楽園はこちら側

感染症は原則が大事、という温故知新な話

上野修著、「スピノザ「進学政治論」」が面白くて今夢中で読んでいる。正直、「エチカ」とかチンプンカンプンなところが多かったですが、この本を読んでスピノザについてだいぶすっきりしてきました。

デカルト以来、理性、合理、哲学、自由という概念が広がってきた。その分、守旧的なキリスト教徒の反発は強い。急進的なデカルト主義者と保守的なキリスト教徒は、聖書解釈をめぐってバトルを繰り広げる。前者は聖書の内容をメタファーと合理的に解釈し、後者は聖書の内容は全部書いたままの真実だと主張する。

スピノザは、どっちも「聖書が真」と決めつけている段階で間違い、と両者を断罪し、神の絶対性のもとで、ヘブライ語から翻訳されて書き改められ続けた聖書の絶対真理性を否定する。聖書やキリスト教、神を否定することなく、聖書を相対化し、各論的に吟味分析したそのアクロバティックな見方は今の目から見てもとても斬新だ。

さて、話は感染症である。

１５年くらい前だったかな、やたら「CDCはこう言っている」という台詞が流行ったことがある。アメリカにはCDCという偉い役所があって、そこの推奨に従っていれば感染対策はオッケーらしいよ、という感じだったのだ。今から考えるととても素朴な発想だが、読みもしないで「ここは日本だ、アメリカじゃない」とCDCを全否定する無思慮な人たちが多かった時代には（当時としては）斬新なアンチテーゼでもあった。

当然ながら、CDCの推奨は聖典ではない。あくまでも道具に過ぎない。アメリカはなんでも標準化したがる悪癖を持っていて、ガイドラインもマニュアル化しがちだから、日本のような離れた島国の方がCDCを相対化できるチャンスは大きいんですけどね。まあ、さすがに最近は「CDCがこういっているから」と丸で飲み込む人は減りました。

しかし、今でも「CLSIにはこう書いてある」的な言説は多い。ガイドラインもCLSIのブレイクポイントも道具に過ぎない。使いこなすものであって、平伏するものではない。

CDCの推奨がマントラではないように、CLSIの基準も神の真理ではない。そこには人の意図が込められている。

近年のCLSIの「意図」は「どこでやっても同じ解釈」という標準化圧力である。繰り返すが、アメリカは好きなんです、標準化。

なので、例えば、ESBL産生菌であろうとなかろうと、ESBLチックなものはみんなカルバペネム使っとけ、となる。標準に準拠しておけば、エラーは少なくなる、（訴訟も免れられる）、というわけだ。

しかし、ESBLとESBL「みたいなもの」は違う。もっといえば、日本のESBLとアメリカのESBLも違う。従って、そのような微妙な違いを意識しながら、より妥当性の高い診療を行うのはより高級な営為である。それが、プロの仕事というものだ。

幼児には、「虹は７色」と教える。それは、正しい。そして幼児は７色のクレヨンで虹を描く。これも正しい。しかし、プロの絵描きは虹を７色には描かない。なぜなら、実際の虹は７色ではないからだ。

CLSI基準の「正しさ」もこのような虹の７色と同じである。だから、感染症のビギナーはCLSIに準拠しておけば問題ない。しかし、感染症のプロはどこでCLSIが使えて、どこで使わなくてよいか、どこで使うべきではないかを区別できなければならない。

たとえば、CLSIにおいて、緑膿菌にはアズトレオナムは検討の範疇に入っていない。それは、もちろんアズトレオナムが使えない、という意味ではない。アズトレオナムが第一選択、というわけでもない。しかし、耐性菌や副作用で選択肢が限定されているときに、「これはCLSIが認めてないから」といってアズトレオナムを使わないのは短見である。繰り返すが、CLSI基準はツールであり、マントラではない。使いこなすのはプロの僕らであり、（ときに）「使わない」のも僕らの選択肢である。

CLSI基準は道具に過ぎないが、そのことはCLSIを無視してよい、という意味ではもちろんない。全肯定も全否定も思考停止という点においては変わりない。近年、CLSIは肺炎球菌へのペニシリンを復活させたり、dose dependentという臨床的な概念を導入したり、「検査室の基準」からより「臨床的な基準」にシフトしつつある。今後もCLSIはより使いやすい、ユーザーフレンドリーなスタイルを模索し続けるだろう。できれば、無料で情報提供してくれるのが一番フレンドリーな態度なんだけどね。

