HIV・HBV感染の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HIVとHBVが同時感染することは珍しいことではない。多くは性交渉によりHIVに感染した患者で、HBVも同様に水平感染した可能性が高いとされる。場合によっては片方のウイルスのみ治療することもあるが、今回はHBV、HIV両方の治療について述べる。ここで問題となるのがウイルスの耐性化である。

現在使用されている抗HBV薬の多くには抗HIV作用がある。また抗HIV薬の中にも抗HBV作用を持つものがあり、両者は同一ではない。抗HIV・HBV作用のある薬剤を単独でHBVの治療に用いるとHBVが耐性化する(ラミブジンの所で後述)。[1]もちろんHIVも耐性化することがある。

HBV治療に用いられる核酸アナログにはラミブジン、アデフォビル、エンテカビルがある。このうちラミブジンはART(HIVの治療法で抗レトロウイルス療法のこと)でも用いる。アデフォビルは大量に

使用すると、またエンテカビルは常用量でも抗HIV作用を持つ。よって、抗HIV作用を持たない核酸

アナログでHBV感染症を治療することは困難でHIV・HBV合併感染では抗HIV作用のある薬剤を使用することになる。また、ARTに用いられる核酸アナログの中で抗HBV活性を持つものはエムトリシタビン、ラミブジン、テノフォビルである。これらの薬剤のうち2剤以上を用いたARTを行う。[1]

以下に「耐性の原因となる変異」「薬剤の耐性」「どの薬剤の組み合わせが良いのか」について示す。

M184V：ラミブジン、エムトリシタビン、エンテカビル投与で起きる変異。HIVの耐性。K65Rによる

テノフォビル耐性を相殺。またK65Rと共存でfitness（ウイルスの複製に適した状態）が落ちる。[2]

K65R：抗HIV薬使用時にみられる変異。ジドブジン以外の全てのNRTI(核酸逆転写酵素阻害薬)に対し

            て耐性を有する。TAMとの共存はしにくいとされる。⇒TAM：thymidine analogue mutations。

ラミブジン、エムトリシタビンを除くほかのNRTIに交叉耐性を示す変異のこと。

TAMがM41LのL210Wどちらかを含む3箇所までならテノフォビルは有効だとされる。[2]

ラミブジン：前向き研究でHIV・HBV重複感染患者81人にラミブジン単独投与を少なくとも6ヶ月

したところ、65%がHBV血症で2年以内に50%、4年以内に90%からラミブジン変異が起きた。[3]

エムトリシタビン：522人のHIV患者にエムトリシタビンを48週投与したところ、治療が奏功しなかっ

                               た26人のうち5人(19.2%)にM184V変異がみられた。 [4]

アデフォビル：29人のHIV患者にアデフォビルを6-12ヶ月投与すると、8人のHIVからM184V RT[5]

テノフォビル：135人のHIV患者にテノフォビルと他のNRTIを96週投与したが、K65Rは3.2%のみ。

　　TAMは多くの患者がもっていたにも関わらず、テノフォビルへの抵抗性は3.2%しか出なかった。[6]

単剤か組み合わせによる治療か：WHV(ウッドチャック肝炎ウイルス。ヒトのHBVに似ており、肝癌発

生モデルによく用いられる)モデルによると、「アデフォビルADV、テノフォビルTDF、ラミブジン3TC、

エムトリシタビンFTCを単剤で用いるor 2剤の組み合わせ」をそれぞれ48週投与したところ、

(ADF or TDF）＋（3TC or FTC）の組み合わせがどの単剤療法よりも優れていた。特に3TC+ADFと

FTC+TDFが最も効果が高かった。(それぞれWHV血症が6.2 log10と6.1 log10 genome

equivalents/ml serumの減少、他は2.0-5.6 log10)[7]また、抗HIV治療ガイドライン[8]もあわせて

考えるとFTC+TDFがもっとも良いと考えられる。

以上よりHIV/HBVの治療として推奨されるのは、治療成績が良く耐性もできにくいとされるテノフォビルを用いた「テノフォビル＋エムトリシタビンorラミブジン」を使用したARTである。[1]

ただしテノフォビルは副作用(腎障害など)が存在するので慎重投与とするか、使用できない時は「エンテカビル(HBV薬として)＋アバカビル＋リトナビルブーストしたダルナビル(キードラッグ)」など。[8]

[1]「HIV・HBV重複感染時の診療ガイドライン 2009」[2] HIV薬剤耐性検査ガイドライン

[3]   AIDS. 2006;20(6):863.    [4] HIV Clin Trials. 2011 Mar-Apr;12(2):61-70. doi: 10.1310/hct1202-61.    [5] J Infect Dis. 1999. Jan;179(1):92-100  [6] AIDS Rev. 2004 Jan-Mar;6(1):22-33.

[7] Antimicrob Agents Chemother. 2008 October; 52(10): 3617–3632. Fig.1

[8]抗HIV治療ガイドライン2013