楽園はこちら側

研修医のうちに変な癖をつけないように

FBに書いた文章。ブログにアップし、一般化するよう要請があったので、こちらに編集して再掲。

研修医のうちに変な癖をつけないのはとても大事なのです。まわりの医者がやっているからといって真似をしてはいけません。以下、一般論なので特定の研修医へのメッセージではありません。

・コメディカルにぞんざいな口をきくのをカッコイイとか偉くなった証拠とか思ってはいけません。とくに年長者には敬語が常識です。こういう勘違いする研修医を、コメディカルは影で嗤ってますが、決して本人には伝えてくれません。伝えてくれるのは、3年目くらいまでです。
・上司に隠れて勝手な処方や検査をやるのを「必要悪」と思ってはいけません。上司の決定に不満なら、ちゃんと対峙して是正をせまるべきです。その覚悟がないなら、上司の言うことを聞きましょう。
・締め切りを遅らせるのを「当たり前」とか「仕方がない」とか思ってはいけません。医者がunexpectedに遭遇するのは想定内なので、「忙しかったから」「思わぬ事態が起きた」もいいわけにはなりません。

・不測の事態に備えて、締め切りは2ヶ月前倒しにしておくのが、スーパーマンではない普通の医者のあるべき態度です。
・複数のスピーカーがいる場所で発表時間を延長するのは「罪」です。発表は聞き手のためにあるのであり、後のスピーカーへの配慮は当然であり、あなたのエゴを満たすために発表してはいけません。
・MRから医学情報を得たり、ご飯をおごってもらってはいけません。「自分はそんなことでバイアスはかからない」と思っている人が一番危険です。製薬メーカーはバカではありません。彼らが何の意味もなくあなたによくしてくれるわけがない、と思うのが健全な態度です。

・ちなみにMRさんにもちゃんと敬語使いましょう。とくに年長者にタメグチきくのは社会人としてアウトです。

・神戸大感染症内科では研修医はMRさんとの接触禁止です。昼食会もありません。なので、以下は「存在しない問題」なのですが、ご飯おごってもらって、薬の説明させて、「そこのデータは違うじゃないですか」とか言ってMRさんに突っ込み得意になっている研修医がいます（ま、白状するとぼくも昔はやってました。すみません）。あれは傍から見て非常に醜いです。MRさんは「すぐに資料お持ちします」なんてやってますが、本音では「あなたの」意見なんて全然求めていません。あなたをいい気分にさせて、ホイホイ薬を出してくれるように仕向けるのが、彼らのお仕事ですから。

・信用を勝ち取るには長い時間と努力を必要としますが、失うには一晩で十分です。知識も技術も、信用の前には一瞬のうちに霞むのです。ー＞これは僕自身へのメッセージ。自戒自戒

心房細動の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

心房細動の治療

治療の適応について

心房細動は75歳以上の10%にみられる不整脈[4]であるが、そのすべてが治療適応とはならない。心房細動を訴えている患者のうち、60%前後は24~48時間で洞調律に復帰[4]し、全員が再発するわけでもないため短期的な抗不整脈薬の投与で治療を終了できる。また、無症状の慢性心房細動は血栓リスクがない限り治療介入の必要はない。レートが早く動悸や息切れを訴える場合や発作を繰り返す場合は以下の治療が必要となる。

治療方法と目標

全身性塞栓症の予防と、リズムコントロール(洞調律で脈拍数を維持)もしくはレートコントロール(心房細動のまま脈拍数のみを戻す)が治療目標となる。

　塞栓症のリスクと評価には、CHADS2(CHA2DS2-VASc) risk scoreなどを用いる。うっ血性心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病がそれぞれ１点、心筋虚血、TIA、塞栓症の既往があるで２点、でスコアリングされる。CHA2DS2-VAScではこれに加えて弁膜症、65~74歳、女性１点ずつの計９点となる。年間脳梗塞発症率は0点で0%、１点で1.3%、２点で2.2%、3点で3.2%、4点で4.0%、5点で6.7%、6点で9.8%、7点で9.6%、8点で6.7%、9点で15.2% [1]。心房細動の患者に対しては基本的に抗凝固療法を行うが、0点の場合は必須でない。[6] 抗凝固療法には主にワーファリンが用いられるが、PT-INRを定期的に測定し投与量調節を行う必要がある。ワーファリン使用中の年間出血リスクは過去のランダム化比較試験によると1~3%とされる。[7] PT-INRの目標値は2.0〜3.0程度で、年齢や機械弁の有無により異なる。[5] 近年PT-INR測定と用量調節が不要で、ワーファリンと同等~それ以上の効果をもつダビガトランも認可された。