ある書面や基準を「真理」と見なさず、各論的に吟味することは大事である。その背後には原則が必要だ。その原則とは、「患者の状態」から始めることにある。ESBL産生菌にカルバペネムを使うのか、セフメタゾールを使うのか、AmpC疑いに何を使うのかも、「患者の状態」が規定する。患者から始めず、検査から始めると、絶対に失敗する。近年、各種遺伝子検査や質量分析の進歩は著しいし、PETその他の画像診断技術も発達しているが、「患者から始める」原則を忘れると、やはり先にあるのは失敗しかない。血液培養からなんとかが生えた、質量分析でなんとかと同定された、、でも患者は実は全然別の病気、、、、この手の失敗はものすごくたくさん見てきたし、残念ながら今もよくみる。

アメリカみたいに患者の状態を無視して全部検査結果から標準化、は妥当な医療とは僕は思わない。それは何百年も前にスピノザが主張したことと見事にシンクロしているのである。

よい意味で変わらない、「Dr.仲田のダイナミック整形外科２」

献DVD御礼。

前回の「ダイナミック整形外科」が2005年。何度か述べているけど、ケアネットシリーズの最高傑作の一つだと思う。

 

　

その続編がようやくでたのだけど、これまた面白い。

プロの整形外科医からは教えられることが多いけれど、本当に勉強になる。頸髄の神経支配とか学生時代に一所懸命覚えたやつ（そして忘れたやつ）、、、、とにかく教え方が上手い！と膝を打ちつつ見る。動きがきびきびしていて、おじぎひとつも整形外科医的である（イラチのイワタは1.5倍速で見ているから、、、というのもあるけど）。本当に「分かっている」人から教わるというのはこういうことをいうんだな、と納得納得のDVDだ。（余談だけど、だから、チュートリアルは素人にチューターさせるのは反対なんだよ。素人でも教えることができる、というのは大学教育をあまりにバカにしていると思うよ。もっとも、バカにされても仕方がないようなダメ講義が続いてきた反発だとは理解しているけど）。

恥ずかしながらHahn溝は知りませんでした、、、、、勉強になります。

整形外科ってプライマリケアでも重要なところなんですけど、実際にはプロに直接教わる機会って多くないんですよね。オーディエンスのたくさんの質問が、普段のもやもやっぽさと現実世界のケアに置ける整形外科領域のrelevanceをよく示していると思う。ぼく自身も整形外科系のコンサルテーションは日常的で、筋骨格系の診察や画像の重要性は強調しているけど、やはり素人とプロは天と地ほどの差があるのだと痛感したのでした。

余談ですが、先日車に乗っているとき、向こうから猛スピードで坂道を下ってくる車が突っ込んできて、隣にあるビルに衝突、、、、ブレーキ壊れたそうです。慌ててドライバーのそばに寄って（内科医なりに）トリアージ、車の安全確保、事情聴取などして、救急隊・警察に引き継ぎました。ハザードはいつ訪れるか分からない。飛行機上では１０回以上Dr.コールがかかったイワタもまさか車が突っ込んでくるとは想像もしなかった、、、、つぎはヘリかオスプレイが落ちてくるか、、、

 

経食道心エコーの合併症

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

経食道心エコーの合併症

 

1980年代前半の導入以降、経食道心エコー（TEE）は大動脈解離・感染性心内膜炎の診断、塞栓源・大動脈プラーク・卵円孔の同定に大きな役割を果たしてきた¹⁾。加えて、TEEは比較的安全で非侵襲的な手法だとされる。しかしながら、エコープローブの挿入や操作は外傷を与え得る。以下の合併症が報告されている²⁾。

歯の傷（0.1%）	嚥下困難（1.8%）	気道閉塞（1%-5.5%）
口唇の傷（13%）	気管チューブの誤った位置（0.03%）	圧迫障害（0.6%）
嗄声（12%）	気管支痙攣（0.06%）	不整脈（0.3%）
咽頭の不快感（5%）	喉頭痙攣（0.14%）	うっ血性心不全（0.05%）
嚥下痛（0.1%）	不慮の抜管（0.5%）	穿孔（0.01%）
咽頭の小出血（0.01%）	プローブの気管挿管（0.02%）	大出血（0.03%）

また、TEE実施前に行われる喉頭麻酔に用いられるベンゾカインやその関連薬物は、メトヘモグロビン血症を稀に引き起こす。TEEにおいて発生率は0.07%とされており、チアノーゼを引き起こし、致死的になり得る³⁾。メトヘモグロビン血症において、動脈血酸素分圧が正常値を示すことに注意が必要である。TEEの実施前に、全ての患者に対して合併症を増加させる下記の因子について身体診察を行い、下記の因子を持つ患者には、TEE前に気管挿管、内視鏡、バリウム造影の考慮、食道の位置の同定を行うべきである³⁾。

