Mycobacterium Avium Complex(MAC)による播種性感染症の治療
1. 総論
抗酸菌のうち、結核菌、結核菌と近縁の菌（M. bovis, M. caprae, M. africanum, M. pinnipedii, M. canettii）、らい菌の3種以外ものを非結核性抗酸菌といい、非結核性抗酸菌による引き起こされる感染症を非結核性抗酸菌症という。非結核性抗酸菌のうちM. aviumとM. intracellulareは、その生化学的性状からは区別することが難しいために、一括してMACと呼ぶ。非結核性抗酸菌症はその臨床症状により、肺病変、播種性感染症、リンパ節炎、皮膚・軟部組織感染症の4つの臨床型に分けることが出来る。成人の播種性感染症は、進行したHIV感染症(CD4<25/mm3)に合併するものが最も多く、そのほとんどがMACによるものである。
2. 成人HIV陽性の播種性MAC感染症患者の治療
基本となるレジメンは以下の通りである。
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CAM 500mg 経口1日2回（or AZM 600mg 経口1日1回） EB 15mg/kg 経口1日1回（or RBT 600mg/day） CAM(or AZM)+EBに加えて RBT 600mg/day |
※重症免疫不全の場合（CD4<50cells/mm3、ART不応例など）：AMK or SMの追加を検討してもよい。
※ART施行中の場合：RBT減量（600mg/day→150mg/day）が必要。
※HIV陰性患者及び小児に対しても上記に準じる。
CAM: clarithromycin, AZM: azithromycin, EB: ethambutol, RBT: rifabutin, AMK: amikacin, SM: streptomycin, ART: antiretroviral therapy
3. 上記レジメンに関する考察
播種性MAC感染症の治療の基本は、マクロライド系抗菌薬（CAM or AZM）とEBの2剤併用である。成人のHIV陽性播種性MAC感染症患者をCAM単剤で治療した場合、半数の患者にCAM耐性を生じたとの報告もあり、単剤治療は禁忌[1]である。単剤治療に比較して、併用での治療はMACの血流からのクリアランスが早いとされる。CAMとAZMでは、CAMの方が治療効果に優れる[2]。AZMはCAMの忍容性に問題がある場合や、薬物相互作用上の問題がある場合に使用が検討される。
CAMとRFB（600mg/day）と併用すると、ぶどう膜炎が生じるとする報告が存在する[3]。投与量が多いほど、また体重が少ないほど、ぶどう膜炎のリスクは上昇し、RFBの投与量が300mg/dayを下回ると、リスクは著明に低下する。
CAM＋EB、CAM＋RBF、CAM＋EB＋RBFの3レジメンを比較したstudyでは、治療に対する反応性は同等で、3剤併用レジメンは治療12週間後において、再発率の低下と生存率の有意な上昇を認めた[4]。また薬の相互作用でRFBが使用できない場合は、AMKやフルオロキノロンと投与が考えられるが、これらの有効性を示す研究はない。
上記の治療開始にあたっては、患者がその時点でARTを施行されているかどうかに注意する。施行されている場合、ARTを続行するが、プロテアーゼ阻害薬との相互作用を有するRFBは150mg/day程度まで減量することが必要である。ARTが施行されていない場合、免疫再構築症候群及び薬剤毒性が重複するリスクを避けるため、MAC治療開始後2週間を目処にHIVに対する治療を開始する。IDSAのガイドラインでは、治療を少なくとも12ヶ月継続し、CD4値が100cell/μlを6ヶ月以上超えるまでは行う事を推奨している。
上記レジメンの副作用としては消化管不耐症、肝酵素異常（マクロライド系抗菌薬による）、視神経炎（EBによる）などがある。EBを含むレジメンを処方中の患者は定期的に色覚や視野を検査する必要がある。
＜参考文献＞
ハリソン内科学第4版 福井次矢監修MEDSi
レジデントのための感染症診療マニュアル第2版青木眞著医学書院
Up to date "Mycobacterium avium complex (MAC) infections in HIV-infected patients" Judith S Currier, MD9 28, 2012.
Up to date "Overview of nontuberculous mycobacterial infections in HIV-negative patients" David E Griffith, MD1 2, 2013.
Up to date "Overview of disseminated nontuberculous mycobacterial (NTM) infections and NTM bacteremia in children" Andrea T Cruz, MD, MPH 1 8, 2013.
[1] Clarithromycin therapy for bacteremic Mycobacterium avium complex disease. A randomized, double-blind, dose-ranging study in patients with AIDS. AIDS Clinical Trials Group Protocol 157 Study Team.AUChaisson RE, Benson CA, Dube MP, Heifets LB, Korvick JA, Elkin S, Smith T, Craft JC, Sattler FRSOAnn Intern Med. 1994 Dec;121(12):905-11
[2] Randomized, open-label trial of azithromycin plus ethambutol vs. clarithromycin plus ethambutol as therapy for Mycobacterium avium complex bacteremia in patients with human immunodeficiency virus infection. Veterans Affairs HIV Research Consortium.AUWard TT, Rimland D, Kauffman C, Huycke M, Evans TG, HeifetsLSOClin Infect Dis. 1998;27(5):1278
[3] Determinants of rifabutin-associated uveitis in patients treated with rifabutin, clarithromycin, and ethambutol for Mycobacterium avium complex bacteremia: a multivariate analysis. Canadian HIV Trials Network Protocol 010 Study Group.AUShafran SD, Singer J, Zarowny DP, Deschenes J, Phillips P, Turgeon F, Aoki FY, Toma E, Miller M, Duperval R, Lemieux C, Schlech WF 3rdSOJ Infect Dis. 1998;177(1):252.
[4] A prospective, randomized trial examining the efficacy and safety of clarithromycin in combination with ethambutol, rifabutin, or both for the treatment of disseminated Mycobacterium avium complex disease in persons with acquired immunodeficiency syndrome.AUBenson CA, Williams PL, Currier JS, Holland F, Mahon LF, MacGregor RR, Inderlied CB, Flexner C, Neidig J, Chaisson R, Notario GF, Hafner R, AIDS Clinical Trials Group 223 Protocol TeamSOClin Infect Dis. 2003;37(9):1234.
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