楽園はこちら側

時間の上手な使い方、講演、質疑応答、そして懇親会

日本人は時間の使い方が上手ではない。医療職、特に医者はそれが顕著だと思う。だらだらと遅くまで病院に残っていることを由とする風潮があり、ひどいのになると、それが目的化していることすら、ある（なんでそんなに早く帰るの？）。

男女平等なんとか、みたいな会合に呼ばれることがときどきあるが、信じられないことにそのような会合はたいてい夜か週末に行われる。その会合の時間をスペアしてくれれば、もっと家事育児に時間使えるとは思わないのだろうか。

ぼくがアメリカにいた時は、重要な講義は平日の朝にやっていた。ゲストスピーカーの講演もそうだった。頭が一番回っている時に一番重要な講演を聞くというのはとても理にかなっている。学会の最重要なプレナリーセッションも通常は初日の午前中だ。でも、平日の朝に講演を行う日本の病院はほぼ皆無である。疲れきった金曜の夜に講演をやっても頭に入るまいに。

その夜の講演を後押ししているのが、その後にある懇親会だ。あれは実にもったいない制度である。

懇親会の時に質問されて、答えてもそれはせいぜい２、３人に対する回答である。１００人の聴衆を前にした質疑応答にそれを聞いてくれれば、その議論はみなとシェアできるから、効果は何十倍もある。こういう時間効率のなさが、どれだけ貴重な時間を奪っているのか、少し考えてみると良い。

よく、みんなの前で質問するのははばかられる、という人がいる。それは違う。質問力をあげるためには、みんなの前でこそ質問すべきなのだ。

プライベートな質問では、その質問が良い質問だったかそうでなかったかの吟味はできない。みんなの前で質問が展開されれば、その質問は何十ものトライアンギュレーションにさらされるから、いいかげんなロジック、いいかげんな思いつきの質問、単なる感情的意見はだしにくくなる（まあ、みんなの前で平気でそういうのを出すパターンも、学会ではあるけど）。

アメリカには「悪い質問はない」という格言があるが、もちろん嘘である。That is a very good questionという常套句もあるんだから、間違いない。質問力を鍛えるには、皆の前で質問を重ねるのが一番である。

ぼくらはよく論文にレターを書く。レターは査読があり、しっかり論文を読み、それを批判する能力を養うのにうってつけだ。お金も時間もかけずにトレーニングできる。自分で論文を読み、批判するだけだと独りよがりな言いがかりになるリスクがある。

日本の医者は質問に答えるのは上手だが、質問をするのは下手である。下手ならば上手になればよいだけの話である。だからこそ、場数を踏み、上手な質問ができるよう練習しなければならない。上手な質問をすること、、、それは知性と言い換えても良いのであるが、多くは質問に答える側を知性だと勘違いしているのだ。

こういう本を丁寧に読むべし。「ティアニー先生の心臓の診察」

　

先日、ティアニー先生(LT)とお話していたら、本書は自分が書いた中で一番よい本だと思う、とおっしゃっていた。LTはCurrentやThe Patient Historyなど何十という本を執筆している。では、なぜ本書なの？と尋ねると、「他の本には類書があるが、本書には類書がないから」だそうだ。なるほど、と思う。

いろいろな出版社のいろいろな編集者が「本を出してくれ」「雑誌の特集を監修してくれ」と依頼してくるが、お断りすることは、わりと多い。その最大の理由は「どこかで誰かがすでにやっていること」だからだ。すでに誰かがやっていることを繰り返すのは、時間の無駄である。特に雑誌の特集は読まれる寿命が短いので、労力と効果のバランスはとても悪い。「誰もやっていない企画」こそが、やりたい企画である。

ティアニーのレクチャーは日本だけでなく、世界的にも高い評価を受けている。驚くのは、天才的なダイアグノスティシャンの彼が、基本に実に忠実なことだ。病歴聴取も、身体診察も、鑑別のあげ方も愚直といえるくらい丁寧で、徹底している。経験値の少ない研修医ほど、そういうプロセスを「はしょる」。普通は逆であるべきはずなのに。

医学生や初期研修医に心音を聞かせても、たいてい間違っている。I音とII音の区別もついていない場合も多い。後期研修医、指導医クラスだとどうか、、と いうと、こちらも実は、怪しいことも多い。基本をすっ飛ばして応用に飛びついてしまうからだ。それも間違ったやり方で（腫瘍マーカーをルーチンで診断に 使ったり）。

研修医がはしょりがちで、LTが決してはしょらない部分。本書は、その丁寧な身体診察の講義本である。ライブ講義の本は日本では多くないが、もっともっと出てもよいと思う。西條さんの質的研究本からそう思っている。そのためにはライブが本にするに値する内容を担保している必要は、あるけれども。

本書の行間には、LT本らしいパールが詰まっている。心音も神経症状も「真似してみる」というのは会得のとてもよい方法だ。本書は教育方法を学ぶ本としても活用可能である。

本書に近い本では、ConstantのBedside cardiologyがあるが、あれは音そのものを拾えない。サパイラはよいけれども、読むのは大変（ほんと）。学生、研修医は本書から入るのが、手っ取り早いと思う。丁寧に読み、丁寧にＣＤを聞くのが大事である。

