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感染症内科BSLレポート～薬疹の分類～

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート～薬疹の分類～

 

薬疹は入院患者の2-10％で出現する。発疹型は麻疹様発疹（91％）、膨疹（6％）の頻度が高いとされるが実際にはさまざまな皮疹形態を示すため、薬剤使用中に新たな皮膚症状が生じた場合は薬疹を疑う必要がある。全ての薬剤が薬疹の原因となる可能性があり、特に注意すべき薬剤として、抗痙攣薬（phenytoin、carbamazepine、phenobarbital等）、NSAIDs、サルファ薬、penicillin、造影剤、生物製剤等が挙げられる。病因はアレルギー性と非アレルギー性に大別され、アレルギー性機序では薬剤特異的T細胞による細胞性免疫が多いとされる。薬疹が疑われた際には、重症化し生命に関わる可能性がある重症薬疹かそれ以外かを発症早期に鑑別することが重要である。次に軽症薬疹と重症薬疹の特徴を示す。

 

＜主な軽症薬疹＞

○紅斑丘疹型薬疹（原因：抗菌薬、sulfonamides）

薬剤開始後1週間以内に発症する。体幹や四肢の近位に紅斑・丘疹が多発し、びまん性に癒合することもある。粘膜症状は生じない。

○蕁麻疹/血管性浮腫（原因：ACE阻害剤、aspirin、penicillin、血液製剤等。）

薬剤開始後数時間以内に掻痒を伴う様々な大きさの紅斑膨疹が生じ、発症後24時間以内に消失する。

○固定薬疹（原因：phenolphthalein、tetracycline、barbiturate、sulfonamides、NSAIDs、salicylates）

薬物内服後数時間以内に発症する。皮膚粘膜移行部（口唇、口腔粘膜、生殖器）に境界明瞭な紅斑を認めた後に色素沈着を残し、原因薬物の投与が繰り返されると同部位に再発することが特徴である。

○光線過敏症(原因：NSAIDs, quinolones, tetracyclines, amiodarone, phenothiazines)

日光照射後数分から数時間以内に発症する。日光照射部位の広範な湿疹を特徴とする。

＜重症薬疹＞

○Stevens-Johnson症候群/中毒性表皮壊死剥離症（TEN）（原因：salfonamides、nevirapine、alloprinol、lamotrigine）

薬物開始後5-28日で発症し、標的状皮疹上の小水疱や粘膜病変（発赤・2か所以上のびらん・暗赤色斑）をきたす。先行する発熱、呼吸器障害を伴うことが特徴である。

○過敏症症候群（DRESS/DIHS）（原因：抗痙攣薬、allopurinol、salfonamides）

薬剤開始後2-8週間で発症し、全身の紅斑丘疹と顔面・口唇の発赤腫脹を伴う。粘膜病変はまれで、発熱、圧痛を伴う全身性リンパ節腫脹、HHV-6の再活性化が特徴である。その他、発熱、白血球増加、肝炎、腎炎など多彩な全身症状を呈する。

○血管炎（原因：allopurinol、minocycline、propylthiouracil、penicillins、cephalosporins、sulfonamides、phenytoin）

薬剤開始後7-10日で発症し全身性あるいは下肢に限局した浸潤を触れる紫斑、点状出血、発熱を特徴とする。

○急性汎発性膿疱症（AGEP）（原因：penicillins、macrolides、Ca拮抗薬）

薬物投与後24時間以内に発症する。顔面や間擦部位の浮腫状紅斑上に非毛包性膿疱が出現し、全身に拡大・癒合して浅い潰瘍を形成する。発熱、好中球優位の白血球増多（7000/μL以上）が認められる。

 

その他、急速な進展、関節痛、好酸球増加（＞1000/μL）も重症薬疹を示唆する所見である。また遺伝因子と特定の薬剤に対する薬疹発症は関連しており、病歴聴取も重症薬疹を鑑別する上で重要である。

薬疹が疑われた場は、①原因薬物の検索、②原疾患の重症度、③薬疹の重症度、④代わりとなる治療法を考慮する。原則被疑薬は全て中止するが、軽症薬疹であれば慎重に継続使用してもよい。

 

参考文献

（１）Harison’s Principles of Internal Medicine 18ed 432-440

（2）medicina 内科医のための皮疹の観かたのロジック　医学書院

（3）Drug eruptions [Up to date]

（4）ジェネラリストのための内科診断リファレンス　651-653

（5）Kaniwa N., et al. HLA-B locus in Japanese patients with anti-epileptics and allopurinol-related Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Pharmacogenomics. 2008;9:1617–1622.

 

 

シリーズ 外科医のための感染症 19. 泌尿器科篇 フルニエ壊疽、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、気腫性腎盂腎炎、気腫性膀胱炎

シリーズ　外科医のための感染症　19. 　泌尿器科篇 フルニエ壊疽、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、気腫性腎盂腎炎、気腫性膀胱炎

　今回は、泌尿器科系感染症のエマージェンシーをまとめて。

　泌尿器科関連でもっとも恐ろしいのがフルニエ壊疽（Fournier's gangrene)。これは会陰部の壊死性筋膜炎で、原因は好気性菌、嫌気性菌を含む混合感染です。診断は「そこを見るだけ」で、血液検査や画像は必要ありません。
　壊死性筋膜炎同様アグレッシブなデブリドマンと広域抗菌薬が必要で、通常は

バンコ＋メロペン

　のようなえげつないカバーをして、

ダラシン（クリンダマイシン

　を毒素産生を抑えるために使います（壊死性筋膜炎の項参照）。「フルニエ疑ってます」と言えばすぐに飛んできてくれる泌尿器科の先生はほんっとに頼りになります。

　黄色肉芽腫性腎盂腎炎 (xanthogranulomatous pyelonephritis)

　黄色肉芽腫性腎盂腎炎はヘンテコな名前ですが、慢性腎盂腎炎の亜型です。尿路感染を繰り返す女性に多く見られ、病理学的には炎症が繰り返されたための肉芽腫形成と脂質の多いマクロファージが見られます（これをマクロで見ると、「黄色」に見えるというわけ。xanthoはキサントクロミーで知られる、「黄色」という意味のギリシャ語xanthosから来ています）。原因微生物は普通の尿路感染と同じです。
　治療は、肉芽腫が人造を破壊していくため、外科的なものになり、腫瘍のように病変部位を切除します。抗菌薬ももちろん用います。

　気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis)

　気腫性腎盂腎炎も比較的稀な尿路感染症です。糖尿病患者に多く、重症感の強いプレゼンをします。画像にて腎臓内にガスを見つけて診断します。ガス産生と壊死形成を行うこの疾患は、あたかも「腎臓のガス壊疽」チックなイメージです。しかし、原因菌は嫌気性菌ではなく、ガスを産生する大腸菌やクレブシエラのことが多いです（こいつらも、ガス出します）。カンジダは一般的には「尿路感染を起こさない」が基本ですが、まれに気腫性腎盂腎炎の原因になることがあります。治療は大量の抗菌薬に加え、外科的なドレナージや腎摘出が必要です。システマティック・レビューによると、腎摘出よりもドレナージ・プラス抗菌薬の方が生命予後がよかったという結果でした（Somani BK et al. Is percutaneous drainage the new gold standard in the management of emphysematous pyelonephritis? Evidence from a systematic review. J Urol. 2008 May;179(5):1844–9)。