　リズムコントロールのためには、抗不整脈薬、経皮的カテーテルアブレーション、手術のいずれかが選択される。心房細動状態からサイナスリズムに戻すために電気的除細動が必要になる場合もある。ただし、抗不整脈薬の使用を減らしレートコントロールするだけでも死亡率や合併症の発症率が大幅に改善するとの研究がある。［１,5] 心拍の目安は100／分前後。[4]

心房細動に対する標準治療が抗不整脈薬であり、房室結節の伝導を抑えるβブロッカー、ジゴキシン、非脱分極性Caチャネルブロッカーなどが選択される。[1] 服薬コンプライアンスがよければ頓服よりも継続的な投薬が望ましい。[5]

経皮的カテーテルアブレーションは、肺静脈内の心房筋束(心房細動の発生源となっている)を心房から隔離する手技。再発性の症候性心房細動、薬物療法への反応不良な心房細動に対する代替治療として行われ、治療成功率は50-80%とされる。 [3]

心房細動のマイクロリエントリー回路をメス、アブレーションなどで物理的に切断するMaze手術等は、弁膜症や冠動脈疾患合併症例の手術の際に施行される場合が多い。１０年後のAF治療成功率は89.3%との研究結果がある。[2]

発作性、持続性、慢性心房細動のフォロー

　定期的に抗凝固療法の評価、症状の変化を含むfunctional statusの変化、抗不整脈治療の評価、レートコントロールの評価を行う。冠動脈疾患や心不全の症候の確認も必要である。[1]

参考文献

1. UP TO DATE “Overview of atrial fibrillation"
2. UP TO DATE "Surgical approaches to prevent recurrent atrial fibrillation"
3. UP TO DATE "Catheter ablation of cardiac arrhythmias: Overview and technical aspects"
4. 極論で語る循環器内科 香坂 俊
5. 循環器治療薬ファイル 村川 裕二
6. HARRISON'S INTERNAL MEDICINE 18th edition
7. UP TO DATE "therapeutic use of warfarin”

抗菌薬適正使用生涯教育テキスト（改訂版）を読む

2008年の初版から5年、改定されて分厚くなりました。まだ、ネットにはでてませんね。緑の表紙です。

で、何が変わったかというと、、、岩田がとくにここだ、とおもった点は次のような感じ。

冒頭の総論が青木眞先生から笠原敬先生に。細菌感染症でも抗菌薬が必要ない場合もある、と明記されているのは、素晴らしい(p9)。

2008年のCLSI基準の変更を受けて、肺炎球菌のペニシリン耐性菌について加筆（p21)。ただし、実際の治療については変更がない（p231)

耐性菌（舘田、以下敬称略）で、マクロライド耐性マイコプラズマについて加筆(p26)。

アシネトバクターに対する大量amp/sulbactamについて記載。おお、そういえば、矢野先生が化療学会略語を使ってはる。今気づいた、、、、(p49)

小児感染症におけるBLNARに対する立ち位置への記載が詳しく、、(p49)

2010年IDSA腹腔内感染のガイドラインが数箇所反映されている。ただ、日本にアプライできるかというと、、、(p57)

経口セフェムについての記載が追加。三世代には厳しい評価(p73)。ただし、歯科感染症については甘々（p301)

カルバペネムの高容量について記載（p113)、また初めて医療経済性についても議論がなされている（p118)

メトロニダゾールの項が新たに。保険適応の拡大もあり、詳しく解説（p178)

バンコマイシンのMRSAに対するTDMの記載追記（p190)

ダプトマイシンについて大幅追記。学会ガイドラインと異なり「第一選択薬」とは決めつけていない(p194など）

カスポファンギンについて追記（p203)

抗ウイルス薬（ヘルペス属とインフル）の章が追加（p212-)

術後感染予防、相互作用について新たな章追加。大事です。術中抗菌薬にピペラシリン、、というのが整形外科、心臓血管外科、産婦人科などでときどき言及されていますが、本テキストではバッサリ。SSDについても一定の見解。

腎機能低下時、透析時の用法について新たな章。CHDFについては日本独自のやり方のためか、言及できず？

歯科感染症の章が追加。ただし、予防的抗菌薬の記載や上記の経口セフェムの問題もあり、ここは突っ込みどころが多い。

最後に、利益相反を明記したのは大きな前進だと思います。

 