本書の内容は極めて基本的である。そして、本書の内容を全部把握してしまっている臨床医には本書は不要である。当たり前だ（どの本でもそうですね）。でも、そういう医者は実はとても少ないとぼくは思う。そう信じつつも、行間を見落としているケースは多々あるとしても、だ。そうでなければ、これほど日本で心内膜炎が見逃されていたり、意識消失発作で「まずＣＴ」になったり、胸痛患者で心電図だけ見て「うちじゃないよ」と循環器医が診療を拒否したりするケースが蔓延するはずが、ないのである。

全てのプライマリケア医とHIVのプロに送る、、、HIV/AIDS患者のトラブルシューティングとプライマリ・ケア

はじめに、転載です。密林に画像出たので出しなおしますね。

はじめに

 

「先生、HIV陽性なんです。すぐにそちらで引き取ってください。今すぐ、です」

こういう電話を受けることが、ときどきある。まるで落語の「へっつい幽霊」だ。今でもHIV/AIDS患者を何か異次元領域の存在のように認識している医療者は、少なくない。

　確かに、未体験ゾーンというのは恐いものだ。我々医療者の多くは人の命を預かるという、けっこうプレッシャーの大きな仕事をしている。にもかかわらず、（めったに）焦ったり取り乱したりしないのは、これ経験という宝物を懐に入れているからだ。研修医が救急外来で不安いっぱいなのも、経験の絶対的欠如が原因なのである。

　脳血管疾患の外来受診数が人口１０万あたり年間７５名。心筋梗塞が年間６名（日本生活習慣病予防協会による）。新規の結核がざっくり年間２０名。このくらいだと、さほど驚かない。毎日診るレベルではないが、たまには、みる。

　新規のHIV感染者、あるいはエイズ患者がそれぞれ毎年およそ1000名と450名。我々専門家目線では「年々増加している」脅威だが、人口１０万あたりだと年間1名程度。その相当数が保健所で診断されていること、地域差があることを考えると、多くの医療者にとってHIV感染/AIDSは「マレな事象」ということになる。

　何年か前、救急外来に先天性心疾患の子どもが調子が悪いといって受診してきた。ふだんは専門のこども病院でフォローされているのに、なにかのはずみで一般病院の一般救急外来にやってきたのだ。みると顔は真っ青である。酸素飽和度を測ると80％前後をウロウロしている。ひえ〜っと筆者がビビっていると、隣にいたお母さんが「普段からこんなものですよ」と平気な顔。いやいやいや。僕には手に負えないから、とすぐに循環器が専門の小児科医に電話して引き継いでいただいたことがある。

　医療者にとって、未体験ゾーンとはかくも恐ろしいものなのである。HIV陽性？どうしよう！と頭が真っ白になる現象を、嗤うわけにはいくまい。

　事実、HIV/AIDSは恐ろしい。とくにCD4陽性リンパ球が極端に減っている患者のそれは、恐ろしい。軽い頭痛、軽い咳。こうした主訴の正体が、実は命取りの疾患だったりする。AIDS患者に「オッカムの剃刀」は通用しない。次から次へと新たな合併症が発症する。我々感染症屋は、HIV感染／AIDSを片時も甘くみたりはしないのである。

　とはいえ、この「恐ろしさ」は上述の「恐ろしさ」とは違う。前者は「恐ろしさの正体が判ったがゆえの恐ろしさ」であり、後者は「何が恐ろしいのか、それすらも分からないような恐ろしさ」である。後者の恐ろしさに、人は「頭が真っ白」になる。両者の間には天と地ほどの違いが、ある。

　本書のターゲット・オーディエンスは2種類ある。HIV/AIDSが「マレ」ではあるが、いつどこで遭遇するか分からない、という一般医療従事者たち。そして、普段からHIV/AIDSに携わっている、いわゆる「専門家」たちだ。本書は、両者をターゲットにし、それぞれに別々の目標を設定している。

　前者に対する目標は、「頭が真っ白」の克服である。HIV/AIDSといっても、一般医療の枠組みにとどまる、一般診療延長線上にしかない。患者は決してエイリアンではない。難しいところもたくさんあるが、難しくないところも、たくさんある。たとえば、排菌している肺結核患者の診療には空気感染予防策が必要だが、HIV感染者、AIDS患者には標準予防策で十分だ（要するに、いつもの患者と同じである）。「恐い部分と恐くない部分」に分割するのが、本書の目的の一つである。

　人口１０万人あたり1人はまれな事象である。しかし、極端にまれな事象でもない。それは診療を長くやっていれば十分に遭遇する可能性がある事象である。したがって、臨床家はこれを「想定外」にしてはならないと僕は考える。想定外にしないということは、まれではあってもいざ発生した事象に十全に基本的な対応ができる、ということである。災害に対するpreparednessと同じ考え方だ。

　本書は、普段からHIV/AIDSになじんだ「専門家」もターゲットにしている。その目的は、HIV/AIDS診療への、プライマリケア組み込みの試みだ。

　90年代後半から、HIV/AIDSの予後は劇的に改善した。数々の治療・予防戦略の、あるいは社会制度の恩恵である。患者の持つ病はすでに「死に至る病」ではない。糖尿病や高血圧同様、我々は患者を外来で、一種の慢性疾患患者として診療する。