精神状態の変化、非協力的な患者	ツェンケル憩室
弱い心肺機能	嚥下痛、嚥下障害の既往
食道狭窄、悪性腫瘍	可動性低下を伴う頚椎関節炎
食道の外科的な偏移	重症血小板減少症（5万/μL未満）

Kallmeyerらの研究によると、TEE関連の死亡率は0%である⁴⁾。しかしながら、Lennonらの研究では、TEEの合併症は半数以上が術後24時間以降に現れており、他の研究において合併症のリスクを過小評価している可能性について言及している⁵⁾。

参考文献

1)Dan Longo et al Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition P1843

2)Jan N. Hilberath, MD,et al Safety of Transesophageal Echocardiography J Am Soc Echocardiogr.2010 Nov;23(11):1115-27; quiz 1220-1. doi: 10.1016/j.echo.2010.08.013.

3)Warren J Manning, MD et alTransesophageal echocardiography: Indications, complications, and normal views UpToDate

4)Kallmeyer et al The safety of intraoperative transesophageal echocardiography: a case series of 7200 cardiac surgical patients. Anesth Analg 2001;92:1126-30.

5)Lennon MJ,et al Transesophageal echocardiography-related gastrointestinal complications in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:141-5.

フィンゴリモド投与による感染症発生率への影響

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

フィンゴリモド投与による感染症発生率への影響

1. フィンゴリモドとは¹⁾

フィンゴリモドは二次リンパ組織から末梢血管中へのリンパ球の移出を制御しているスフィンゴシン-1リン酸(S1P)受容体の調節薬である。生体内でスフィンゴシンキナーゼ2によりリン酸化され、S1P1受容体の内在化と分解を誘導する機能的アンタゴニストとして作用し、結果としてリンパ球の移出が抑制され末梢血管中のリンパ球が減少する。

末梢血管中のリンパ球が減少することで中枢神経系へのリンパ球の浸潤が抑制され、脳や脊髄での脱髄を減少させることにより、多発性硬化症の患者に対して再発抑制効果・治療効果があると考えられている。

1. フィンゴリモドを投与した際の感染症発生率

フィンゴリモドによりリンパ球の減少が起こるので、投与後の患者では免疫抑制が起こり感染のリスクが高くなるとされている。そこでFREEDOMS試験におけるプラセボ群、フィンゴリモド0.5mg投与群、1.25mg投与群での感染症の発生率を検証した²⁾。上気道感染の発生率においてはそれぞれプラセボ投与群/0.5mg投与群/1.25mg投与群はそれぞれ17.5%/17.2%/14.5%、また尿路感染においてもそれぞれ11.2%/8.0%/4.9%とフィンゴリモド投与群での発生率の減少が見られた。しかし下気道感染おいては6.0%/ 9.6%/ 11.4%となり、フィンゴリモド投与群での増加が認められた。

次にフィンゴリモドを投与された患者でのリンパ球数で分類した>0.4×10⁹/L群、0.2-0.4×10⁹/L群、<0.2×10⁹/L群、プラセボ群での感染症の発生数に関する研究を検証した³⁾。感染部位については先ほどの研究と差はさほど見られず、プラセボ群に対して尿路感染率は減少、上気道や消化管感染では有意差は無く、下気道感染率は増加した。感染症の種類に関してはインフルエンザウイルスやヘルペスウイルス、壊死性腸炎などが挙げられたが、それぞれプラセボ群とリンパ球減少群での発生率の有意差は見られなかった。

またFDA(アメリカ食品医薬品局)の報告ではフィンゴリモドにより進行性多巣性白質脳症のリスクが高まることが警告されている⁴⁾。

1. まとめ

感染症発生率の増加は多くの部位では認められず、尿路感染などに至っては減少が見られた。しかし下気道感染に関しては増加が認められたので、フィンゴリモド投与の際には下気道症状の注意深い観察が早期の感染症発見に繋がるかもしれない。

[参考文献]

1)Volker Brinkman. FTY720(fingolimod) in Multiple Sclerosis: Therapeutic effects in the immune and the central nervous system, British Journal of Pharmacology(2009), 158,1173-1182

2)Ludwig Kappos, Jeffrey Cohen, William Collins, Ana de Vera and et al. Fimgolimod in relapsing multiple sclerosis:An integrated analysis of safety findings,Multiple Sclerosis and Related Disorders(2014) 3,494-504