全ての小児科医と感染症屋のためにーネルソン小児感染症治療ガイド

献本御礼。

新潟大学小児科教授の齋藤昭彦先生は非常にストイックな方である。それは本書の「監訳の序」を読んでも分かる。

　帰国して，まもなく5年の歳月が経とうとしているが，私は翻訳の仕事を自ら進んで行ってこなかった．なぜなら原著に勝る本はなく，翻訳することで原著者 の意図するところが変わり，本来の意味が伝わらない可能性があるからだ．また特に若い人たちには常日頃から英語で医学を勉強することの重要性を伝えてお り，翻訳されたものがあると英語に触れる機会が少なくなってしまう可能性もある．

　齋藤先生の言葉は実に正しい。多くの国のドクターは自国語で書かれた医学書を持たない。必要に迫られて彼らは英語で書かれたオーセンティックな教科書を読むのだ。繰り返し、繰り返し。ぼくはペルーで、カンボジアで、中国で、いろいろな国でオーセンティックな教科書がボロボロになるまで読み込まれてきたのを見てきた。

　翻って、日本ではどうだろう。オーセンティックな教科書はたいてい和訳されている。原書を読み込む医師はごく少数派であり、翻訳版を読むものすらさほど多くない。教科書は学的知識の全てではないが、学的知識の前提である。その教科書すらちゃんと読まずに診療を行っている医師のいかに多いことか。アンチョコ本を使うのならまだましで、感染症については（ついても？）「適当」「思いつき」「口伝えの伝承」「MRの甘言」が判断基準になっていることが多い。

　かくいう僕も、オーセンティックな教科書を読み込むのが苦手な方だ。英語を読むより日本語を読むのがはるかに速いのもまた事実で、医学書にしろ小説にしろ、翻訳の恩恵を大いに受けている。ぼくは齋藤先生ほどマジメでもストイックでもない「がゆえに」翻訳を、そして監訳を一所懸命に行なう。条件がないと勉強しない怠惰のためであり、原書を読み、訳文を読み、それを突き合わせるというかなり面倒な作業を自らに強いないと事物を覚えられない、自身の記憶力のなさのためでもある。英語と日本語のどちらも苦手なため、両者の勉強を強いられる翻訳は、怠惰な自分には誠に結構な足かせである。まあ、それはそれとして、翻訳は知的営為としてはかなりの快楽なので、単なる苦行でもないが。

　要するに、ぼくは翻訳を八割方自分のために行っている。残りの二割は、そんなに多くはない読者の恩恵（翻訳本は日本ではあまり売れない）と極めて僅かな印税に（翻訳の印税は微々たるもので、売れなければそれはさらにそうである）帰される。不実なものである。

　齋藤先生はぼくなんかよりもはるかに誠実な人物だ。コーランはアラビア語で書かれており、その翻訳は原則として許されていない。その根拠は齋藤先生の指摘したとおりである。一方、旧約・新約聖書はグーテンベルグの活版印刷とルターのドイツ語訳で劇的にその読者を増やした。齋藤先生は、翻訳がもたらす堕落と誤解（誤訳）の弊害を十分に理解しつつ、その恩恵の側面を重ねて考え、「使命」として監訳の労をとったのである。

　監訳は極めて大変な仕事である（英語と日本語両方読んで、両者を突き合わせるという作業はやってみるとすごく大変です。丸投げにしなければ）。それは使命感のような、強固なつっかえ棒なくしてそうそうできることではない。

　訳書の購読は「他者との邂逅」でもある。アメリカの事情が本書購読から透けて見える。市中MRSAと肥満児にそれぞれ１章ずつ割いていることから、両者がいかにアメリカ小児感染症治療学的に大きなウエイトを占めていることを計り知ることができる。単なるマニュアル本としてではなく、本書はそういうメタな読み方も可能である。

　感染症専門医は日本では絶滅種であるが、小児感染症の専門家はさらに希少種である。しかし、小児医療において感染症はあまりに普遍的である。その巨大なギャップを考えなおす意味でも、本書はアダルトIDのプロが、一般小児科医が、それぞれマニュアル以上のメタな購読を可能とする。「他者との邂逅」は知性をドライブする最良の手段である。我が身と我が診療を振り返る道具、鏡でもある。