　HIV/AIDSの生命予後が劇的に改善することは、患者がより一般化していくことを意味している。「一般化」というのは、通常のコモンな医療問題を併存しやすい、という意味でのそれである。

　HIV/AIDS患者が苦しむのは、もはやCD4の低下や日和見感染といった「コテコテ」の問題だけではない。片頭痛に苦しみ、不眠に苦しみ、糖尿病を患い、非HIV関連の悪性疾患に罹患するのである。

　ほとんど全ての感染症屋は、非感染症屋がしばしば「やっつけ仕事」で感染症と対峙しているのを知っている。かぜに徒に抗菌薬を処方するなど、適当な診断で適当な抗菌薬を処方している。逆もまた真なりではなかろうか。我々は患者の頭痛や胸痛や呼吸困難へのオーセンティックなアプローチを学び、それを実践できているだろうか。そういう問題への対応は「やっつけ仕事」ではないだろうか。「タコ壺」の残滓が未だある大学病院に勤務する身としては、このリスクは深刻なリスクである。

　日本でも海外でも専門分野は先鋭化する傾向にある。ジェネラルIDではなく、HIV/AIDSだけを専門にする医師も増えてきた。その先鋭化された専門性とは裏腹に、HIV/AIDS患者は「一般化」しているのである。HIV/AIDS患者のコモン・プロブレムへの対峙能力は必然である。

　本書はしたがって、必ずしもプライマリ・ケア、コモン・プロブレム診療のオーセンティックな訓練を受けてこなかった医療者たちが、HIV/AIDS患者の「一般化」された問題に十全に、「やっつけ仕事」でない形で対峙できるよう、その一助となることも目指している。

　ジャズしか聴かないのはジャズ・フリークであり、ジャズの専門家ではない。クラシックや民謡との相対化ができてはじめて「ジャズの専門家」といえる。同様に、「息切れ」の患者に呼吸器疾患しか思いつかないのは真の呼吸器内科医ではない。心不全も、貧血も、パニック発作も鑑別にいれ、そのような専門枠外の「のりしろ」もきちんとカバーして、初めて真なる専門家となるのだ。筆者たちはそのように信じている。

　本来、HIV/AIDSはプライマリ・ケアに親和性がきわめて高い領域なのである。そこには衛生の問題があり、性の問題があり、さらにはセクシャル・マイノリティーの問題がある。家族の問題があり、友情や恋愛の問題があり、金銭の問題があり、就労の問題があり、差別の問題があり、社会制度の問題があり、国際社会のあり方（たとえば、日本における外国人の生活のしにくさ）の問題があり、終末期医療の問題がある。食生活や、睡眠のあり方に介入するプライマリ・ケア医は当たり前だが、セックスの具体的な方法にまで踏み込む方はそう多くはない。半分極論、半分本気で言うのだが、「HIV/AIDSを突き詰めれば、そこには究極のプライマリ・ケアがある」。

　本書が多くの医療者にとって有益であることを切に願う。そして、それがゆくゆくは多くの患者にとっての様々な意味での恩恵につながらんことを。

 

2013年10月　空高き、秋の神戸より　岩田健太郎

 

偽装と真相の間

　飲食物の偽装問題が話題になっている。実際と異なる表示を行っていた業者はけしからん、という意見はごもっともであり、その点に異論はない。

しかし、そこで止まってよいのか？とは思う。問題は、なぜこんなに普遍的に偽装がまかり通ってしまったのか。そして、それがなぜ今日に至るまで露呈しなかったのか。そちらの疑問の方が僕には興味がある。

後者の質問に対する答えは、割と簡単である。消費者が愚かで味覚音痴だったから、とは思わない。もちろん、味の判らない人だっているだろう。でも、「味の判らない人」だけを選択的に騙すのではなく、そうでない人もまとめて騙そうとしたのだから（そして騙せていたのだから）、この仮説は成り立たない。高級な百貨店など、そういう「ブランド」にお金を出す人たちを対象にしているのだから、なおさらだ。

むしろ、「偽装してもまずくなかったから」と考えた方が、リーズナブルな仮説だと僕は思う。要は、京都産の野菜であっても滋賀県産の野菜であってもそんなに味は変わらない（滋賀のひと、ごめん）。神戸牛も島根牛もどちらもとても美味しい（to me)。目隠しして食べたら、ほとんどその差は気がつかない。

では、なぜ業者はリスクを冒してまで偽装をするのか、である。

答えは簡単だ。ブランドには対価が加算され、値上げしたかさ上げ分があるにもかかわらず、人は高価な品物を買いたがるからである。

こんなところだったのではないだろうか。○○産の食べ物は高くても売れる。△産の食べ物は味はまったく同じなので、売れない。○産の食べ物があるとき、入手できなくなる。仕方が無いから、出来心で△を出してしまう。ところが、誰も気づかず、美味しく楽しんではる。なんだ、こんな簡単に儲けが出せるのか、、、、、

一部の悪徳業者が例外的に偽装をやっていた、というのなら話は判る。しかし、これだけたくさんの業者が普遍的に偽装をしていたのだから、そこに「悪意」だけではなく、「構造」を見いだす必要がある。