3)G Francis, L Kappos, P O’Connor, W Collins and et al. Lymphocytes and fingolimod-temporal pattern and relationship with infections,26th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis, Gothenburg, Sweden, 13–16 October 2010

4)U.S. Food and Drug Administration http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm366529.htm (accessed Jul 17 ,2014 )

誤嚥性肺炎の予防

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誤嚥性肺炎の予防

 誤嚥性肺炎は、意識障害、嚥下困難、神経障害などのバリアの物理的な崩壊により誤嚥の危険因子を持つ患者においてみられる肺炎である。多くの場合、危険因子を持つ患者に対して介入を行うことで誤嚥のリスクを減らすことが出来る。そこで誤嚥性肺炎の予防法について考察する。

嚥下リハビリテーション•口腔ケア : 誤嚥の危険因子がある患者に対して最初に行われる予防であり、摂食方法、食事内容の指導を行う。また、2007年のE,Y,Chanらの報告では、口腔内の衛生管理を行った群は、衛生管理を行っていない群に比較して有意にVAPの発生率が低い（relative risk 0.56,95%CI 0.39 to 0.81）^（2）。VAPの一因が口腔内の微生物の誤嚥であることを考えると、口腔内の衛生管理は誤嚥性肺炎の予防に重要であることを示唆している。

経管栄養 : 食事内容•方法の変更や摂食指導を受けているにも関わらず、誤嚥を繰り返す患者に推奨される。経管栄養の方法として胃瘻と経鼻チューブが挙げられる。経皮内視鏡的胃瘻造設を受けた患者と、経鼻チューブを留置した患者を比較すると、胃瘻による栄養で誤嚥性肺炎が減らせれる^（1）、もしくは差異は無い⁽³⁾という報告がある。また脳卒中による嚥下障害のある患者では、経口摂取と比較して胃瘻による栄養を受けた患者の方が有意に誤嚥性肺炎のリスクが低いという報告があるが、痴呆患者においては経口摂取と経鼻チューブ、胃瘻の誤嚥発生率に関しては報告が無いため⁽⁴⁾慎重な判断が必要である。経管栄養時の体位に関して、人工呼吸下にあり経鼻チューブより栄養を受けている患者を対象にし、仰臥位の群と上体を45°起こす群を比較した小規模な研究では、前者の方が胃内容物の気道内への侵入が多いという結果が出ている。⁽⁵⁾。

薬剤 : 脳卒中もしくは一過性脳虚血発作の既往をもつ患者6105人を対象にACE阻害薬であるペリンドプリルを投与した群と、プラセボを投与した群における肺炎の発生率を比較した報告では、全被験者において統計的に有意差は認められなかったが、アジア人に限ったサブグループでは前者（26/1176）が後者（48/1176）よりも有意に発生率が低い結果が出た。（relative risk reduction 47%;p=0.009）⁽⁶⁾。D,Caldeiraらの報告では、ACE阻害薬を服用している群はコントロール群、ARBsを服用している群と比較して有意に肺炎のリスクが低く、その傾向は脳卒中の既往を持つ患者とアジア人で顕著であるという結果が出ている^（7）。また漢方の一種である半夏厚朴湯は嚥下機能を回復させる報告があり、PD患者に対し半夏厚朴湯を4週間投与し、コントロール群と嚥下反射に要する時間を比較したところ、前者が2.27±0.54secであるのに対し後者は3.66±0.98であり有意差が認められた(p＜0.0001)。^（8）PPIは肺炎のリスクファクターと指摘されており、Shoshana,J,Hらの報告では、PPI投与群と非投与群のHAPの発生率は4.9% vs 2.0% ; OR2.6 ; 95%CI,2.3 to 2.8であり、誤嚥を起こし得る患者での使用は避ける必要があると考える。⁽⁹⁾

 【参考文献】(1)青木眞 レジデントのための感染症診療マニュアル第2版 医学書院 (2)E,Y,Chan,etal, Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis,BMJ2007;334:889 (3)Paul E Marik ,Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia,N Engl J Med 2001;344:665-671 (4)Mark H DeLegge, Gastrostomy tubes:Uses,patient selection, and efficacy in adults, Up To Date (5)M,Orozco levi ,Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients, Am J Respir Crit Care Med. 1995 Oct;152:1387-90 (6)T Ohkubo et al ,Effects of an Angiotensin converting Enzyme Inhibitor-based Regimen on Pneumonia Risk, Am J Respir Crit Care Med.2004 May 1;169:1041-5. (7)D,Caldeira et al ,Risk of pneumonia associated with use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review and meta-analysis.BMJ 2012 Jul 11;345:e4260 (8)K,Iwasaki etal, The effect of the traditional Chinese medicine,”Banxia Houpo Tang”on the swallowing reflex in Parkinson’s disease, Phytomedicine 1999 May;6(2):103-6. (9) Herzig SJ etal, Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia, JAMA. 2009 May 27;301(20):2120-8