　だから、「あれはアメリカの教科書だから」と本書を手に取り、肩をすくめて冷笑するのはあまりに短見である。

　読書とは要するに、書き手と読み手の共同作業にてその価値が増幅されるのだ。「読むに値しない書物」と読者が断じる時、それが読者の側に問題があることが案外多いことに、ほとんどの人は自覚的でない（書き手は書評にて評価されるが、読み手の読み方はほとんど評価の対象にならないからである）。ぼくも初読で軽んじた書物の多くが、再読で突き上げるような感動を覚え、自らの幼さを恥じた経験を死にたいほど繰り返しているので、そこはよく分かる。キューブリックの「２００１年宇宙の旅」は最初に観た時、当時のぼくには「このうえなく退屈なクソ映画」だったのだが、もちろん映画史上に残る最高傑作のひとつである。

　本書はマニアックにして普遍的というアクロバティックな領域を扱う本である。本書を読者が選ぶのではない、読者が本書に選ばれているのである。そう覚悟して読まねばならない。

 

ACTH負荷試験について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

＜ACTH負荷試験の種類と方法＞

　ACTHの投与による生体の反応を評価する為には、ACTHの投与量、投与時間、測定期間などの違いによりいくつかの方法が存在し、迅速ACTH試験は副腎不全の診断が考慮される患者に対して行われる。副腎不全が疑われる兆候や症状としては、易疲労性、体重減少、低血糖、低血圧などがあるが、これらの症状は非特異的なため、しばしば診断の遅れや誤診が起こりうる。試験には、ACTHの生物活性を十分に保持する合成ACTH(1-24)(コシントロピン)が用いられる。迅速ACTH試験には、標準的な高用量試験と低用量試験がある。どちらも正常以下の反応を示した場合には副腎不全の診断を確認することができるが、副腎不全の種類と原因を特定するためにはさらなる検査が必要となる。

　標準高用量試験は250μgのコシントロピンを静注する方法である。標準高用量試験での基準値は、血清コルチゾール濃度を安静時に測定して、投与後30分、60分のどちらかで18-20μg/dL以上となることである。低用量試験は1μg/1.73m²のコシントロピンを静注する方法である。低用量試験での血清コルチゾール濃度は投与後20分又は30分でより変化しやすく、基準値は17-22.5μg/dL以上である[1]。

＜高用量試験と低用量試験の比較＞

　高用量試験と低用量試験のどちらを選ぶべきか、ということについて、高用量試験は二次性副腎不全の発見に対して限界があるとされるが、低用量試験が優れているかどうかは必ずしも明確ではない。

低用量試験の有用性を支持する意見として、ある研究では、高用量試験は生体内での通常の状態よりもACTHによる刺激が強いので、既に障害を受けている副腎の中で機能が残存している一部分が強い刺激を受けてコルチゾールを分泌するため、低用量試験では陽性となる副腎不全を見つけられない可能性があることを指摘している[2]。

一方、高用量試験と低用量試験の有用性に違いがないことを示す意見として、ある研究では、高用量試験で基準値内であったが、低用量試験で異常値であった26人中23人の中に、治療が行われた患者、副腎不全の臨床症状を示した患者はいなかったことを挙げている[3]。また、副腎不全の診断基準についてのメタアナリシスでは、低用量試験と高用量試験のROCには違いがないことがわかっている。[4]

以上より、高用量試験と低用量試験の比較については意見が分かれている。しかし、内分泌疾患の診断を行う際、病因を特定する為に通常は複数の試験を行うので、これらの試験の正確さの小さな差が、疾患の診断全体に与える影響は小さいと思う。これらの試験の正確さの小さな差によって診断は左右されるべきでなく、副腎不全を疑うような臨床症状や身体所見と試験結果を合わせて解釈し、次に行う検査にどのようなものが必要かを考えることが診断を正確に行う上で必要であると考える。

＜参考文献＞

[1]Up to Date : Diagnosis of adrenal insufficiency in adults

[2] Broide J, Soferman R, et al. Low-dose adrenocorticotropin test reveals impaired adrenal function in patients taking inhaled corticosteroids. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:1243.

[3] Fleseriu M, Gassner M, et al. Normal hypothalamic-pituitary-adrenal axis by high-dose cosyntropin testing in patients with abnormal response to low-dose cosyntropin stimulation: a retrospective review. Endocr Pract 2010; 16:64.

[4]Dorin RI, Qualls CR, Diagnosis of adrenal insufficiency. Ann Intern Med 2003; 139:194.

