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感染症フェロー、大学院生の募集について（案内）

神戸大学病院感染症内科はフェローを募集します。また、医学研究科感染治療学分野の大学院生も合わせて募集します。

フェローは２００８年から、大学院生は本年度から採用しています。フェローシップ終了後は大学病院、民間病院、いろいろなセッティングでご活躍されています。医局制を取っていないので、あれやこれやのしがらみはなく、アラムナイとしてのアフターケアだけが残ります。他科、他部署との関係も良好で、ようやく「呼ばれない科」的存在もゼロになりました。

感染症学会認定施設として専門医も取得出来ます。また、2013年度より感染管理も正式なカリキュラムに取り入れ、より包括的なプログラムになりました。

特徴としては、
・コモンな院内感染症（外科系、内科系）はひと通り学べる。
・固形臓器移植、幹細胞移植患者など、大学病院ならではの感染症も体験できる。
・HIV/AIDS、熱帯医学、予防・トラベル含め、感染症外来を学べる。新規HIV・AIDS患者は（残念ながら)多く、マラリアやデング熱など熱帯病も定期的に来院。厚労省研究班メンバーなので、希少薬も使用できます。
・（これも残念ながら）兵庫県は結核も多いです。
・教育方法を学び、学生や初期研修医にそれを実践できる。
・ジェネラルな内科マインドを持ちながら、感染症という専門性も持つという「広く、深く」をモットーとしています。
・倫理・コミュニケーション能力も学べる。
・ジャーナルクラブを通して英語論文の読み方、批判的吟味の仕方、EBMなどを学べる。チャンスがあれば、letterも書ける。これまでも、NEJM、CIDなどいろいろ出しています。
・NEJMのケースカンファを通じて英語のプレゼンとリスニング、クリニカル・リーズニングを学べる。
・抗菌薬適正使用プログラムBig Gun Projectに参加できる。
・細菌検査室での微生物学学習も充実。
・臨床研究にも積極的に参加できる。
・3ヶ月間、国内外でのエレクティブ可能。
・本年度より神戸医療センター中央市民病院でエレクティブを行なっています。市中感染、救急症例、感染管理をたくさん学べます。感染管理教育は当科の弱点だったのですが、ここをフィックスしました。
・教科書や雑誌の総説などの執筆、翻訳のチャンスは多く、ものを書いたり、上手に説明をする訓練になります。
・2012年度からカンボジアのInternational Universityと教育・研究提携を行なっており、途上国医療や教育にもコミットできる。
・職場環境整備も積極的に行なっています。不要な残業の禁止。週最低24時間の連続オフ。当直明けの業務禁止を行なっており、育児、共働き、介護などにも積極的に支援します。ハンディキャップのある方の労務調整も行なっています。

関心のある方はぜひ一度どんな感じか具体的にご覧になってください。ご不明な点、見学希望などお問い合わせはkobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでお願いします。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得8] 尿酸値「だけ」を治療する医者にはご用心

日本の医療でとくに問題だと思いますが、患者じゃなくて検査を治療してしまう医者が多いです。そして、それを助長するような健康診断。健診で異常が見つかる。医者にかかる。治療が始まる。患者さんはピンピンしている、、、いったい何をやっているのでしょうね。
　とくにぼくが心配しているのが、尿酸値。尿酸が高いと痛風といってとても痛い関節炎の原因になります。痛風発作を起こした人は、発作の予防のために尿酸値を下げるような薬を飲んだり、食事を改善したりします（プリン体とアルコールが問題です）。ぼくも、痛風患者さんにはそうしています。
　しかし、痛風発作なんて全然起こしていないのに、尿酸値だけ高い方がいます。「検査だけ異常」な患者さんです。ケリーの「リウマチ学」（この領域のバイブル）には、痛風発作が起きていない高尿酸血症患者の薬物療法は原則必要ないと書かれています(Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.)。ところが、日本では実に多くの「発作のない尿酸が高い人」にアロプリノール（ザイロリックその他）など、尿酸を下げる薬が出されているのです。これは、アメリカのガイドラインでは治療が推奨されていない（Arthritis Care Res. 2012;64:1431-1461)のに日本では尿酸値が高い（>9.0mg/dl)なら治療が推奨されている（日本痛風・核酸代謝学会ガイドライン作成委員会(2010)『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン-第2 版-』メディカルレビュー社）ことも影響しているようです。
　尿酸は痛風発作だけに関係しているのではありません。腎臓を悪くしたり、高血圧や心臓病にも関係しているとも言われています。しかし、「リスクのある方」に薬を飲ませてよいことがあるか、というとそれは別問題です。
　尿酸を下げる薬を飲めば、尿酸は下がります。でも、尿酸を下げること「そのもの」は医者や患者さんの目標ではないはずです。その先に、「より元気になる」とか「痛くならない」といった具体的な利得が必要になります。残念ながら、痛風発作を起こしたことがない人に対して、薬はそういう「具体的な利益」を提供してくれないのです。血液検査だけ治しているのです。
　多くの医者は尿酸が高いだけでアロプリノールを処方します。「もしなにかあったらいけないから、念のため」という理由が多いです。確かに、尿酸高いのはいろいろな病気のリスクですから、その心情は理解出来ます。
　しかし「もしなにかあったら」は、実は薬を出す方にも作動するロジックなんです。もし、処方した薬で副作用がでたら、、、、
　実は、尿酸も腎臓に悪いですが、アロプリノールそのものも腎臓を悪くすることがあるんです。リスクは薬を飲んでもついて回るんですね。
　それと、アロプリノールには重症型の皮膚病を起こすことが知られていて、DIHS(drug induced hypersensitivity syndrome)と呼ばれています。ディース、と読みます。これは命にかかわる超重症の皮膚病です。ときどき、アルプリノールを飲んでいる方でこれを発症する患者さんを見ます。もともと何の症状もないのに、医者にアロプリノールを処方されていました。見るたびになんとも言えない気持ちになります。この患者さん、一体なんのために入院しなきゃいけなかったんだろ。
　「もしなにかあったら」という理由で薬を処方するのなら、その薬で「もしなにかあったら」という可能性にも思いを馳せなければなりません。両方向のリスクを等しい目で見ることができる、バランスのとれた医者が必要とされているのです。

とはいえ！

　この話には少しだけ例外があります。実は、「もともと腎臓が悪い人」を対象にした研究があり、その人が「かつ」尿酸値が高い人だと、尿酸を薬で下げると腎臓機能の悪化が和らげられるのだそうです（Am J Kidney Dis. 1987; 47:51-59）。神戸大学医学部附属病院感染症内科で実習を受けた5年生がこの研究を見つけてくれました。
　なので、アロプリノールの処方全てが「悪」なのではありません。もちろん、痛風発作を起こした人にはとても大事な治療薬です。ちょっと前までは痛風発作のときにアロプリノールを飲むとさらに発作が悪くなる、と言われていて、ぼくが研修医の時は、「アロプリノール、出しちゃダメだぞ」と、先輩医師に教えられていました。ところが、最近の研究ではそうでもないそうで、発作時にアロプリノールを飲んでいても問題ないんだそうです(Ann Intern Med. 2013 Apr 16;158(8):JC6）。こういう患者さんにはアロプリノールを飲んでもらいます。その副作用のリスクよりも薬の利益のほうが大きくなるからです。
　医学はどんどん進歩し、昔の常識は、現在の非常識になることは多いです。医者には日々の勉強が必要なのはもちろんですが、昔の常識にしがみつかない、柔軟な頭もやはり必要なのです。