「IVCフィルターの適応と合併症」

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感染症内科BSLレポート

 

「IVCフィルターの適応と合併症」

 

下肢静脈血栓症は、形成された血栓が下大静脈を通って、肺動脈に詰まり肺血栓塞栓症(PE)を引き起こす危険が非常に高い。そこで、1973年にLazar Greenfield氏らによって改良し、つくられたのが、IVCフィルター(the stainless steel Kimray-Greenfield filter)である。そして1981年に、このフィルターを用いた156症例が報告された。このフィルターを下大静脈内に留置することで血栓が肺へ運ばれるのを防ぐことができる。

 

■適応

適応は「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)」に掲載されている。まとめると①抗凝固療法が禁忌の場合、②抗凝固療法にもかかわらずPE再発や深部静脈血栓症の拡大を認める場合、③抗凝固療法による合併症がでた場合、である。さらに循環、呼吸状態が悪化しPEが致命的となる場合、である。

 

■合併症

合併症には、穿通部位に関しては、血腫、穿刺部血栓、空気塞栓がある。フィルター自体については、下大静脈以外の分枝静脈への留置、心臓内や肺動脈への移動、不完全開大などがある。また深部静脈血栓症再発は5.9~32%、下大静脈血栓形成は1~11.2%であったが、超音波検査を行うと穿刺部血栓は16~30.2%、下大静脈血栓は5.3~17.5%であった。その他、フィルターの移動や破損、下大静脈の穿孔なども指摘されている。

 

■まとめ

実際のところ、IVCフィルターについてのRCTはPREPIC study一つしか行われていない。これは1998年に発表され、2005年に8年間フォローアップした結果が発表されている。400例のDVT症例がIVCフィルターを留置するかで割り付けられた。ただし抗凝固療法が禁忌の場合は除外されている。すなわち抗凝固療法だけの群と、抗凝固療法とIVCフィルターを留置した群を前向きに調査した。すると8年間のフォローアップで、PEはフィルター群で少なく15.2%と6.2%、しかし深部静脈血栓症では28%と36%と多かった。さらに重要な死亡率に至っては差がなかったのである。この程度のエビデンスしかないが、米国では食品医薬品局(Food and Drug Administraion:FDA)によってIVCフィルターが認可され、新しいフィルターが開発されているのである。

IVCフィルターに有用性がなく、むしろ有害かもしれないということを考えると、繰り返しRCTを行いデータの蓄積が必要であろう。しかしIVCフィルターのメーカーにとって、繰り返しRCTを行うメリットはない可能性が高く、なかなか進まないかもしれない。現状ではIVCフィルターを使用するかどうかの判断は難しいと考える。

 

■参考文献

・肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2008年度合同研究班報告）（2009年改訂版）p31-34

・Vinay Prasad, MD; Jason Rho, MD; Adam Cifu, MD. The Inferior Vena Cava Filter. How Could a Medical Device Be So Well Accepted Without Any Evidence of Efficacy? JAMA Intern Med. 2013;():1-3. doi:10.1001/jamainternmed.2013.2725.

・Up to date: Placement of inferior vena cava filters and their complications(2014/07/15 access)

CD4陽性Tリンパ球減少患者でのクリプトコッカス症について

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CD4陽性Tリンパ球減少患者でのクリプトコッカス症について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           

クリプトコッカス症は、クリプトコッカス（Cryptococcus neoformans）による、亜急性または慢性髄膜炎を呈する深部真菌症である。吸入感染で肺にも多彩な病変をつくるが、多くは無症状に経過する。また、腎臓、眼、前立腺、骨などに病巣を作ったり、皮膚に痤瘡様病変や潰瘍、皮下腫瘤を作ったりすることがある。主にAIDS患者、副腎皮質ステロイドや免疫抑制剤使用者、肝硬変・悪性リンパ腫など細胞性免疫不全のある患者にみられるが、時に基礎疾患のない人にも起こり得る¹⁾。

HIV感染症（特に後天性免疫不全症候群；AIDS）ではCD4陽性Tリンパ球減少をきたし細胞性免疫が低下するため感染のリスクが上がるが、他にも、伝染性単核球症・B型肝炎などのウイルス感染、先天性免疫不全、結核、サルコイドーシス、副腎皮質ステロイド投与、特発性CD4陽性Tリンパ球減少症（ICL）などでもCD4陽性T細胞リンパ球の減少が起こる²⁾。