カバの危険性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

　カバ(学名Hippopotamus amphibius)はサハラ以南の地域の川や湿地に生息し、特にウガンダ、ケニア、タンザニア、モザンビーク、ザンビアといった東アフリカに多く生息する。その外見からおっとりして無害な印象を持ちがちであるが、以下に述べるように人間に危害を加えることがあるため、注意が必要である。

 

カバの襲撃による死者

　カバは人間を襲うことがある。1年間でカバに襲われて亡くなる人は3000人近いとされており、その数は近年増加傾向にある。干ばつで特に増加するという報告もいくつかあり、農地開発などにより生息地を追われていることと関係していると推測できる。WHOはカバの生息するような水場で泳ぐことは避け、カバの危険性に詳しいガイドとともに行動するようすすめている。

 

カバ咬傷および人獣共通感染症

　カバに襲われると多くは致命傷になると考えられるが、そうでなかった場合は傷の治療が必要となる。

 基本的には他の動物による咬傷と同様に治療すればよい。すなわち、傷の洗浄、デブリドマン、動物が保有すると考えられる菌をカバーする抗菌薬の投与、破傷風トキソイドの投与を行い、骨折や組織の損傷がある場合にはその修復を行う。ただし、カバの口腔内細菌叢は明らかでない（少なくとも、それについての記述は発見できなかった）ため、創部の培養結果が出るまでは他の動物と同様、GPC、GNR、嫌気性菌などを含め広域にカバーするべきだろう。実際、Picklesら、Linらによる症例報告では、ペニシリンまたはセファゾリン、ゲンタマイシン、メトロニダゾールの3剤投与で初期治療がなされており、特に感染の増悪はなかったとされている。

　カバに感染する人獣共通感染症としては、Burucella、Echinococcus、Toxoplasma gondiiなどが挙げられる。また、1988-89年と2011年にはザンビアでカバによる炭疽菌(Bacillus anthracis)のoutbreakが報告されている。カバからヒトへの感染も報告されており、旅行者への感染も発生している。したがってカバ咬傷の患者やカバとの接触歴の疑われる患者はこれらの感染症も念頭において診断、治療を進めることが望ましいと考える。

　動物咬傷で問題になることの多い感染症として狂犬病が挙げられるが、カバが狂犬病ウイルスに感染するといった報告は見つけることができなかった。症例報告においても狂犬病ワクチンの予防投与はなされていなかった。しかし、報告数の少ない野生動物による咬傷であること、すべての哺乳類が感染しうると考えられていること、万一発症したときのリスクを考えると、受傷後の狂犬病ワクチンの予防投与は合理的であると考える。

 

　襲撃の危険性を考えれば、野生のカバやその生息地に安易に近づくべきではない。また、カバとの接触による外傷や感染の患者を診療する場合でも、稀なケースだからといってうろたえることなく、外傷診療や感染症診療の基本に立ち返ることが重要である。このことは、カバに限らずともいえることである。

 

参考文献

IUCN RED LIST “Hippopotamus amphibius” http://www.iucnredlist.org/details/10103/0

World Health Organization, Guidelines for safe recreational water environments Volume 1: Coastal and fresh waters, 2003

World Health Organization, Anthrax in humans and animals FOURTH EDITION

African Wildlife Organization, “Hippopotamus” https://www.awf.org/wildlife-conservation/hippopotamus

Pickles G., Injuries by wild animals in the African bush, J R Army Med Corps. 1987 Oct;133(3):159-60

Lin HH, Hulsey RE, Open femur fracture secondary to hippopotamus bite, J Orthop Trauma. 1993;7(4):384-7

Magwedere K et al., Zoonoses: a potential obstacle to the growing wildlife industry of Namibia, Infect Ecol Epidemiol. 2012;2

Hang'ombe MB et al., Human-animal anthrax outbreak in the Luangwa valley of Zambia in 2011, Trop Doct. 2012 Jul;42(3):136-9

Centers for Disease Control and Prevention “Cutaneous Anthrax, Belgian Traveler” http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/12/3/05-1407_article.htm

Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin, Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases seventh edition ”Management of animal bites”

UpToDate: Initial management of animal and human bites, 2013/09/05

Centers for Disease Control and Prevention ”Rabies” http://www.cdc.gov/rabies/

Centers for Disease Control and Prevention Travelers’ Health, Yellow Book 2014 “Rabies” http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/rabies

modified Duke criteriaの修正点

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

IEの診断基準であるDuke criteriaでは症例を"definite IE", "possible IE", "rejected IE"に分類し、"definite IE", "possible IE"はそれぞれ病理学的criteria、あるいは合致する臨床的criteria（Major criteria /Minor criteria）の組み合わせにより診断する。1994年に提案されたDuke criteria（以下、旧基準）は感度80％を超え、特異度や除外診断の精度についても高い評価を得てきた^［3］が、2000年にはその問題点を修正したmodified Duke criteriaが発表された。旧基準からの修正点と根拠をまとめる。