問題は、プライスである。価格の適正さは売り手と買い手の納得にある。味が美味しくて、偽装に騙されてハッピーな人たちは、いったいどういう被害にあったのだろう。その被害の真相は、少し考えてみる必要は、ある。もちろん、被害はあるのだけれど、それは世間一般で言われているような被害とは違うと、僕は思う。

ところで、最近電子書籍で出回っているので、「あの」グルメ漫画を読んでいる。あれ、一時嫌いになったこともあったけど、今読みなおすととてもまっとうな漫画ですね。すごくよいと思います。

が、このグルメ漫画の負の影響はわりと大きかったとも思う。添加物はだめ、化学調味料はだめ、農薬はだめ、養殖はだめ、添加物はだめ、アメリカ産はだめ、純米酒じゃないとだめ、筍は京都に限る、江戸前寿司は○○に限る、、、とかなりクリアカットに「美食の条件」を指南したのである。

あれがこの漫画の原作者が自分の舌で判断した判断なのだと僕は思う。権威に寄りかからず、自分の舌でちゃんと判断しなさいよ、というバブル・グルメブームへのアンチテーゼでもあった。ところが、その漫画そのものが「権威」になってしまい、自分の舌で判断できない人たちが、添加物はだめ、農薬はだめ、、、となったのである。

確かに、戦後のアルコール添加そのものの酒はまずい。しかし、アルコール添加されていても、純米酒よりも美味しい酒もとても多い。しかし、「純米酒」と書いていないと客は納得しない。業者は味よりも「レッテル」を優先させないとやっていけない。

ところで、ぼくらは実体のないブランドやイメージに金を出す。高いギャラを払って美人の女優に化粧品のCMに出演させる。そのイメージで化粧品は売れるから、イメージはペイするのだ。でも、心の底からその化粧品でその女優みたいに美人になれると信じ込んでいる人はいないだろう（たぶん）。嘘だと判っていながら、そのイメージに手を出してしまうのだ。あのネズミの中にはだれか人が入っているのは判っている。判っているけど、あの場ではそういうことは誰も口にはしない。嘘だと判っているのだけど、その嘘を信じ込むアクロバティックな心理を持たねば、あのランドは楽しめない、、ていうか、あれって千葉にあるから、偽装なんじゃないかな。

キャバクラやメイドカフェでは客は殿様扱いされるが（想像です）、「あれは金払ってるからおれに尽くしてくれるんだよな」なんてメイドに言っちゃうのは無粋である。「ほんっとにおれのこと好きなんだよな」なんて「品川心中」の金蔵みたいになっちゃうのは、馬鹿である。無粋と馬鹿の間、虚構と真実の間を、上手に泳ぎきって初めて人は楽しく人生やっていける。

というわけで、偽装問題は、「あいつが悪い」と前のめりになるより、少し一歩引いて考えた方が、たぶん妥当な対応だと思う。賢い消費者になるのは大切である。しかし、ちょっとわざと騙されるのは、さらに賢い態度なのである。

認知症に見えて認知症ではない疾患

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

認知症に見えて認知症ではない疾患

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

認知障害をきたす疾患は多岐にわたり、早期に発見して治療を行えば改善または治癒が可能である疾患も存在するため、このような疾患を見逃さないことが重要である。病歴は認知機能低下の発症、罹病期間、進行様式に焦点をあてて聴取し、急性または亜急性に発症している場合は基礎疾患による二次的な認知症を考慮する。さらに認知障害以外に症状はないか、職業歴や既往歴も診断を進めていく上で重要である。検査に関してAmerican Academy of Neurologyでは、甲状腺機能検査やビタミンB₁₂値測定、画像検査(CTまたはMRI)はルーチン検査として推奨している。治療可能な認知症として以下のものが挙げられる。

1. せん妄：時間または日単位で変動する認知機能の低下と定義されている。せん妄の特徴は注意力の欠如であるが、注意力を評

価する上では数字順唱試験の感度が高い。発症の成り立ち（せん妄では数時間～数日）、意識レベルの変動が認知症

との重要な違いである。

2. 脳の器質的な疾患

・正常圧水頭症：一部の患者では髄膜炎、くも膜下出血、頭部外傷の既往がある。臨床的3徴は認知症（遂行機能障害が目立つ）、歩行障害（失調性または失行性）、尿失禁（初期は尿意切迫）である。MRIでは脳室の拡大が脳溝の拡大に比して大きく、脳脊髄液の閉塞を示す所見がないことが特徴である。

・慢性硬膜下血腫：患者の20～30%は頭部外傷の記憶がない。症状としては頭痛、思考遅延、人格変化、局所神経症状などが挙げられる。CT、MRIで血腫が見られれば診断できる。血腫が判断しづらいときは年相応の脳室、あるいは大脳皮質溝の大きさなのかどうか考える。

・脳腫瘍：脳腫瘍は通常、痴呆症よりも局所神経症状や痙攣発作を引き起こす。腫瘍が前頭葉や側頭葉に生じると、記憶障害や行

動異常が初期から見られる。潜伏癌（特に小細胞肺がん）と関連した腫瘍随伴症候群でも、錯乱、焦燥、痙攣発作、記

憶障害、感情障害、明らかな認知症をきたすことがある。

3. 栄養障害

・ビタミンB₁₂欠乏：胃切除後、または悪性貧血の患者で見られる。ビタミンB₁₂欠乏は巨赤芽球性貧血や脊髄後索障害（位置覚や振動覚の消失）、皮質脊髄路障害（深部腱反射亢進やBabinski反射）、末梢神経障害を引き起こす。有髄繊維の障害から認知症を生じる。