ここでは特発性CD4陽性Tリンパ球減少症（ICL）患者のクリプトコッカス症について述べる。ICLはCD4陽性Tリンパ球数が300個/mm³未満、あるいは全Tリンパ球中CD4陽性のものが20%未満の所見を繰り返し、HIV感染や他のCD4陽性Tリンパ球を減少させる原因の考えられない症候群であると定義されている⁵⁾。クリプトコッカス症の治療においては、HIV感染者や臓器移植後の患者の治療レジメンは、重度の免疫抑制状態として他のレジメンとは独立して示されている。ICL患者の治療方法については、非HIV感染者、非臓器移植者のカテゴリーに分類されている³⁾。

一般的に非HIV感染者のクリプトコッカス症はHIV感染者に比べて不良であるが⁴⁾、ICL患者は治療成功の割合が高い可能性が示されている。Zoniosらの研究によると、1991年から2005年のクリプトコッカス症を発症したICL患者46人のうち、死亡は4人（8.6%）、治癒または改善したのは42人（91.4%）、再発したのは6人（13%）という結果が得られた⁵⁾。Zoniosらはこの結果について、1980年から1989年に行われたRozenbaumらの研究と比較し、良好な結果を得られたとしている。Rozenbaumらの研究では、免疫抑制のない状態で中枢神経系にクリプトコッカス症をきたした患者の死亡率は17人/44人の38.6%であった⁶⁾。

ICLを対象とした研究数は少なく、上述の報告に関しても直接比較が行われたものではないが、ICL患者のクリプトコッカス症は予後が良い可能性もあり、今後の研究が待たれる。

                                                                   

参考文献

1)     谷田憲俊著『感染症学』第3版（2005）診断と治療社

2)     古澤新平、長澤俊郎、檀和夫著『図解 血液学テキスト』初版（2001）中外医学社

3)     Perfect JR，et al：Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease：2010 Update by the Infectious Diseases Society of America．Clin Infect Dis．2010 Feb 1；50（3）：291-322

4)     Ecevit IZ, et al. The poor prognosis of central nervous system cryptococcosis among nonimmunosuppressed patients: a call for better disease recognition and evaluation of adjuncts to antifungal therapy. Clin Infect Dis 2006; 42:1443–1447

5)     Zonios DI, et al：Cryptococcosis and idiopathic CD4 lymphocytopenia. Medicine (Baltimore) 2007：78-92

6)     Rozembaum R, et al：Clinical epidemiological study of 171 cases of cryptococcosis. Clin Infect Dis. 1994；18：369-380

手術部位感染症SSIの原因菌とエンピリック治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

手術部位感染症SSIの原因菌とエンピリック治療

 

手術部位感染症SSIは外科手術に関連して手術後に発生した感染症である。感染の部位は表層切開部位の創感染だけでなく手術操作の加わった深部臓器や体腔を含む。アメリカ疾病管理予防センターCDCのNational Healthcare Safety Network (NHSN)へ報告されたデータによると、SSIの原因菌は黄色ブドウ球菌30％、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌14％、腸球菌11％、大腸菌10％、緑膿菌４％である。^1）手術創は清潔度別に清潔手術、準清潔手術、汚染手術、感染手術に分類される。清潔手術の場合、SSIの原因となるのは連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌を含む皮膚常在菌が多い。準清潔手術では上記に加えてグラム陰性桿菌や腸球菌が原因菌として挙げられる。^1）2）原因菌種の同定だけでなく抗菌薬への感受性を調べる必要がある。例えばMRSAは黄色ブドウ球菌を原因とするSSIの50％を占める。^1）抗菌薬の投与を考慮する際には菌が薬剤耐性を持つ可能性があることを念頭に置かなければならない。

2014年6月にIDSAから皮膚軟部組織感染症の診断とマネジメントに関するガイドライインが出ている。術後に発熱を来した場合、術後2日以内の発熱の原因には感染症である可能性が低い。ただし全身症状を有し、創部から分泌物が認められる時にはクロストリジウムや連鎖球菌感染症を考えてグラム染色する。どちらかの菌が検出された場合は創部を開放してデブリドマンを行い、ペニシリンまたはクリンダマイシンを開始する。連鎖球菌とクロストリジウムのどちらも検出されなかった場合、熱の原因が感染症以外である場合も考慮する。^3）術後2日から４日までの発熱の原因がSSIであるか別の原因に起因するかは同程度の可能性で考えられる。診断および治療は術後２日以内の発熱の場合と同様のアルゴリズムに基づいて行われる。^３）