　気腫性膀胱炎（emphysematous cystitis)

　こちらは気腫性腎盂腎炎の膀胱版。普通の膀胱炎と異なり、半数で血液培養が陽性になる全身感染症です。原因はやはり大腸菌やクレブシエラ。こちらも膀胱壁内にガスを認めて診断します。ただし、予後はよくて内科的治療（抗菌薬）だけでたいてい治ります。

まとめ
・フルニエ壊疽は基本、壊死性筋膜炎と一緒。すぐに診断、すぐに治療。デブリドマン必須。
・黄色肉芽腫性腎盂腎炎と気腫性腎盂腎炎は外科的治療を。
・気腫性膀胱炎は内科的に治る。


文献
Meyrier A. Xanthogranulomatous pyelonephritis. UpToDate. Last updated Sep 4, 2013.
Weintrob AC, and Sexton DJ. Emphysematous urinary tract infections. UpToDate. Last updated, Oct 7, 2013.

シリーズ 外科医のための感染症 18. 泌尿器科篇 前立腺炎とその周辺

シリーズ　外科医のための感染症　18. 　泌尿器科篇　前立腺炎とその周辺

　もちろん、前立腺炎について泌尿器科の先生に意見申しあげるなんて、なかなかビビってできません。とはいえ、感染症屋目線でときにピットフォールになりがちなところもあるといえば、あります。その点だけ、かいつまんで申し上げます。

急性前立腺炎

　一般的な細菌性（大腸菌）と、性感染症（STD)と、両方の可能性があるのが要注意です。サンフォードガイドにはいつも３５歳未満で淋菌、クラミジア。３５歳以上で腸内細菌科や腸球菌って書いてありますが、４３歳になった岩田としては「バカにすんな」って感じです（何が？）。
　診断は指一本の直腸診ですが、教科書に「PSAの上昇」とあって少しびっくりしました。「その目的」でPSAを測定するかなあ、て感じです（あがるでしょうけど）。
　尿のグラム染色と培養検査はご案内で、これは再発時の対策も考えると是非やっておいた方がよいです。STDを疑ったら、淋菌クラミジアの各種遺伝子検査も行います。
　治療はSTDなら定番のセフトリアキソン1g 点滴一回とドキシサイクリン100mg1日２回を10日間。細菌性であれば、岩田はあえて

バクタ４錠分２　１日４錠を10日間

　を推奨します。日本の大腸菌のキノロン耐性率が高いためです（もちろん、医療機関ごとのアンチバイオグラムにもよりますが）。耐性菌情報は「あなたの」周辺事情を示すアンチバイオグラムを使うのが最良ですが、厚生労働省のJANISを用いてもよいでしょう（https://news.google.co.jp/nwshp?hl=ja&tab=wn）。
　もちろん、シプロやクラビットといったキノロンが「だめ」ということはないのですが、将来のキノロンの感受性を残しておくためにも、結核などの誤診を回避するためにも、できれば「セカンドライン」にしておいた方がよいと思います。
　前立腺炎は治療に難渋することがありますが、多くの場合は治療薬をコロコロ変えるのではなく、治療期間を延長することで対応できます。４〜６週間の治療を要することも珍しくありません。
　あと、日本は今でもレボフロキサシンのジェネリックが300mg分３ですが、これは薬理学的に「間違い」です。ジェネリックの添付文書がブランド品に合わないという日本の医療政策のヘンテコっぷりが爆発ですが、しかたないので、クラビットを使いましょう。どうなってんねん、ほんま。
　ちなみに、比較的珍しいですが、入院を要するような前立腺炎の治療の場合は

ユナシン（アンピシリン・スルバクタム）3g 4回

　のような点滴治療が使えます。前立腺炎にはβラクタム薬が使えないと思われていることがありますが、そんなことはありません。炎症のある場合の前立腺はちゃんとβラクタムを通します。繰り返しますが、ユナシンの１日量は３x４の１２gです。
　ちなみに、日本にはカルバペネムとキノロンはたくさん種類があって、MRさんが「うちのキノロンは他のキノロンよりうんとかかんとか」とか言ってくると思いますが、微細な差に過ぎず、臨床的には意味がないと言うのが岩田の見解です。シングルアーム・スタディーで、「こんなに治りました」みたいなデータがあるだけで、きちんとした比較試験は、岩田が知るかぎり皆無です。
　内科医たちもよく振り回されていますが、MRの意見に診療を振り回されるのは、プロの医者としてはいかがなものか、というのが岩田の意見です。そろそろ、製薬メーカーから医療情報を提供される、という日本の悪しき文化からは退却しないと、またディオバン事件みたいなことが起きますよ、ほんと。

慢性前立腺炎

　慢性前立腺炎はやっかいな病気です。細菌性のこともありますが、非感染性のことも多く、そのなかには慢性骨盤疼痛症候群（chronic pelvic pain syndrome)という、（おそらくは）身体化表現性障害の一種も混じっています。
　よく見るのが、こんなストーリー。
　
　「生まれて初めて風俗に行って、その後性感染症が心配になって、前立腺がイタくなって、あっちこっちの泌尿器科に行って、検査は陰性なんだけど抗生剤もらって、全然よくならなくて、そうこうしているうちに変な耐性菌が検出されて、それを殺して、また不安がまして、ネットで情報を見ていたら怖い話ばかりで、、、、」

　何度も繰り返しますが、「抗菌薬をとっかえひっかえ」はご法度です。なぜ何度も繰り返すかというと、そういうエラーは非常にコモンだからです。２回、３回と抗菌薬を替えて効果がないときは、「そもそも抗菌薬を使う、という方法論に問題があるのではないか」という内省的、反省的態度が重要です。
　前医で何が行われたかを確認するのは絶対に必要です。このシンプルな問診すらとっていないことも多いのです。前医で２、３回抗菌薬を使用しているのに、その問診をとっていない。ひどいときには、フロモックスが出されていた（そしてよくならない）人にメイアクトを出したりしています。こういうのはやはりよくないと思います。
　こういうときは、受診ー＞抗生剤ー＞また受診という悪循環を打ち切り、「感染症ではないですよ」という明快なメッセージを伝えて、抗不安薬や漢方薬や認知行動療法などを駆使して、この苦痛のサイクルを断ち切らねばなりません。ちなみに、神戸大病院感染症内科はこのような「感染症と『その周辺』」も守備範囲にしていますので、認知行動療法とか言われてもなあ、という先生はご紹介いただいても全然かまいません。ぜひご紹介ください。
　細菌性慢性前立腺炎では最低6週間くらいの経口抗菌薬を用います。整形外科のときも申し上げましたが、小さいCRPの上り下がりには一喜一憂せず、抗菌薬をコロコロ変えないのが肝要です。
　海外では、ホスホマイシンの効果が注目されていて、近年耐性菌を中心に使われることが多くなってきました。残念ながら日本のホスホマイシン（ホスミシン, fosfomycin calcium）は、海外のもの（fosfomycin trometamol）と異なり、消化管からの吸収が12%しかありません。これでも単純性膀胱炎程度なら効くかもしれませんが（Matsumoto T et al. Clinical effects of 2 days of treatment by fosfomycin calcium for acute uncomplicated cystitis in women. J Infect Chemother. 2011 Feb;17(1):80–6）、前立腺炎、とくに難治性の慢性前立腺炎では投与量を相当上げたり、（もしあれば）膿瘍形成時のドレナージがないとなかなかつらいと思います。
　膀胱癌の治療でBCGを用いますが、この生ワクチンが慢性前立腺炎のような感染症を起こすことがときどきあります。結核同様に治療しますが、ドレナージの創が治りにくいなど、「結核特有の問題」が出てきたりして苦労します（Aust TR, Massey JA. Tubercular prostatic abscess as a complication of intravesical bacillus Calmette-Guérin immunotherapy. Int J Urol. 2005 Oct;12(10):920–1）。