・Wernicke脳症（ビタミンB₁欠乏）：アルコール依存症・低栄養が危険因子である。ビタミンB₁を補給しないブドウ糖を含む栄養補給をすることにより、医原性に引き起こされることもある。3徴は眼筋麻痺、失調、錯乱（約1/3でみられる）であるが、水平性眼振と外転神経麻痺は初発症状として重要。

4. 内分泌障害

・甲状腺機能異常：甲状腺機能亢進症・低下症いずれでも起こしうる。特徴的な身体所見(甲状腺機能亢進症での眼球突出、低下症での乾燥した皮膚など)が出現していないかに注意し、血中TSH、T3、T4の測定する。

5. 中毒：アルミニウム、鉛、水銀などによる中毒は認知症をきたす。職場や家庭での暴露について問診が診断の鍵となる。

6. 精神障害

・うつ病：不眠、元気のなさ、食欲低下、消化管の不調などの自律神経症状が出現する。発症は急激であることが多い。

7. 中枢神経感染症

・神経梅毒：神経梅毒はTreponema pallidum感染後どの時期にも生じうる。HIV患者は梅毒の合併も多いので、HIV患者はすべ

て髄液検査をするべきである。髄液検査が診断の鍵となるが、特徴的な髄液所見は、細胞増加、蛋白上昇、VDRL陽性

（髄液VDRL陽性の感度30%）である。

・HIV：HIVそのものによる脳症、または二次的な日和見感染、腫瘍により生じる。日和見疾患で頻度の高いものはトキソプラズマ症、クリプトコッカス症、進行性多層性白質脳症、原発性中枢神経系リンパ腫が多い。

・慢性髄膜炎：感染性と非感染性（腫瘍、非感染性炎症性疾患、薬剤など）によるものがある。認知症や行動異常を示す患者で、

頭痛、髄膜症、脳神経障害、神経根症を認めた場合は慢性髄膜炎を疑うべきである。

8. 薬剤性：高齢者では特に鎮静薬、抗不安薬、鎮痛薬は錯乱、記名力低下をきたしやすい。

参考文献

1)ハリソン内科学日本語版第４版

2)ManjariTripathi and DeeptiVibha: “Reversible dementias” Indian J Psychiatry. 2009 January; 51(Suppl1): S52–S55.

3)Panagiotis Ioannidis, DimitrisKaracostas: “How Reversible are ‘Reversible Dementias’?” European Neurological Review, 2011;6(4):230-233

4)Up To Date:Approach to the patient with chronic meningitis

5)Up To Date:Normal pressure hydrocephalus

6)Up To Date:Neurosyphilis

7)What’s Causing Your Memory Loss?It's Not Necessarily Alzheimer’s

http://www.helpguide.org/harvard/alzheimers_dementia.htm

日本であまり筋肉内注射が行われない理由とその問題点

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

日本であまり筋肉内注射が行われない理由とその問題点

 

 

　日本においては不活化ワクチンの大半が「皮下注（のみ）」もしくは「皮下注または筋注」として認可を取得している。厚生労働省の予防接種ガイドライン^（１）においても、麻疹・風疹・Hib・日本脳炎・肺炎球菌結合ワクチン7価・インフルエンザ・DPT・DTなどヒトパピローマウイルス・A型肝炎・B型肝炎を除くすべてのワクチンを皮下注射で行うよう規定している。それに対し、欧米諸国にかぎらず多くの国では、ワクチンは筋肉内注射で投与されていることが多い。Centor for Disease Control and Prevention(CDC)^（２）では、麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎・日本脳炎・肺炎球菌ワクチンは皮下注射を、A型肝炎・B型肝炎・インフルエンザウイルス・DPT・DTでは筋肉内注射を推奨している。

　このような世界情勢に反して日本国内でワクチンの筋肉内注射が避けられてきた原因としては、1970年台に社会問題となった“大腿四頭筋短縮症”がある。かつての日本では小児に対し風邪や下痢などの治療として頻回の筋肉内注射が行われていたが、そのことが原因で膝関節が曲げられず、脚がつっぱったまま歩行や正座ができない幼児が多発し、1977年の厚生労働省の調査では大腿四頭筋短縮症の患者は4119人にのぼった⁽³⁾。しかし、そのときに投与されていた薬剤としては抗菌薬と解熱剤がほとんどであり、ワクチンとの因果関係は示されていない。

　ワクチンは十分な免疫応答が得られ、かつ局所の組織や神経、血管の損傷を最小限にするよう投与されることが望ましい。不活化ワクチンは抗原に対する免疫応答を増強するためのアジュバントが添加されているが、アジュバントを添加されたワクチンは、皮下注射や皮内注射だと刺激が強く、皮膚の硬結・脱色・炎症・肉芽腫の形成をきたしやすいため、一般的に筋肉内注射での投与が推奨される⁽⁴⁾。実際、1999年にMark らによって行われた10歳の児童におけるbooster DT接種方法の比較検討⁽⁵⁾では筋肉内注射と皮下注射では抗体価に有意に差はみられなかったが、副作用は筋肉内注射の方が有意に少なかった。2006年Cookらによって行われた65歳以上もしくは基礎疾患を有する60歳以上の高齢者へのインフルエンザワクチン接種方法の比較検討⁽⁶⁾においても、筋肉内注射の方が副作用は有意に少なく、抗体価においては筋肉内注射の方が有意に高いと報告されている。