術後4日以降の発熱で創部の発熱と硬化を認めた場合は縫合糸の抜去と創部切開およびドレナージを行う。抗菌薬投与はルーチーンで行わないが、全身性の症状（創部から直径5cm以上の紅班と硬化、体温38.5℃以上、脈拍110bpm以上、WBC12000/µl以上）が認められる場合はドレッシング剤を交換し、抗菌薬の投与を考慮する。頭部、頚部、体幹、四肢の清潔手術の場合はセファゾリンを選択する。もしくは鼻腔内にMRSAを保有している場合やMRSA感染の既往があるなど、起因菌がMRSAである可能性が高い場合はバンコマイシン、リネゾイド、ダプトマイシンを選択する。腋窩、会陰部の手術後の感染の場合はグラム陰性菌や嫌気性菌による感染を考慮し、シプロフロキサシンまたはレボフロキサシンまたはセフトリアキソンをメトロニダゾールに追加して投与する。またMRSAに対するバンコマイシンが必要な場合もある。^3）

1）   Hidron AI et al. NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Nov;29(11):996-1011.

2）   Up to date:Deverick J Anderson, MD, MPH ；Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults In: UpToDate last updated: May 08, 2014.

3）   Dennis L. Stevens et al. ;Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America　Clin Infect Dis.(2014) First published online: June 18,2014

神戸大学感染症内科、フェローと院生の募集について

神戸大学病院感染症内科はフェローを募集します。また、医学研究科感染治療学分野の大学院生も合わせて募集します。感染症フェローは2008年度から、大学院生は2013年度から採用しています。現在、アテンディングは非常勤含めて5名、フェローが６名、大学院生が１名います。

　好奇心が強く、臨床が大好きで、教育が大好きで、探究心豊かな人材を期待しています！フェロー修了後は神戸大のスタッフになる手もあります。他院で感染症や総合診療のリーダーとなることもできます。近年診療加算などの追い風もあって多くの病院が感染症のプロを探しているので、「案外」就職先には困りません。また、集中治療や家庭医療など他の領域にさらに足を伸ばした方もいます。要するに、感染症の勉強をしておいてそんなことはなく、わりと潰しがきくのです。

神戸大の特徴としては、
・コモンな院内感染症（外科系、内科系）はひと通り学べる。
・固形臓器移植、幹細胞移植患者、様々な分子標的薬使用者など、大学病院ならではの感染症も体験できる。
・HIV/AIDS、熱帯医学、予防・トラベル含め、感染症外来を学べる。新規HIV・AIDS患者は（残念ながら)多く、マラリアやデング熱など熱帯病も定期的に来院。厚労省研究班メンバーなので、希少薬も使用できます。
・（これも残念ながら）兵庫県は結核も多いです。
・総合内科との連携が強く、ここをローテートしてから感染症を学ぶというジェネラリストー＞スペシャリストトラックもあります。メジャー、マイナー、内科、外科、小児科、産婦人科など全ての診療科からコンサルトがあるため、幅広い勉強が可能です。自前のベッドで主治医としての診療も行っています。感染症外来もあります。
・教育方法を学び、学生や初期研修医にそれを実践できます。学生、研修医へのレクチャー、レポート指導など、幅広く教える機会があります。
・ジェネラルな内科マインドを持ちながら、感染症という専門性も持つという「広く、深く」をモットーとしています。
・倫理・コミュニケーション能力も学べますし、卒業試験の必須項目になっています。
・ジャーナルクラブを通して英語論文の読み方、批判的吟味の仕方、EBMなどを学びます。
・NEJMのケースカンファを通じて英語のプレゼンとリスニング、クリニカル・リーズニングを学べます。
・イギリス、タイなど様々な国の医学生が実習に来ますが、そのときは回診はすべて英語で行います。年数回、各国の大リーガーからも教育を受けます。今年度はUCSFのL・ティアニーやNYベスイスラエルのスタンレイ・ヤンコビッツなどが来神することが決まっています。
・Letterや論文も積極的に執筆してもらっています。これまでも、NEJM、CIDなどいろいろ出しています。
・抗菌薬適正使用プログラムBig Gun Projectに参加できます。
・細菌検査室での微生物学学習も充実しています。兵庫県は検査技師さんのレヴェルが高く、院内でのレクチャーやグラム染色カンファレンスなどにも参加しています。
・臨床研究にも積極的に参加できます。症例報告だけでなく、メタ分析、システマティック・レビュー、前向き介入試験、後ろ向き試験、質的研究など臨床面での研究には力を入れています。
・3ヶ月間、国内外でのエレクティブ可能です。ペルーのゴーガスコース、アメリカ、カンボジア、ケニアなど様々な国で活動をしています。
・神戸医療センター中央市民病院でのエレクティブを行えます。中央市民は神戸市のフラッグシップ病院で、大学病院ではあまりみない市中感染、救急症例を経験することもできますし、一類感染症もここにやってきます。また、ここでは感染管理をたくさん学べます。
・教科書や雑誌の総説などの執筆、翻訳のチャンスは多く、ものを書いたり、上手に説明をする訓練になります。
・職場環境整備も積極的に行なっています。不要な残業の禁止。週最低24時間の連続オフ。当直明けの業務禁止を行なっており、育児、共働き、介護なども積極的に支援します。ハンディキャップのある方の労務調整も行なっています。