精巣上体炎、精巣炎

　成人における「純粋な」精巣炎はムンプスなどウイルス感染や結節性多発動脈炎などが原因のことが多いです。それ以外は精巣上体炎か、精巣上体の炎症が精巣に波及した（epididymo-orthitis)ものと考えます。どうでもいいですけど、精巣上体（epididymis)って発音しにくいし、スペルしにくいですね。これはepi-(なんとかの上）とdidymous (対になった）を合わせたものです。didymousはギリシャ語のdidymos(双子の）から来ています。diというのは二つ、の意味をもつ接頭辞ですから、di-dymosと考えれば、スペルミスしません。Online Etymology Dictionaryによると、紀元前３世紀のエロフィルスという解剖学者が造った用語だそうです（http://www.etymonline.com/index.php?term=epididymis）。
　昔は精巣上体炎と精巣炎を身体診察で区別するのが大事だと思っていまして、さらにこれがすごく腫れ上がった場合は難しいなあ、と思っていたのですが、病因論的に「大人はムンプスやPNとかじゃなきゃ、精巣上体炎扱い」と割り切ってしまうと悩まなくなりました。でも、今でも身体診察で難しいな、と思ったときは泌尿器科の先生にお願いして一緒に診察してもらっています。
　整形外科のときも申しましたが、ある種の身体診察の技術においては、外科系の先生にはかなわないなあ、とよく思うことがあります。もともと技術や訓練に対する敬意が高いせいもありましょうし、技術に対する才能ある集団だから、というのもあるかもしれません。
　精巣上体炎は大抵細菌感染症です。やはりSTDのこともあり、腸内細菌などが原因のこともあります。だから、治療薬の選択原則は急性前立腺炎のときと同じですね。これも結核とかブルセラとかまれなものもありますが、そういうマニアックなのは感染症屋におまかせでよいと思います。

文献

Eyre RC. Evaluation of the acute scrotum in adults. UpToDate. last updated. Jan 2, 2014.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 「エビデンスないんでしょ」「いや、エビデンスは常にある」

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　「エビデンスないんでしょ」「いや、エビデンスは常にある」

　EBM(evidence based medicine）という言葉はすでに人口に膾炙し、EBMという言葉を知らない人はほとんどいなくなりました。
　ただ、未だに「アンチEBM」の人は多いですね。
　「アンチEBM」よりも、もっと厄介なのは「エビデンス」という言葉を「武器化」してしまう人たちです。
　例えば、Aという抗菌薬を使ってはどうでしょう、とか何日間治療しましょうか、という話をした時に、「そんなのエビデンスあるんですか」という感じで反論されるパターンです。非常にまれではありますが、「エビデンスないんでしょ」を「お前のいうことは聞かないよ」という一種の「脅し文句」として使っている先生もおいでです。
　残念な話ですが、「エビデンスないんでしょ」とか「エビデンスあるんですか」とおっしゃる先生がたは、ある意味「アンチEBM」派の先生たちよりもEBMを理解していない、と言わざるをえません。なぜなら、エビデンスは「ある」「ない」といった議論をするものではないからです。いや、エビデンスは「常にある」のです。
　ときどき、EBMのことをランダム化比較試験（RCT)と同義だと勘違いしていらっしゃる先生がいます。「ランダム化試験がないんだから、先生の言ってることにはエビデンス、ないんでしょ」みたいな「すごみ方」をされるのです。
　EBMのパイオニア、デビッド・サケット医師は、エビデンス・ベイスドな診療を、「良心的かつ実直で、慎重な態度を用い、現段階で最良のエビデンスを用いて個々の患者のケアにおいて意思決定を行うこと。それは個々の臨床的な専門性と、系統だった検索で見つけた最良の入手可能な外的臨床エビデンスの統合を意味している」と定義しています。
　「最良の入手可能な外的臨床エビデンス (the best available external clinical evidence)」というのがキモです。Best available、、、、手に入るかぎり、もっともよいものを活用して、個々の臨床医の専門能力と組み合わせて意思決定するのです。
　感染性心内膜炎の手術適応には複数ありますが、その中で「心内膿瘍形成」があります。診療ガイドラインにも載っているこの適応ですが、ぼくの感染症の師匠、ダナ・ミルドバンによると、これは彼女が書いた１例ものの症例報告によって得られた適応なんだそうです（Mildvan D et al. Diagnosis and successful management of septal myocardial abscess: a complication of bacterial endocarditis. Am J Med Sci. 1977 Dec;274(3):311–6)。
　１例ものの症例報告は、「エビデンス」としては強固ではありません。しかし、心臓の中に膿がたまったらさすがにオペは必要でしょう、という我々の「常識」とか「経験知」は存在します。まれな心内膿瘍患者のRCTを行うのは困難、という「現実的な制約」もあります。この手術適応が30年以上たった今もひっくり返されていない、という「歴史の重み」もあります。ガイドラインの推奨通り早期手術をすると、患者の予後は改善する、というRCTはあり（Kang D-H et al. Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis. New England Journal of Medicine. 2012;366(26):2466–73.）、これは膿瘍形成のある心内膜炎はオペをした方がよかろう、という「状況証拠（エビデンス）」になっています。
　敗血症に抗菌薬を使う、というのはランダム化比較試験による「エビデンス」が得られたわけではありません。しかし、抗菌薬が敗血症患者の命を何十年も救ってきたのは明々白々の事実です。このような露骨な効果がはっきりしている場合は、むしろ比較試験をするのが倫理的には不適切です。パラシュートをして飛び降りる群としない群で空から飛び降りる比較試験が存在しえないのも、空から飛び降りるときのパラシュートの効果が明々白々だからです。
　したがって、（質の高い）診療ガイドラインを読んでいると、「エビデンスレベル」と「推奨レベル」は区別されて、二段構えに書かれています。たとえエビデンスの質がそんなに高くなくても、エキスパートの経験や「常識」に照らし合わせれば、推奨度は高くなるのです。これこそ、サケットのいう「臨床的な専門性とエビデンスの統合」というものでしょう。
　抗菌薬の選択や投与量や投与間隔、投与期間など、感染症の領域には確固たるRCTが存在しないことは多いです。病原体も感染症も抗菌薬も種類がとても多いので、全ての項目においてRCTを組むのは現実的ではないからです。しかし、それは「エビデンスがない」という意味では決してありません。微生物学や薬理学、臨床的な経験や学知、あれやこれやの手持ちのリソースを最大限活かし、「The best available evidence 」を臨床的な専門性と組み合わせて、「今ある中での最良の解」を模索しているのです。「エビデンスがない」のではなく、「ここまでのエビデンスはある」なのです。
　例えば、膿瘍性疾患。肝膿瘍などをドレナージし、抗菌薬を数日行くと熱は下がり、CRPは下がります。ここで抗菌薬をオフにして退院になってしまう事例は多いです。しかし、ぼくらが肝膿瘍を診るときは必ず最低４週間の抗菌薬投与を推奨します。それは、病原微生物を殺し尽くすのに必要な抗菌薬投与日数という微生物学的、薬理学的知見に基づいていますし、CRPが下がっても細菌は生きており、これを放っておくと再発のリスクが高いという「理論」に基づいていますし、そうやって抗菌薬をオフにされて数週間後、数か月後に膿瘍再発という「イタい」事例をたくさん診てきたという「経験知」に基づいていますし、感染症の教科書にもそのように記載があるという「権威と歴史」にも基づいています。それはRCTで得られてはいないものの、手持ちの情報を全て活用した「The best available evidence」に他ならないのです。
　メスを持つ角度、糸を結ぶときの指の力、鈎引きの引き具合など、手術にまつわる「エビデンスのない」領域はたくさんあることと存じます。しかしそれは「上手なメスの使い方」「上手な糸結び」が存在しないことを意味しません。上級医が「糸はもっとこういうふうに結ぶんだ」と教えたとき、研修医が「そんなのエビデンスありませんよ」と言ったらどうでしょう。ぶん殴りたくなりませんか？ぼくなら、足くらい蹴っ飛ばします。
　繰り返します。エビデンスとはRCTのことではなく、「ある」「ない」とまっ二つに分断するような概念でもありません。ぼくらにとって大事なのは自分のもつ専門性と最新の医療情報を駆使して、「患者にベストを尽くすこと」に他なりません。そして、サケットの精神を尊重するのであれば、EBMにおけるエビデンスは「常にある」のです。