　以上より、日本であまりワクチンの筋肉内注射が行われない理由として大腿四頭筋短縮症という背景があるが、諸外国の動向や皮下注射の筋肉内注射との比較検討を見ると、皮下注射の方が副作用をおこしやすく、またワクチンの筋肉内注射により大腿四頭筋短縮症を発症したという報告も検索した限りでは存在しない。日本小児科学会でも小児のワクチン接種について筋肉内注射を承認するよう厚生労働省へ要望書が提出されるなど、一部の専門家の間でワクチンの筋肉内注射を推奨する動きが出てきている。したがって、数々の臨床研究において筋肉内注射の方が有用であると報告されているワクチンについては、日本でも筋肉内注射を承認していくべきではないだろうか。

参考文献

1. 厚生労働省予防接種ガイドライン, 2005改編最終閲覧日2013/11/13 http://www.mhlw.go.jp/topics/bcg/guideline/1.html

2. Centers for Disease Control and Prevention最終閲覧日2013/11/13 http://www.cdc.gov

3. 日本小児科学会筋拘縮委員会, 筋拘縮症に関する報告書, 日本小児科学会雑誌87巻6号

4. Plotkin et al. Vaccines. 5th ed. Elsevier; 2008. SECTION I, Chapter 7: General immunization practices: Route of administration

5. Mark A et al, Subcutaneous versus intramuscular injection for booster DT vaccination of adolescents,Vaccine 1999;17;2067-2072

6. Cook IF et al, Reactogenicity and immunogenicity of an inactivated influenza vaccine administered by intramuscular or subcutaneous injection in elderly adults, Vaccine 2006;24;2395-2402

梅毒の経口薬治療（特にプロベネシドを使用する理由について）

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

梅毒の経口薬治療（特にプロベネシドを使用する理由について）

【梅毒の経口薬治療】

　梅毒は感染成立からの時間と臨床像により、以下のように分類されている。

第1期梅毒：感染後約3週間の潜伏期を経て、主に単発性で無痛性の陰部潰瘍（硬性下疳）を生じる時期

第2期梅毒：硬性下疳の出現後、4～10週間を経て、多発性の水疱を伴う有痛性の潰瘍病変などの全身皮膚症状を主体にさまざまな症状を呈する時期

潜伏梅毒　：血清梅毒反応が陽性だが、梅毒の症状を認めない時期

晩期梅毒　：感染後数年～数十年経過し、神経梅毒（第1期、第2期でも起こりうるので注意）、心血管梅毒、ガマ腫などを認める時期

　梅毒には、50年以上に渡る経験的治療によりペニシリンGが有効であると認められている。CDCガイドライン2010では（ここではnon-HIVに対する治療についてのみ述べる）、第1期、第2期、潜伏梅毒、晩期梅毒に対してはベンザチンペニシリンの筋注、神経梅毒に対しては水溶性ペニシリンの点滴が推奨されている。経口薬としては、ペニシリンアレルギーのある患者に対して代替薬としてドキシサイクリンを挙げているが、効果に関してはまだ十分な研究がなされていない。また、日本ではベンザチンペニシリンが発売されておらず、現状では世界でのスタンダードな治療を行うことができない。それに対する代替案として、ドキシサイクリン以外に臨床現場でアモキシシリンにプロベネシドを併用した経口薬治療を行うことがある。

【プロベネシドの作用】

　プロベネシドは、尿酸排泄促進薬であるが、近位尿細管に働いてペニシリンの腎排泄量を減少させ、血中濃度を維持する作用が報告されている。CDC ガイドラインでは、神経梅毒に対する代替治療としてプロカインペニシリン筋注にプロベネシド経口内服の併用が挙げられている。これはプロカインペニシリン筋注のみでは神経梅毒の治療に必要なCSF中のペニシリン濃度を十分な時間保つことが出来ないとされている為である。

　また、1985年のRobertらの論文で、17例の潜伏梅毒患者にアモキシシリン1日2g x3回＋プロベネシド1日500mg x2回の経口内服を行ったところ、ウサギで推定されたペニシリンのT.pallidumに対するMICを、CSF濃度、血中濃度ともに上回ったことが確認され、このことから神経梅毒に対してこの２剤併用の経口治療が有効である可能性が示された。

【プロベネシドを用いた治療の問題点】

　アモキシシリンに併用することで、梅毒治療に有効なペニシリン血中濃度の維持が見込まれることから、時に梅毒の経口薬治療としてプロベネシドを用いることがある。しかし、梅毒治療薬に関して、ペニシリンG以外の薬剤では十分な研究がされておらず、また経口薬治療には服薬コンプライアンスの程度により治療失敗となる恐れもあることから、このような治療を行う場合、治療後のフォローアップをしっかり行うことが重要である。

〔参考文献〕・Mandel, Douglas, and Bennett’s Principals and Practice of Infectious Disease, pp3048-3051, Churchill Livingstone, 2010