 

ü  "possible IE"の定義を変更

『少なくとも1つのMajor criteriaと1つのMinor criteriaを満たすもの、または少なくとも3つのMinor criteriaを満たすもの』

"possible IE"の項目に含まれる患者に対しては、診断や抗菌薬投与は各臨床医の判断に任される。旧基準では"possible"の範囲が『"definite"とは診断できないが"rejected"にも合致しないもの』と広すぎることが問題点として指摘されていたことから、診断の精度を上げるために変更を加えた。

これに伴い、"rejected IE"には『"possible　IE"の定義を満たさないもの』が含まれることとなった。"definite IE"の定義に変更はない。

試験の結果、病理学的にIEが証明された100例での"definite"と"possible"の内訳は変化しなかった。が、旧基準で"possible"と診断される301例のうち50例(17％)が"rejected"に移行していた。このうち45名を追跡調査した結果、20名は2-4週間の治療を受け、25名は無治療または2週間以内の治療を受けた。6ヶ月間で、45名のうち3名が、"definite　IE"の診断で再入院となった。

 

ü  Minor criteriaの修正

『心エコーでIEに矛盾しないが、Major criteriaは満たさないもの』を削除

旧基準ではTTEで非特異的な弁膜肥厚があるケースを想定して上記の項目を含んでいたが、Duke大学のデータベースによると実際にこの項目が使用された例は5％程度にとどまり、かつTEEが施行された例では使用されていなかった。TTEで不明瞭な病変はTEEにて確認することが望ましいと考えられたため、削除された。

また、血管イベントの項目をMajor criteriaに変更すべきだという指摘があったため検証を行ったところ、約8％の症例が"possible"から"definite"へと移行した。しかし、脳卒中や血管炎、リケッチア症など数多くの症例が"possible IE"に含まれることとなり、それらに加えて合併症が存在する症例では鑑別が困難となるため、変更には至らなかった。

 

ü  Major criteriaの修正

Staphylococcus aureusの菌血症はその感染源によらずMajor criteriaを満たすものとする

旧基準では市中感染のみMajor criteriaとしていたが、近年の研究やDuke大学データベースを解析した結果、院内感染によっても十分に起こりうることが判明した。また、院内感染のうち半数前後が、カテーテルなどの除去可能な感染源によるものであるというデータもある。したがって、感度を上げるため、院内感染や除去可能な感染源についても、Major criteriaに含めることとした。

 

『Coxiella burnetii血培陽性または血清IgG検査陽性』を追加

旧基準によるとQ熱血清検査はMinor criteriaに含まれることとなっていた。しかしQ熱におけるIEの20症例中4症例が"possible IE"と診断されたデータがあることから、感度を上げるためMajor criteriaに追加された。

 

IEが疑われる症例でTEEの施行を推奨する

旧基準ではTTEを重視していたが、現在ではvegetationの発見に関してTEEの感度が優れていることが評価されてきた。Duke criteriaにおけるTEEとTTEの役割を検証したところ、総じてTEEはTTEよりも感度が高く、IEが疑われる("possible"以上の)症例でTEEを利用することの重要性が示唆された。とくに弁周囲膿瘍など複雑なケースや人工弁におけるIEではTEEを最初の検査として使用することを主張している。

 

 

小児では、旧基準における"definite IE"の感度81％、modified Duke criteriaでは88％であったとの研究が存在する^［5］。とはいえ、modified Duke criteriaの追試験はまだ少ないようであり、最終的な感度・特異度を確認することはできなかった。新たな調査に基づく問題提起が必要と考えられる。

 

【参考文献】

［1］Clinical Infectious Diseases 30:633–638, 2000.

［2］The American journal of medicine 96, 1994 Mar;96(3):200-9.