シリーズ 外科医のための感染症 17. 各論篇 整形外科領域 人工関節関節炎

シリーズ　外科医のための感染症　17. 各論篇　整形外科領域 人工関節関節炎

　整形外科系感染症で一番厄介なのは異物感染。とくに人工関節が感染すると、治療は非常にやっかいです。
　異物には細菌が作るバイオフィルムがとりつき、そこに微生物が「隠れて」しまうと、抗菌薬治療は効かなくなります。なので、「異物は抜去」が必要になるのです。しかし、カテーテルなどとは違い、人工関節は「じゃ、ちょっと取っ払って」と軽く抜去することは困難です。骨が弱くなった高齢者ではなおさらそうで、そういう方々に限って人工関節を有しやすい人たちだったりするのです。ジレンマです。
　人工関節感染は、

「関節置換術すぐ後の感染」
「その後の感染」
「さらに後の感染」

　の三つに分類できます。
　「関節置換術後すぐの感染」は、術中に汚染された菌による、まあSSIでして、黄色ブドウ球菌やグラム陰性菌が原因になります。が、バイオフィルムをまだ形成していないので、抗菌薬治療のみで治癒することもあります（治癒しないこともあります）。
　「その後の感染」は、術中に入った弱毒菌が時間をかけて感染を成立させるものです。典型的にはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）が原因です。
　「さらに後の感染」は、人工関節に「後から」感染が起きるもので、とくに血流感染の成れの果てとしての感染が多いです。ブドウ球菌、連鎖球菌、グラム陰性菌など多くの菌が原因となります。

　人工関節感染の治療は非常に厄介ですが、（これも不幸中の幸いですが）たいてい緊急事態ではありません。関節穿刺液や膿の培養をしっかりとり、確定診断と原因微生物の同定をしてから、ピンポイントで殺せる狭い抗菌薬を選択し、最大量で治療します。
　残念ながら、培養検査なしで「とりあえず」と抗菌薬を使ってしまうケースを散見します。もっと残念なケースは、フロモックスやメイアクトのようなバイオアベイラビリティの悪い経口セフェムを「とりあえず」使ってしまうケースです。CRPは若干下がるかもしれませんが、決して問題は解決せず、「ドロドロ」になってしまうリスク大です。絶対に止めましょう。
　人工関節は抜去、再置換が必要になることが多いですが、それを１回でやるのか（one-stage)、２回に分けてやるのか（two-stage)については意見が分かれています。前者はヨーロッパで、後者はアメリカでよく行われます。後者の方が微生物学的には理にかなっていますが、ベッド安静期間が長くなることもあって、全体の予後を悪くする可能性も懸念されます。現段階では、両者のうちどちらがベターか、という決定的なデータはありません。
　two-stageの場合でも、何週間抗菌薬を提供してから置換するのかなど、分からないことが多いです。ただし、よくある、しかし意味がないであろうプラクティスはあります。それは関節液培養が「陰性化」するまで抗菌薬を用いる、というものです。たとえ培養が陰性化しても菌は消えていません。人工関節のバイオフィルムのなかに巣くっていますから、培養が陰性化してもあまり意味はないのです。ていうか、本当に菌が消えていたのであれば、関節置換術は必要ないわけで、、、、
　同様に、抗菌薬入りのビーズやセメントもよく用いられますが、その効果も定かではありません。抗菌薬の還流療法は二次感染のリスクもあるため、またこれを支持する臨床データも乏しく、岩田はあまり推奨しません。

　抗菌薬は典型的には４〜6週間使うことが多いです。経口薬にスイッチも可能です。例えば、

セファゾリン2g 8時間おき
を２週間使い、残りを
ケフレックス（セファレキシン）500mg 1日３回

　みたいなのが典型的です。ケフレックスのような「古いセフェム」のほうが、原因菌にどんぴしゃりで、バイオアベイラビリティもよいのでした。新薬に安易に飛びつかないというのは大事な教訓です。


文献　
Sia IG et al. Prosthetic joint infections. Infect DIs Clin N Am. 2005;19:885-914
Berbari E and Baddour LM. Treatment of prosthetic joint infections. UpToDate. last updated Sep 19, 2013

新刊でました。「医療につける薬」

 

 

新刊出ました。「はじめに」を転載します。

はじめに

　こんにちは。岩田健太郎です。感染症などを診ている医者です。

　本書は医療倫理に関する本です。医療における倫理とは、普通の社会における倫理の一バリエーションに過ぎません。すなわち、真偽とか好悪ではなく、「善し悪し」で物事を判断することを言います。倫理とは、「よい」「悪い」という価値判断の場なのです。

