではない。根拠の無い帝王切開のやりすぎが新生児に与える影響に警鐘を鳴らしているのだ。抗生物質が家畜を太らせる効果があることはよく知られている。アメリカ人の異常なまでの肥満の増加には、セデンタリーなライフスタイルや食事の変化だけではなく、抗生物質の使用が関与しているのでは、とブレイザーは主張する（12,13章）。I型糖尿病やセリアックス病、炎症性腸疾患といった自己免疫疾患にも抗生物質によるマイクロバイオームの喪失が寄与しているのでは、と本書は訴える（第１４章）。もちろん、よく知られた薬剤耐性菌やCDIの問題も本書は取り上げている。
　抗生物質を積極的に用い、そしてその恩恵を誰よりもよく理解している感染症のプロが本書を執筆したというのが画期的だ。ブレイザー氏は一般書を書くのは今回が初めてだそうだが、2015年の「タイム」誌の「世界で最も影響力のある100人」に選ばれたという。本書はとても読みやすいが、その理路は緻密で「トンデモ本」のような飛躍や誇張がない。和訳のタイトルも美しい。