　関心のある方はぜひ一度どんな感じか具体的にご覧になってください。ご不明な点、見学希望などお問い合わせはkobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでお願いします。

詳しくは、HPをご覧ください。

岩田健太郎

粟粒結核の診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科レポート

 

 

粟粒結核の診断

粟粒結核はMycobacterium tuberculosisの血行性伝播により起こる。粟粒結核は初感染の進行か古い播種性病変の再燃の結果起こる。粟粒結核の臨床症状は非特異的かつ極めて多彩で侵された部位によって異なる。発熱、寝汗、体重減少、食欲低下が発症時の症状として多く、それぞれの感度は発熱（91％）、寝汗（50％）、体重減少（47％）食欲低下（16％）である。咳（感度53％）や痰（25％）などの呼吸器症状が随伴することがある。（※1）ただし、粟粒結核の診断は非常に難しいため、粟粒結核と診断された患者の中でのデータである。粟粒結核はその臨床像の非特異性ゆえにしばしば見落とされる。ある調査ではアメリカの粟粒結核の患者のうち、およそ20％が死後に診断されているということを示している。（※2）検査所見としては汎血球減少や胸部X線での肺中に散らばった網状結節性の陰影、CTでの播種性の小瘤影が見られる。しかしX線所見は感染後数週間経過しないと表れず、またHIV感染患者では正常であることもある。CTでは感度は高いが特異度は低い。

まず結核の診断は患者から得られる材料からM.tuberculosisの分離および同定がなされるか、またはPCRを用いた核酸増幅検査のDNAの塩基配列の同定によりされる。肺結核の場合、喀痰材料からM.tuberculosisを同定できればよいが、粟粒結核では肺からM.tuberculosisが同定されるとは限らない。そのため広範な臓器での検索が必要になる。

粟粒結核の診断ではなにより第一に病歴や身体診察から疑うことが大切である。粟粒結核はHIV感染者や免疫抑制剤（ステロイドなど）使用者など細胞性免疫の低下した患者に頻度が高い。そのような患者で寝汗や体重減少などの消耗を伴った発熱をきたす場合に強く疑われる。粟粒結核を疑った場合、肺病変の評価、胸部X線、抗酸性喀痰塗沫、培養検査、抗酸性血液培養、可能であれば分子テスト（PCR）が行われる。血液、喀痰、尿に対して行うPCRは粟粒結核の迅速な診断に非常に有用である。喀痰が得られない場合は気管支鏡検査や胃分泌物で培養を行う。（気管支鏡検査は複数箇所で抗酸菌が見られないときにも行う）その後に肺、骨髄、心膜、リンパ節、骨、関節、腸、肝、脳などの臓器から侵襲性などを考慮し、yieldの高い臓器での生検を行い、その標本に対して培養検査、組織病理検査を行い、確定診断を行う。生検標本には組織病理学的に乾酪性肉芽腫病変を認める。しかし、粟粒結核は診断が非常に難しく、診断的治療のみが診断手段であることもある。

以下に各臓器での粟粒結核での培養・生検陽性率を示す。（※3）

喀痰検査	気管支鏡検査	胃液検査	髄液検査	尿検査	骨髄検査	肝生検	リンパ節生検
41.4％	35.7％	61.1％	20.5％	32％	58.1％	88.9％	90.3％

 

 

参考文献

ハリソン内科学

内科診断リファレンス

UpToDate  clinical manifestations, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis

※1　Ann Saudi Med.2001;21(1-2):16-20（内科診断リファレンスより）

※2　 Chest. 1991;100(3):678　 Division of Tuberculosis Elimination, Centers for Disease Control, Atlanta

※3　Indian J Med Res.2004 Oct;120(4):316-53（内科診断リファレンスより）