　例えば、医者には患者さんの個人情報を正当な理由なく、患者さんの同意なくして第三者に漏洩してはならない、という「守秘義務」があります。それは倫理に照らし合わせてそうなのですが、よく考えたら、そんなのどこの社会でだってそうであります。Aさんの個人情報を正当な理由なく、Aさんの同意なくして第三者に漏洩するのは、倫理的には問題です。

　というわけで、医療倫理も、一般社会における倫理の一亜型に過ぎません。では、なぜ単に「倫理」と言わずに「医療倫理」なのかというと、医療の世界特有の特徴もあるからです。例えば、ぼくたちは人の体に針を刺したり、メスで切り裂いたりする権利を持っています。普通だったら傷害罪で逮捕されるところを、そうはならないのは、我々が医療の世界にいるからであり、それを社会が容認しているからです。

　では、どういうときにどういう患者に針を刺したり、メスを入れることが容認されるのか。それは、医学的な判断問題でもありますし、倫理の問題でもあります。むろん、正当な理由なくして患者を刺したり、メスを入れることは「倫理的に」容認されません。

　まあ、医療倫理とはこういうことです。臓器移植、脳死判定、尊厳死、人工中絶、、、、医学の世界にはたくさんの倫理的な問題が横たわっています。テクニカルで難しい問題ばかりに見えますが、要するこれらの問題も、医療という独特の世界において倫理的に容認されるのか、されないのかを検討すべき問題です。医療倫理の問題は、一般社会における倫理の問題の一亜型として、そして同時に医療・医学に特有の問題として、我々の前に立ちはだかります。

　ぼくは現場で診療する医者ですから、医療に関する倫理に無関心でいられません。自らの言動が患者や患者の家族に対する倫理性を担保しているかどうかは、ぼくらにとってはとても深刻なテーマです。　

　それと、ぼくは神戸大学医学研究科倫理委員会の委員長でもあります。倫理委員会の主な役割は患者を対象にした研究活動、臨床研究と呼ばれるものが倫理性を担保しているかどうかを検討することにあります。ぼく自身臨床研究を行いますが、自分の研究計画書を倫理委員会に審査してもらっていました。そこでいろいろな質問を受けるのですが、「それって倫理の質問と関係ないんじゃないですか」とか「そのご指摘は的を射ていないのではないのでしょうか」と思うことが多々ありました。普通、大学のような場所で審査を受ける立場にいる人はしおらしく、大人しく、審査委員のコメントや質問をじっと聞いているものですが、ぼくは納得いかないことはズケズケ言ってしまうほうなので（空気を読めない「ふり」をするのが得意なのです）、「それって筋の通らないコメントだと思います」と何度か反論しました。あいつは倫理の問題に一家言ある奴だ、というわけで、いつか自分自身倫理委員会のメンバーになり、そのままズルズルと委員長に就任、まあ、こういうわけです。

　倫理委員長ですから、厚生労働省が出している各研究の「倫理指針」はよく存じています。アメリカを始めとする世界各国の医療倫理の原則も存じています。ヒポクラテスの誓いとか、ヘルシンキ宣言など、各種の医療・医学に関わる倫理指針も心得ています。倫理学の専門家ではありませんが、カント倫理学の定言命法やルソーの社会契約論、ロールズの正義論、リバタリアニズム、ハーバーマスやサンデルの共同体主義なども勉強しました。

　しかし、ぼくはここでもあまり得心がいきませんでした。「指針」はこうしなさい、ああいうことをするな、と我々になすべきこと、なさざるべきことを教えます。しかし、「なぜ」そうしなければならないのか。「なぜ」そうしてはいけないのか、については十分に腑に落ちるものではありません。少なくとも、腑に落ちない部分も多いです。

　例えば、インフォームド・コンセント。医療倫理における基本事項とみなされるこのインフォームド・コンセントは研究においても診療においても必要不可欠なものとみなされています。が、現実にはこのような書式手続きは医者と患者の心の距離を遠ざけ、医療の世界をよりギクシャクとしたものにしてしまいました。少なくとも、ギクシャクの一因にはなっています。このようなインフォームド・コンセントのダークサイドを顧慮することなく、「指針」にそう書いてあるから、と手続き的、形式的なコンプライアンスの遵守は、医者の魂を手続きに売り渡してしまっていることであり、ある意味、倫理に悖る態度と言えないでしょうか。事実、標準治療を比較する臨床研究などについては、インフォームド・コンセントは必要ないんじゃないか、なんて議論もアメリカでは起きています（Kim SYH, Miller FG. New England Journal of Medicine. 2014;370(8):769–72）。

 

　倫理とは、他人に言われて、規則や手続きを踏襲すれば事足りるものではないと思います。むしろ、医療者一人一人が自らの魂から発露し、だれからも強制されたり監視されることなく、心の底から倫理的な精神をもって医療を行い、その振る舞いが十全に倫理的であることが大事なのだと思います。こう考えてみると、書式的な倫理指針を整備するということは、医療者の倫理的精神を堕落させ、「この指針を踏襲していればよいのだよね」と言わせてしまう意味で、逆説的に非倫理的な代物ですらあるのです。厄介ですね。

　医療現場で診療する医者にとって、医療倫理は大事で厄介な問題です。これをどう扱うべきか。ぼくは考えました。「カントはこう言っている」「サンデルはこう書いている」といった、「お勉強」としての倫理学ではない、リアルな倫理を考えました。そして、考えた内容を一冊の本にまとめることにしました。

　くしくも執筆中に東日本大震災が発生し、ぼくの魂は（多くの日本人同様）大きくこの震災に引きずられました。同じ頃、尊敬する医師であり医療人類学者であるポール・ファーマーの著作を翻訳する機会を得ました。2010年のハイチにおける大地震やルワンダの虐殺などと対峙するファーマーの記録でした。

　ぼくはそのとき愕然としたのです。ぼくは東北の地震にこんなに魂を揺さぶられている。なのに、スマトラ沖の地震と続いて起きたバンダ・アチェの津波とか、四川の大地震とか、ハイチの地震やコレラの流行とか、ルワンダの虐殺に魂を揺さぶられていなかったのです。知識としては「そういうことが起きている」のは分かっていましたが、東北におけるそれのような魂の揺さぶりは起こらなかったのです。その事実にぼくは戦慄しました。　

　全ての医療倫理が、患者と病いを平等に扱うよう我々に要請しています。しかし、ぼくの魂は世の中の悲惨に平等に発動しないのです。

　医療現場に即した医療倫理に関する論考は、こうして「ためらいのリアル医療倫理」（技術評論社）という本にまとまりました。リアルな医療倫理は、白黒はっきりするような、竹で割ったようなものではなく、むしろためらいを伴う、躊躇を伴うものなのではないか。我々は生命や患者を平等には扱えない。その魂は情的、時間的、空間的な距離と相関する。より近いものに魂が揺さぶられる。現に、2014年の現在、我々の魂は東北での震災の悲惨を忘れつつある。いや、ビビッドな記憶があまりに長く残っていれば、それは我々の魂を崩壊させてしまう。忘れてはいけない。けれども、忘れなければいけない。相反する、あるいは矛盾する概念を同時に飲み込まねばならない。自然に忘却していく我々の魂にときどき釘を刺すように、我々は「記念日」を作って思い出す。本書にもあるように、法事とは我々の祖先が作った実によくできたシステムだと思います。