［3］UpToDate "Infective endocarditis: Historical and Duke criteria"

［4］UpToDate "Diagnostic approach to infective endocarditis"

［5］Pediatrics2003; 112: e467-e471

ガーナ渡航時に予防可能な感染症とその手段

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

筋肉痛をきたす感染症

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで   筋肉痛をきたす感染症 感染症によって筋肉痛が生じている場合、1筋肉そのものに対して感染しているのか、2筋肉が間接的に炎症を起 こしているのかを考える。1の場合、感染の経路としては穿通性の外傷、近接した組織(皮膚など)からの感染の波及、 血行性に伝播などが考えられ、GPC を始めとする細菌が感染を起こしうる。そのため、化膿性の限局した病変を呈す ることが多い。一方で2の場合、種々のウイルスなどを始めとした、全身症状をきたすような微生物による疾患に伴 う炎症反応等の一症状として筋肉痛をきたしていると考えられる。そのため、非化膿性の全身性の筋肉痛を呈するこ とが多い。以下の表に、筋肉痛をきたす主な感染症をヒストリー・身体所見・検査などの点からまとめる。
	ヒストリー	身体所見	検査		診断 (主たる原因微生物)
化 膿 性 ・ 限 局 性	穿通性外傷、先行感染、薬物乱用、 免疫不全(HIV、DM など)	発熱、局所的な筋痛(特に下 肢)、筋固縮、腫脹、圧痛	CT・MRI で膿瘍の確認、 ドレナージ検体の染色・培養	化膿性筋炎 (S.aureus)
	重度の穿通性外傷、創傷部への土壌 の侵入、消化管穿孔や外科手術後	創部の激痛・腫脹・捻髪音・ 出血性の水疱・青銅色の皮 膚・腐敗臭、発熱、低血圧	Ht 低下、 エコーで後方陰影を欠く高エコー像、 CT でガス像	ガス壊疽 (C.perfringens)
	先行感染(腹腔内・骨盤内)、全身倦 怠感、体重減少、悪心	発熱、下腹部・臀部・大腿 部の疼痛	CT、MRI で腸腰筋の拡張、周囲の液 体貯留	腸腰筋膿瘍 (Mycobacterium tuberculosis、S.aureus)
	切創、虫刺症、注射や軽微な外傷、 熱傷、急速に進展する病変	激痛を伴う発赤腫脹、ショ ック症状	病理組織検査で、高度の白血球浸潤、 筋膜と周囲組織の壊死、微小血管血栓 MRI・CT でガス貯留の有無	壊死性筋膜炎 (S. pyogenes, C.perfringens)
非 化 膿 性 ・ 全 身 性	突然発症の発熱・咳嗽、悪寒、流行 期であること、ワクチン接種歴、下 肢痛のため歩行困難、インフルエン ザ接触歴	高熱、筋肉痛(特に下肢)、 咽頭後壁のリンパ濾胞	迅速診断キット (感度 57%、特異度 96%)	インフルエンザ ( Influenzavirus A,B)
	歯科処置(抜歯)、血管カテーテル検 査、弁疾患の有無 持続する微熱、体重減少	発熱、新たな心雑音、筋肉 痛、点状出血(眼底、眼瞼結 膜など)、爪下線状出血、 Osler 結節、Janeway 病変	血液培養(特に GPC 陽性の場合)、 TTE、TEE で vegetation を確認	感染性心内膜炎 (Streptococcus 属、 S. pneumonia,S.aureus)
	山歩きをしたか、流行地でのダニへ の暴露、易疲労感	遊走性紅斑、発熱、筋肉痛、 不整脈	関節液の DNA-PCR、 血清検査	ライム病 (B.burgdorferi)
	海外渡航歴、蚊に刺されたか	発熱、頭痛、後眼窩痛、重 度の筋肉痛、解熱時期の斑 状丘疹	白血球減少・血小板減少・血清アミノ トランスフェラーゼ値上昇、 IgM 抗体、ELISA、RT-PCR	デング熱 (Dengue virus)
	生肉の摂取(特に豚)の有無、腹痛、 悪心、発熱	下痢、筋肉痛、筋肉の浮腫 及び脱力等の症状(外眼 筋・下顎・頸部・腰部・横 隔膜など)、結膜下・網膜の 出血、眼瞼周囲の浮腫	好酸球増加、 筋酵素の血中濃度上昇、 感染筋肉の生検、繊毛虫類の検出 (腱付着部が高率)	Trichinellosis ( Trichinella 属)
	性交渉歴、MSM かどうか	発熱、咽頭炎、リンパ節腫 脹、筋肉痛、種々の皮疹	EIA で HIV 特異抗体と p24 抗原の検 出、HIV 感染が疑われる場合には ウエスタンブロット	HIV
以上の様に、筋肉痛に関して大きく局所性・全身性という分類はできるものの、非特異的な所見であるため診断に強 く寄与することは少なく、詳細な病歴聴取が筋肉痛をきたす感染症の診断に大きく貢献すると考える。 <参考文献> Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. /Harison’s principles of internal medicine 18th edition/Up To Date: ” Approach to the patient with myalgia”/Up to Date:” Viral myositis”/CLINICAL MYCROBIOLOGY REVIEWS, July 208, p.473-494