・青木眞,『レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版』p947-p955,医学書院,2008

・Bertram G. Katzung, 『カッツング薬理学　原書第10版』pp645,793-800,丸善出版,2009

・Robert M. et al, Oral amoxicillin, an alternative treatment for neurosyphilis, Genitourin med 1985;61:359-62

・Centers for Disease Control and Prevention, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010

http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf　

四物湯について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

四物湯について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

四物湯は地黄剤と呼ばれる漢方薬群のうちの基本となる処方の一つであり、補血の基本薬である。補血薬とは肝や腎の機能を高め自然治癒力を高める薬をさし、血虚の状態の時に用いられる。

血虚とは大病後や産後など病み衰えた状態のことを指す。具体的には顔色が悪い、皮膚が乾燥している、ふらつく、筋肉の痙攣がある、月経異常などの症状が挙げられる．

ツムラ四物湯では7.5g中、ジオウ3.0g、シャクヤク3.0g、センキュウ3.0g、トウキ3.0gの割合の混合生薬の乾燥エキス2.75gを含有する物とされている。

四物湯は血に作用する生薬のみを集めた処方である。漢方の考え方では血虚の際、血を補うだけでは停滞してしまうので、血を巡らせる必要がある。シャクヤク・ジオウは補血・養血(血を作り補う)の役割を果たす。トウキは補血作用に活血作用を併せ持つ。センキュウは活血作用が中心で補血作用はない。このように四物湯は補血が中心の処方であり、若干の活血作用を持っているバランスのとれた処方である。しかし、四物湯だけでは血を巡らせるために必要な気を補うこと(補気作用)ができないので単独で使用されることは少ない。

四物湯は月経調整に働くが、間接的には補血の効果で内分泌系・自律神経系の失調を改善し、直接的には子宮筋に作用することにより効果を生じると考えられている。シャクヤク・トウキ・センキュウが子宮筋の弛緩に働き、トウキ・センキュウは緊張の強いときには弛緩に、緊張が弱いときは収縮に働くという調整作用をもっている。これら三薬が協同して調節的な効果を生じると考えられている。

また、四物湯は皮膚科領域においてもよく用いられる。血行を改善することで皮膚を再生させる効果があると考えられている。特にアトピー性皮膚炎や乾皮症に用いられるが、単独で用いられることは少ない。皮膚症状を改善する目的では黄連解毒湯を四物湯に合わせた処方となっている温清飲などがより効果的であると考えられている。

 

【参考文献】

 

新版漢方医学/財団法人 日本漢方医学研究所/1986

実践　可能ガイド　日常診療に活かすエキス製剤の使い方 / 医学書院/2010

漢方・中医学講座−治療編　基本15処方から始める/医歯薬出版株式会社／2009

漢方治療入門講座/井上内科クリニック：http://www.inoue-clinic.net/

予防接種における、皮下注射と筋肉内注射のメリットとデメリットについて

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予防接種における、皮下注射と筋肉内注射のメリットとデメリットについて

 

 

日本では、各ワクチンの添付文章において、BCG（経皮）やHPVワクチン(筋肉内)やHBワクチン（筋肉内or皮下）以外はほぼ全てのワクチンの投与経路を皮下注射としている。一方で、Centers for Disease Control and Prevention(CDC)では、麻疹、風疹、流行性耳下腺炎、水痘などは皮下注射、DPT、DT、インフルエンザウイルスなどは筋肉内注射を推奨している⁽¹⁾。諸外国と比べ、推奨される投与経路が異なる今の日本の予防接種の事情について、筋肉内注射と皮下注射のそれぞれのメリット・デメリットから考察してみる。

筋肉内注射のメリットとしては、皮下注射よりも副反応が少ない点が挙げられる。Cookらの研究⁽²⁾によると、720人の高齢者に対して、インフルエンザウイルスワクチン(H1N1、H3N2、B)を360人に筋肉内注射、360人に皮下注射をして比較した結果、副反応において、腫脹、圧痛などの局所の反応が皮下注射の方に有意に差をもって多く見られた(筋肉内:10.96%、皮下:32.86%)。インフルエンザウイルスワクチンのような不活化ワクチンは生ワクチンと比べて免疫系が活性化されにくく、アジュバント（抗原性を補強する作用により免疫系を活性化させる物質）が含まれており、それによって皮下投与すると局所反応が起きやすいとされている⁽³⁾。また、血流が豊富な筋肉の方が不活化ワクチンの免疫系をより強く活性化するという点もメリットとして挙げられる。

筋肉内注射のデメリットとしては、腋窩神経麻痺や血管損傷を生じさせる危険があることが挙げられる。もちろん、注射した際に痛みや痺れが無いことや血液の逆流が無いかを確認することで、ある程度は防げることではある。

皮下注射のメリットとしては先ほど述べた通り、腋窩神経麻痺や血管損傷を生じさせる危険が低いことが挙げられる。皮下注射のデメリットとしては、局所の副反応が筋肉内注射よりも多いことが挙げられる。