　その「不平等さ」に自覚的であり、そのような情けなさにためらいながら、それでも日常の医療活動を毎日細々と行っていくことこそ、医療現場での倫理的な振る舞いに若干近づく方法なのではないか、と（恐る恐る）考えたのです。残念ながら、『ためらいのリアル医療倫理』は医療界でほとんど話題にもならず、その考えは読者に十分に理解されたり、納得されたりしなかったようなのですが。

　ぼくはその後も迷いました。医療現場では倫理的な問題が山積みです。これをどう扱ったものだろうか。我々は毎日決断をせねばならず、「問題先送り」はできません。診断について、治療について、意思決定を繰り返せねばなりません。

　では、どうすればよいのか。

　ぼくは考えました。こういうときは、対話が必要だ。他者との対話が。他者の言葉を聞いて、自分の考えや魂に揺さぶりをかけるのだ。

　対話の相手は決まっていました。内田樹先生と鷲田清一先生です。両者ともに私に静かで豊かな言葉を与えてくれます。自分が思いもしなかった言葉をくださる方です。2011年の震災後、ぼくは内田先生、鷲田先生たちにお願いし、お金集めのためのチャリティー・シンポジウムを開催しました。そのときの体験から、「倫理についてお話を聞くなら、この二人だ」とぼくは確信していました（このときの模様は「有事対応コミュニケーション力」（技術評論社）にまとめられています）。

　「予想通り」、お二人からはぼくが「想像もしなかった」言葉をたくさんいただきました。本書はこれをまとめたものです。まあ、構成からして「イワタが内田先生と鷲田先生に教わりにいく」という主旨で作った本ですので、著者は内田樹、鷲田清一、聞き手、イワタとすべきだと思います。しかし、ご両人のたっての希望で、ぼくの名前が著者名にあがることになりました。「これをイワタの本と呼ぶのはおかしいんじゃないか」というお叱りを受けるかもしれません。まあ、全くその通りだと思います。

　医療の世界は、医療の世界の符丁に慣れ過ぎています。医者は記憶力がよくて、勉強家が多いですから、多くの人がヒポクラテスの誓いや「倫理指針」を暗記しています。しかし、そのような知識があるという点で止まってしまい、満足してしまうことも多いです。我々医者のインナーサークルの外から、我々が聞いたことがない言葉を聞く必要があるのだと思います。多くの医療者に本書を読んでいただけると幸いです。

　患者についても、そうです。ぼくは患者というのはやはり医療の世界のインナーサークルにいるひとりのプレイヤーだと思っています。決してアウトサイダーではありませんし、あるべきでもないでしょう。そのインサイダーたる患者も、やはり「医療の話法」に慣れてしまい、根源的に考える機会はあまりないように思います。医療についていろいろ感じておいでであろう患者さんやその家族たちにも、本書はぜひ読んでいただきたいと思っています。

　いつものように「はじめに」が長くなりました。お待たせしました。では本編をどうぞ。

シリーズ 外科医のための感染症 16. 各論篇 整形外科領域 壊死性筋膜炎とガス壊疽

シリーズ　外科医のための感染症　16. 各論篇　整形外科領域　壊死性筋膜炎とガス壊疽

　壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis)は内科的、救急的、整形外科的、形成外科的、皮膚科的エマージェンシーです。なので整形外科に限定する必要はないのですが、いちおうここに入れておきます。
　壊死性筋膜炎は筋膜（fascia)の病気です。itisがつくと炎症なのでfasciitisですが、このiが二つつくのがスペルめんどくさい、と思うのは岩田だけでしょうか。これは一回経験しまえば、それも早期診断を体験してしまえばあとはまったくシンプルな病気になります。少なくとも診断においては。
　筋膜は血流が乏しいため、細菌に対する白血球などの免疫細胞が機能しにくい特徴を持っています。そこで、壊死性筋膜炎が起きると筋肉や皮膚・皮下組織を無視してどんどん筋膜にそって病変が進行していくと考えられています

　さて、壊死性筋膜炎に次のようなイメージは、診断の邪魔になるのですっぱり忘れましょう。

1. （教科書の写真によくあるように）病変部が壊死して真っ黒。ブラ（大きな水疱）ができていて、患部が腫れ上がり、いかにもヤバげな感じ。
2. 皮膚を切開すると、ドロドロと悪臭を伴う膿が、、、
3. 患者は免疫抑制や臓器障害を持つ、「いかにも」な感じの患者。

　こういうのが、典型的な壊死性筋膜炎に対する「間違った」イメージです。
　もちろん、壊死性筋膜炎も最終的には真っ黒、腫れ上がり、ドロドロになります。しかし、それは進行してもう手がつけがたくなった壊死性筋膜炎の成れの果てです。「そうなる前」に診断するのが肝心だと思います。
　では、発症初期（数時間以内）の壊死性筋膜炎とはどのようなものか。
　それは、上記のように「筋膜」だけが侵されている状態です。したがって、皮膚病変はなく、腫れ上がってもいません。筋膜は外からは見えませんから、外からは患肢は正常に見えます。
　しかし、２つの点が特徴的で、これで壊死性筋膜炎を早期診断できます。

1. 全身状態がとても悪い。
2. 患肢は見た目問題なさそうなのに、やたら大げさに痛がっている。

　これは、早期の壊死性筋膜炎ほぼ全例に見られる特徴です。救急室に入ったとたん、「あれ、この人、壊死性筋膜炎じゃないかなあ」と感じ取ることすら可能です。患者を診る前に、咳だけでクループを診断できるように。待合室で坐っている患者の姿勢を見て、「あ、この妙に前のめりな姿勢、ひょっとして、急性喉頭蓋炎かな」と分かる（ことがある）ように。
　とにかく、血圧低め、熱高め、頻脈、頻呼吸、冷や汗ダラダラで苦痛に顔を歪め、ちょっと触るとすごく（正常に見える）脚を痛がる、、みたいなのは、すぐに外科系ドクター、コールです。そして、呼ばれた先生はぜひ皮膚切開、筋膜を見ていただきたいのです。
　そこからは、膿は出てきません。筋膜が溶けたような、漿液性の液体がサラサラでてきます。筋膜の色は濁っていて、普段のようなつやつやな生気がありません。この液をグラム染色すると、グラム陽性連鎖球菌が見えたりして、これでバッチリ診断終了です。
　すぐにオペに連れて行き、可及的速やかにデブリドマンです。CTもMRIも不要です。よく教科書に「MRI所見は、、」なんて説明がありますが、MRIの所見があろうとなかろうとすでに診断は明らかですし、撮影までの時間がもったいないです。というか、時間単位で進行していくこの疾患に対して、患者をひとりぼっちでチューブに入れるのは、岩田は恐ろしくてとてもできません。
　血液検査は臓器障害の程度を見るのには有用ですが、どうせ白血球は高く、CRPも高いので、診断にはあまり寄与しません。どのみち、血液検査の結果が出る前にアクションをとらねばなりません。血液培養２セットは必須で、しばしば陽性になります。
　血液培養や患部の培養をとったら速やかに抗菌薬治療です。壊死性筋膜炎は、