IgG4関連疾患について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで　                           

IgG4関連疾患は、病変組織へのIgG4陽性形質細胞の浸潤または腫瘤形成、さらに閉塞性静脈炎や特徴的な花筵状の線維化が見られる疾患の総称である。IgG4関連疾患には以下のものが含まれる。

▪ 一型自己免疫性膵炎               ▪ IgG4関連硬化性胆管炎                          ▪ ミクリッツ病

▪ 硬化性唾液腺炎                     ▪ 炎症性眼窩偽腫瘍                  ▪ 慢性硬化性涙腺炎

▪ 特発性後腹膜線維化症           ▪ 慢性硬化性大動脈炎、大動脈周囲炎

▪ リーデル甲状腺腫  ▪ IgG4関連間質性肺炎、肺炎症性偽腫瘍

▪ IgG4関連腎疾患    ▪ IgG4関連下垂体炎                                ▪ IgG4関連硬膜髄膜炎

IgG4関連疾患の疫学研究は、個々の疾患に関する報告のみである。日本人を対象とした研究では自己免疫性膵炎は1,000,000人中8人（有病率= 8×10^-6）と推計されており、男女比は男:女＝2.85 : 1であり、その内の95%は45歳以上であった[1]。ただし発症の男女差は病変臓器によって異なる。IgG4関連膵炎では高齢男性に多く、IgG4関連唾液腺炎では男女差はない[2]。

＜診断＞

IgG4関連疾患の診断は病変部の生検を行い、IgG4陽性形質細胞の浸潤や花筵状の線維化などの特徴的な組織像を得ることによって行われる。診断的なIgG4陽性形質細胞の数は多くの組織では最低30~50個/HPFとされている。しかし腎臓などいくつかの組織では10個/HPFでも診断的な所見と考えられている[3]。血清IgG4はIgG4関連疾患で上昇することもある。しかし血清IgG4上昇は診断の助けにはなるが決定的なものではない[4]。したがってIgG4関連疾患の診断には可能な限り、病変臓器の生検を行うことが必要である。

＜治療＞

プレドニゾロンを経口投与で40mg/dayで開始し、病変臓器の機能回復傾向が見られれば2ヶ月以上の期間で投与量を漸減する。ほとんどの患者でグルココルチコイドによって数週間以内に症状の改善、病変部または肥大した臓器の縮小、病変臓器の機能改善が見られ、血清IgG4の低下が見られることもある[2]。しかしながら中には効果が認められない場合もある。こういった患者に対してはリツキシマブが多くの患者で効果的であったという報告がある[5, 6]。

＜予後＞

治療なしで自然軽快することもあるが、その場合多くが再発する。治療を開始した患者でも、治療が途中で中断されれば再発することが多い[2]。またIgG4関連膵炎の患者では発癌の相対危険度は4.9 (95%CI: 1.7-14.9)であったという報告もある。この研究ではIgG4関連膵炎の診断後に胃癌、肺癌、前立腺癌、結腸癌、非ホジキンリンパ腫を発症した[7]。ただしこの研究はIgG4関連膵炎の患者を注意深くフォローアップした結果、発癌がより早期に見つかったのではないかとも考えられるため、どこまで臨床的意義があるのかについては考慮が必要である。

【参考文献】

1. Nishimori I, Tamakoshi A, Otsuki M. Prevalence of autoimmune pancreatitis in Japan from a nationwide survey in 2002. J Gastroenterol 2007; 42: Suppl 18:6-8.

2. Up To Date 「 Overview of IgG4-related disease 」

3. Cheuk W, Chan JK. IgG4-related sclerosing disease: a critical appraisal of an evolving clinicopathologic entity. Adv Anat Pathol 2010; 17: 303.

4. John H, et al. IgG4-Related Disease. N Engl J Med 2012; 366: 539.

5. Khosroshahi A, et al. Rituximab therapy leads to rapid decline of serum IgG4 levels and prompt clinical improvement in IgG4-related systemic disease. Arthritis Rheum 2010; 62: 1755.

6. Khosroshahi A, et al. Rituximab for the treatment of IgG4-related disease: lessons from 10 consecutive patients. Medicine (Baltimore) 2012; 91: 57.

7. Shiokawa M, et al. Risk of cancer in patients with autoimmune pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108: 610.