以上のことから、インフルエンザウイルスワクチンやDPTワクチンといった不活化ワクチンは、日本においても皮下注射より筋肉内注射で投与する方が良いと思われる。では何故、日本ではそうではないのかというと、筋肉内注射において大腿四頭筋短縮症という合併症が過去に問題となったということが挙げられる。現在では、筋肉内注射で投与された抗生剤のクロラムフェニコールといった薬剤が筋肉に障害をもたらしたとされている。こういう経緯から、筋肉内注射としての承認が避けられていたのだと考えられるが、医療従事者側は添付文章で書かれている投与経路にただ従うだけではいけない。それぞれのワクチンがどの投与経路で強い免疫反応が得られ、またどれほどの頻度で副反応が認められるのかを把握した上で投与経路を選択すべきである。

• 参考文献

(1)Centers for Disease Control and Prevention Recommendations and Guidelines:Vaccine Administration:Dosage, Route, Site

http://www.immunize.org/catg.d/p3085.pdf

(2)Cook IF,et al. Reactogenicity and immunogenicity of an inactivated influenza vaccine administered by intramuscular or subcutaneous injection in elderly adults. Vaccine 2006;24:2395-2402

(3)臨床に直結する感染症診療のエビデンス―ベッドサイドですぐに役立つリファレンスブック　文光堂

改定長谷川式簡易知能評価スケールの有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

改定長谷川式簡易知能評価スケールの有用性

 

<概要>

1974年に精神科医の長谷川和夫が発表したHDS(Hasegawa’s Dementia Scale)は、当時認知症の診断を数式化したものがなかったため、広く日本で普及した。しかし不適切な設問もあり、より国際的に使用できるように1994年にHDS-Rが発表された。一方、現在国際的に使用されているMMSE(Mini-Mental State Examination)は、1975年にFolsteinらが認知症のスクリーニングを簡便に行うために開発された。主に日本でのみ使用されているHDS-Rが認知症のスクリーニングとして有用なのか、なぜ国際的に用いられないのかを以下で検討する。

<評価・有用性>

まず認知症のスクリーニング検査には、短い時間に実施でき、採点に手間や特別な熟練を要することがなく、またその結果から認知症の有無を比較的高い精度で鑑別できるという条件が求められる。この点ではHDS-RもMMSEも満たしている。

認知症スクリーニング検査の実施にあたっては一般に次のような点に注意が必要である。

①被験者の協力が必要不可欠。

②視力や聴力に問題のある方、失語を有する場合、被験者の意欲や集中力が十分でないときやうつ状態では検査成績の低下を免れない。

③教育年数や年齢、性別など被験者の背景因子による影響を受けやすい。

④高齢者の場合、検査を実施している場所が訪問先の施設か自宅かによっても見当識の得点差が生じる可能性が高い。

これら4つのことはHDS-R、MMSE両方で言えることであり、以下にそれぞれの利点・欠点を示す。

	利点	欠点
HDS-R	・日本人の場合、感度90%、特異度82%(カットオフ値：20/21点) ・運動機能に障害がある人でも行える ・被験者の学歴による点数の差が少ない	・主に日本でのみ用いられており、他国との比較が困難 ・記憶に重点をおいた言語性の課題が多く、構成能力など異なる認知機能評価が不足
MMSE	・感度83%、特異度93%(カットオフ値23/24点) ・国際的に最も広く用いられており、多くのエビデンスが蓄積されている ・記憶能力のみならず、構成能力を評価可能	・被験者の学歴によるスコアの差が大きい ・聴力に負担のかかる項目が多いため、聴力低下が特に大きな成績低下をもたらす原因となる

認知症の診断基準として国際的に用いられるものはDSM-Ⅳであるが、この基準の中にHDS-RもMMSEも含まれていない。しかし両者は認知症のスクリーニングを簡便に行えるため、広く普及している。上述のように、両者ともそれぞれ利点・欠点があるものの、感度・特異度に大きな差はない。したがって両者とも診断基準に含まれていないことも考慮すると、認知症のスクリーニング検査としてはどちらも同程度有用である。

また、1974年にHDSが発表された当初は、日本語で発表されたこと、設問が日本の文化に沿ったものであったことなどから国際的に使用されるに至らなかった。したがってその1年後に発表されたMMSEが広く世界に受け入れられたと考える。

以上の2点より現在日本ではHDS-Rが、世界ではMMSEが普及していると思われる。スクリーニング検査としては両方同程度有用であるため、どちらを用いてもかまわないだろう。ただし、今後ますます医療の国際化が進むことを考えると、数多くのエビデンスが蓄積されており世界的に用いられているMMSEに移行していくべきと私自身は考える。

<参考文献>

1. uptodate Evaluation of cognitive impairment and dementia

2. Imai Y, Hasegawa K: The Revised Hasegawa’s Dementia Scale (HDS-R) –Evaluation of its usefulness as a screening test for dementia. J Hong Kong Coll Psychiatr 1994; 4:20-24.

3. Jeong JW, Kim KW, Lee DY, Lee SB, Park JH, Choi EA, Choe JY, Do YJ, Ryang JS, Roh HA, Park YS, Choi Y, Woo JI : A normative study of the Revised Hasegawa Dementia Scale: comparison of demographic influences between the Revised Hasegawa Dementia Scale and the Mini-Mental Status Examination. 2007;24(4):288-93. Epub 2007 Aug 24

4. 認知症　臨床最前線　医歯薬出版株式会社