タイプ1. 嫌気性菌を含む混合感染（糖尿病など基礎疾患を持つことが多い）
タイプ2. Streptococcus pyogenes(A群溶連菌。この場合、toxic shock syndrome, TSSを合併することが多く、とくに基礎疾患がなくてもよいです。また、最近はB群など、A群以外の溶連菌による壊死性筋膜炎も散見します）。

　に分けられます。タイプ1をカバーするため、この致死的なエマージェンシーに対してはえげつなく、身もふたもない治療をします。すなわち、

メロペン2g 8時間おき、およびバンコマイシン１g１２時間おき

　みたいな、何の工夫もないレジメンです。いいんです。この疾患に関しては、これは正当化されます。そして、毒素産生を抑えるため、

ダラシン（クリンダマイシン）900mg 8時間おき
　
　を容態が安定するまで併用します。
　昔、チエダラといって、智慧無無、、、じゃないや、チエナム（イミペネム・シラスタチン）とダラシン（クリンダマイシン）の併用が日本で流行しましたが、微生物学的、感染症学的にはまったく意味のない併用療法です。しかし、壊死性筋膜炎に限定すれば、このようなカルバペネム、リンコマイシンの併用は（毒素産生を抑えるという観点から）正当化されます。同じ目的で免疫グロブリンの投与が行われることもあります。
　原因菌が判明したら、de-escalationをします。ダラシンは容態が安定するまで（感受性とは関係なく）続け、

タイプ１ならしばしば
ユナシン3g 6時間おき

タイプ2なら
ペニシリンG400万単位4時間おき

　のように治療します。治療期間は壊死の進行やデブリドマンの程度にもよりますが、通常４週間程度行われます。

ガス壊疽
　
　ガス壊疽（gas gangrene)は最近、クロストリジウム筋壊死（Clostridial myonecrosis)なんて呼ばれたりもします。クロストリジウム(Clostridium)は土壌に存在する嫌気性菌で、外傷などの汚染が契機に感染します。2008年の四川大地震のときは、建物倒壊後の外傷からガス壊疽が複数発生しました(Chen E et al. Management of gas gangrene in Wenchuan earthquake victims. J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci. 2011 Feb;31(1):83–7）。C. perfringensなどが産生する毒素により、筋壊死が起こり、ガス産生が見られます。臨床的には壊死性筋膜炎とほとんどおんなじプレゼンで、バイタルサインが悪化、重症感が強くてものすごい疼痛がみられます。あと、C. septicumもガス壊疽を起こしますが、こちらは嫌気環境でなくても増殖する不思議なクロストリジウムです。治療はやはり、ペニシリン大量投与とクリンダマイシン、そして緊急のデブリドマンです。高圧酸素療法はよく議論になりますが、その効果については意見が分かれています。

　黄色ブドウ球菌も化膿性筋炎（pyomyositis）や壊死性筋膜炎を起こしたりしますし、肝硬変患者のVibrio vulnificusとか、近縁の感染症はいろいろありますが、こういうマニアックなネタは感染症屋さんに「まるなげ」でいいと思います。

文献
Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal Infections of Skin and Soft Tissues. New England Journal of Medicine. 1996;334(4):240–6.
Low DE, Norrby-Teglund A. Myositis, Pyomyositis, and Necrotizing Fasciitis. In. Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th ed. 2012. 462-468
Stevens DL and Baddour LM. Necrotizing soft tissue infections. UpToDate. last updated Jan 21, 2014.
Stevens DL. Clostridial myonecrosis. UpToDate. last updated Jan 30 2014.

腹腔内膿瘍に対するドレナージの必要性と方法

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

腹腔内膿瘍に対するドレナージの必要性と方法　　　　　　　　　　　

膿瘍は限られた組織間隙における膿の貯留であり、通常は細菌感染により引き起こされる。［１］症状として局所痛、圧痛、熱感、腫脹、全身症状などがあり、一般的に治療は外科的排膿と抗菌薬の投与により行われる。［２］

腹腔内膿瘍の治療の場合においても、外科的排膿は効果があるとされている。2009年のIDSAの腹部感染症治療のガイドラインによると、適切な感染源への処置として、腹腔内汚染を進行させる感染物を除去することは、解剖学的・生理学的な機能を回復させることが可能で、腹腔内感染症のほぼ全ての患者に推奨されている。［３］また、外科的排膿が行われない腹腔内膿瘍の死亡率は45–100％近いとされているので、［２］腹腔内膿瘍に対する排膿は行われるべきだと考えられる。

現在、腹部膿瘍を除去する方法としては、CTガイド下あるいは超音波ガイド下経皮的ドレナージと外科的開腹術によるドレナージの２種類が主に行われている。ではどのような膿瘍に対してどちらの手法を選択するべきなのであろうか。

経皮的ドレナージの利点としてまず考えられるのは、全身麻酔や開腹をする事なく排膿できるので、低侵襲であるということである。2009年のIDSAの腹部感染症治療のガイドラインにおいても、可能であれば膿瘍や他の明確に限局している液体貯留の経皮的ドレナージは外科処置より好まれるとされている。［３］適応は以下のような場合が挙げられる［２］

・膿瘍が十分に成熟しており、内腔が１つのみ

・解剖学的に安全な経皮的ドレナージが可能である

・放射線専門医、外科医のバックアップがあり、外科的ドレナージに移行可能

外科的開腹術によるドレナージを行うのは経皮的ドレナージが難しい場合となる。適応は以下のような場合が挙げられる［２］

・膿瘍が複数存在する

・膿瘍へのアプローチが難しく、解剖学的に安全なドレナージが難しい

・他に外科的処置を必要とする病変が存在する

・経皮的ドレナージが失敗した

具体的な経皮的ドレナージが難しい場所としては骨盤内部・心窩部・膵臓周囲などが挙げられ、［４］外科的処置を必要とする病変としては腸管と膿瘍の瘻孔などが挙げられる。［２］

以上より、腹腔内膿瘍に対してのドレナージは効果があると考えられ、安全に行えるのであれば経皮的ドレナージを優先的に選択し、不可能であるならば外科的開腹術によるドレナージを行うべきであると考えられる。また、2004年のMaher MMらの報告によれば、経皮的ドレナージが難しい場所への対処として、経直腸ドレナージや経腟ドレナージなども選択肢の１つとして挙げられている。［４］今後の開腹を必要としない低侵襲な新たな手技の発見が期待される。

［１］      標準病理学　第４版　坂本穆彦　北川昌伸　仁木利郎　医学書院

［２］      レジテントのための感染症診療マニュアル　第2版　青木眞　医学書院

［３］      Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the IDSA.　Solomkin JS1, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O'Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG

［４］      The inaccessible or undrainable abscess: how to drain it.　Maher MM1, Gervais DA, Kalra MK, Lucey B, Sahani DV, Arellano R, Hahn PF, Mueller PR.　Radiographics. 2004 May-Jun;24(3):717-35.

クリプトコッカス髄膜炎の治療におけるフルコナゾールの役割について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

クリプトコッカス髄膜炎の治療におけるフルコナゾールの役割について 

 

・クリプトコッカス髄膜炎の治療

導入療法：AmBd(0.7～1.0mg/kg/day, 静注)とフルシトシン(100mg/kg/day, 経口)の併用を4~6週間行うことが推奨されている。AmBdに耐性を認めるなどでポリエン系薬剤が使用できない場合は、フルコナゾールとフルシトシンの併用またはフルコナゾール単体での治療を考える。

強化療法：フルコナゾール(400~800mg[6~12mg/kg]/day, 経口)を最低8週間投与することが推奨されている。

維持療法：HIV患者以外ではフルコナゾール(200~400mg[3~6mg/kg]/day, 経口)を6-12ヶ月間、HIV患者では少なくとも12ヶ月間続けることが推奨されている。[1]

・フルコナゾールの役割について

フルコナゾール（経口）は、生態利用率が80%であり、経静脈投与と同様の血中濃度が得られる。半減期は30時間ほどであり、非常に長い。水溶性が高く、髄液や組織液に移行しやすい（髄液で血清の70-90%、組織液で血清の50%程度）。また、抗真菌薬としては副作用も少なく、耐性を獲得しにくいといった特徴もある。[2]

このような薬剤であるが、クリプトコッカス髄膜炎の初期治療としてフルコナゾール単体やフルシトシンとの併用による治療を推奨するエビデンスは十分でなく、ポリエン系薬剤はクリプトコッカス髄膜炎における導入療法に必要である。

クリプトコッカス髄膜炎の治療において、導入療法のみで治療を終了した場合、髄膜炎の再発率はHIV患者で40-50%と高く、non-HIV患者でも10-30%となっている。[3]

そこで、標準的な初期治療をなされた患者は、症状はないが持続する感染を十分に評価されなければならず、初期治療の後に長期間の維持療法を行うことが推奨されている。

維持療法によって、髄膜炎の再発が減ることが示されている。1991年のアメリカの論文によると、HIVに感染しているクリプトコッカス髄膜炎の患者において、維持療法としてフルコナゾールを投与された患者は1人も髄膜炎の再発を起こさなかったのに対して(0/34)、維持療法を行われなかった患者群では15%(4/27)髄膜炎の再発が起こった(p=0.03)。[4] また、2001年のアメリカの論文によると、non-HIV患者についても、フルコナゾールを強化・維持療法に使用することで、髄膜炎の再発率が4%(5/127)であったことが示された。[5]

以上より、フルコナゾールはクリプトコッカスに対する抗真菌効果や髄液移行性がすぐれていること、また、臨床研究の結果から、維持療法に使われることが推奨される。

・参考文献

[1] Perfect JR，et al：Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease：2010 Update by the Infectious Diseases Society of America．Clin Infect Dis．2010 Feb 1；50（3）：291-322．

[2] レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版

[3] Dromer F1,et al：Comparison of the efficacy of amphotericin B and fluconazole in the treatment of cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients: retrospective analysis of 83 cases. French Cryptococcosis Study Group.　 Clin Infect Dis. 1996 May;22 Suppl 2:S154-60.

[4] Bozzette SA1, Larsen RA, et al：A placebo-controlled trial of maintenance therapy with fluconazole after treatment of cryptococcal meningitis in the acquired immunodeficiency syndrome. California Collaborative Treatment Group. N Engl J Med. 1991 Feb 28;324(9):580-4

[5] Pappas PG1, et al: Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):690-9. Epub 2001 Jul 26.

リファンピシンが使えない場合のレジメン

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リファンピシンが使えない場合のレジメン  

                                          　　　　　

 

【結核の標準的治療】

治療初期(最初の２ヶ月)にはイソニアジド(INH)、リファンピシン(RIF)、ピラジナミド(PZA)、エタンブトール(EMB)による４剤併用療法を行い、その後INHとRFPによる治療を最低４ヶ月間行う。もしくは、治療初期にINH、RIF、EMBの３剤併用療法を行い、その後INHとRIFによる治療を最低８ヶ月間行う。

【リファンピシンが使えない場合のレジメン】

リファンピシン(RFP)は上記のようにINHと並んで最も重要な抗結核薬の一つであり、結核治療において原則用いられる。しかし、RFPの副作用として皮膚の発疹、血小板減少、腎炎、胆汁うっ滞、肝炎が挙げられ、このような副作用が出た場合にはRFPの中止が検討される。またRFP耐性結核の場合にも使うことは出来ない。RFPは、すべての６ヶ月のレジメンの基礎となっているので、治療期間の延長が必要である。

RFPのみが使えない場合は、INH、EMB、PZA、フルオロキノロン(FQN)による治療を12〜18ヶ月間行う。(重症例ではアミノグリコシドを最初の2〜3ヶ月使用しても良い。)　

RFPだけでなく、INHも使えない場合には（多剤耐性結核 MDR-TB）は治療失敗を避けるために広範な治療が必要となる。FQN,PZA,EMB,ストレプトマイシン(SM)による４剤併用療法を18〜24ヶ月間または、喀痰培養の陰性化後少なくとも９ヶ月間の治療が効果的である。ただし、SMに耐性を持つ場合、アミカシン、カナマイシンのような他の注射薬により行う。別の文献によれば、感受性の高い薬剤を最低４剤併用して７〜８．５ヶ月の初期治療を行い、そのあと少なくとも３剤により治療を継続し計２５〜２７ヶ月の治療期間を設け、また感受性が低くない限りFQN、PZAを治療薬に含む組み合わせが最も治療成功率が高いという結果が出ている。RFP,INHに加えてEMBまたはPZAに耐性がある場合、FQN、アミノグリコシドと感受性の高い薬剤２剤で最低24週治療を行う。FQNを含むニューキノロン系はRFP、INH、EMB、PZAの使えない結核治療において使わない場合より、40％で良好な経過となるとの報告がある。

 

参考文献

レジデントのための感染症診療マニュアル　青木眞

Basic&Clinical Pharmacology 10th Edition  Bertram G.Katzung

Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis Lancet infect Dis2010;10:621-29

Multidrug Resistant Pulmonary Tuberculosis Treatment Regimens and Patient Outcomes:an individual Patient Data Meta-analysis of 9,153 Patients PLOS Medicine August 2012 volume 9 issue 8

Treatment Outcomes among Patients with Extensively Drug-Resistant Tuberculosis: Systematic Review and Meta-Analysis clin Infect Dis. Jul 1, 2010; 51(1): 6–14.