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MAC症の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MAC症の治療

 

 

MAC症は非結核性抗酸菌症（NTM）の一部で、NTMの原因菌としてはMycobacterium avium complex(MAC)が約70％と最多で、次いでM.kansasiiが約20％を占める。

免疫健常者では肺疾患、頸部リンパ節炎や皮膚および軟部組織疾患、免疫不全患者では播種性疾患を引き起こす事が多く、局所症状は熱やリンパ節炎、検査所見では白血球増加などがある。

免疫健常者

MACが免疫健常者に引き起こす症状は肺疾患が代表的で、その他にも頸部リンパ節炎や皮膚軟部組織病変を引き起こす事がある。

肺疾患

リファンピシン、エタンブトール、クラリスロマイシンの多剤併用療法を推奨しているが、多剤併用の有意さに関してのエビデンスはほとんど無く、専門家の経験に依るところが大きい。

肺の繊維化や空洞化、または結節を伴う肺疾患では上記3剤の増量や、3剤にストレプトマイシンまたはアミカシンを加えて投与することを検討すべきである。治療は、培養陰性が少なくとも一年続くまでは継続すべきである。

頚部リンパ節炎

小児に多く外科的治療により第一に治療され、約90％が治癒する。顔面神経損傷の恐れがあったり、手術が美容的に考えにくい場合はマクロライドにリファマイシンかエタンブトールを加えた治療を行う。治療期間に関してのエビデンスは無いが、一般的には３〜６ヶ月と言われている。

皮膚症状

外科的治療と投薬治療の併用となる。外科的治療は膿瘍のドレナージを行い、投薬治療はクラリスロマイシンまたはアジスロマイシンに、フルオロキノロンかデオキシサイクリンかST合剤を加える。

免疫不全者

播種性疾患

クラリスロマイシンとエタンブトールの併用が一般的で、これに第三の薬剤としてリファブチンを加える事が推奨される。HIV患者においてプロテアーゼ阻害薬を使用している場合は、リファブチンとの併用も可能だが、リファブチンの減量をしなければならない（450mg/day→150mg/day）。薬の相互作用でリファブチンの使用ができない時は、アミカチンやフルオロキノロンの投与が考えられるが、これらの有効性を示す研究は無い。IDSAのガイドラインでは、治療を少なくとも12ヶ月継続し、CD4値が100cell/μlを６ヶ月以上超えるまでは行う事を推奨している。

予防投与

末梢血CD4+値が50/μl以下の患者は予防的にクラリスロマイシンまたはアジスロマイシンを単剤投与する。CD4値が100cell/μlを超えて３ヶ月は継続して投与する。

<参考文献＞Steven M.Holland「ハリソン内科学第四版」2013年MEDSi p1190~1193

青木眞「レジデントのための感染症診断マニュアル第二版」2008年医学書院p1080~1082

社団法人日本感染症学会「感染症専門医テキスト第一部解説編」南江堂p1049~1051UpToDate

「Treatment of nontuberculous mycobacterial infections of the lung in HIV-negative patients」(David E Griffith,C Fordham von Reyn,Allyson Bloom, 1/23 2013)

「Mycobacterium avium complex (MAC) infections in HIV-infected patients」(Judith S Currier, John G Bartlett,Allyson Bloom, 9/28,2012)

「Overview of nontuberculous mycobacterial lymphadenitis in children」(Andrea T Cruz,Morven S Edwards,Mary M Torchia　10/4.2012)

「Overview of nontuberculous mycobacterial skin and soft tissue infections in children」(Andrea T Cruz,Morven S Edwards,Mary M Torchia 1/8,2013)

腎機能が悪い場合における糖尿病治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

腎機能が悪い場合における糖尿病治療

 

 

慢性腎臓病の評価として、推定GFR値によるステージ分類（1-5）がある。腎機能低下の程度により糖尿病治療も変化させる必要があり、具体的に以下に述べる。

どのステージにおいても、良好な血糖コントロールは１型および２型糖尿病の両者において腎臓病とその進行のリスクを低減する。食前血糖値を90~130mg/dLに、HbA1cを7%未満に保つことが推奨されている。腎機能が低下するとGFRが減少するため、経口血糖降下薬の必要性と投与量を再検討する必要がある。また、それと同時に投与されたインスリンの分解も遅くなるため、必要なインスリンの投与量は少なくなる。

腎機能が障害されていない場合でも２型糖尿病と診断された時点で、高血圧が認められる患者は多い。これはアルブミン尿として現れ、心血管系疾患や腎症発症の強力な予測因子となる。そのためGFR減少よりも先に出現する微量アルブミン尿は、最低1年に１回測定することが推奨されている。降圧治療薬の中では特にACE阻害薬やARBに、腎保護作用がある。

GFRが減少するステージ３、４では慢性腎臓病に伴う臨床症状や検査値異常が顕在化してくる。２型糖尿病の薬物療法において、血糖降下薬としてスルホニル尿素薬とメトホルミンが数十年にわたり使用されているが、どちらも腎臓で排泄されるため、腎機能が障害された患者への使用は望ましくない。副作用として、スルホニル尿素薬では低血糖、メトホルミンでは乳酸アシドーシスが起こりやすくなる。速効型インスリン分泌促進薬であるメグリチニドの１つ、レパグリニドは主に肝臓で代謝され、腎臓で排泄されるのは10%にも満たない。そのため腎機能障害がある患者にも安全に使うことができる。

ステージ５となると、尿毒素が蓄積し、栄養状態、体液・電解質の恒常性が傷害され、最終的に尿毒症性症候群となり、腎代替療法（透析や移植）が開始されなければ致死的となる。透析患者の糖尿病治療における血糖降下薬として、α-GIや速効型インスリン分泌刺激薬のうち、ミチグリニドとレパグリニド、DPP-4阻害薬のビルダグリプチン、アログリプチン、リナグリプチンが使用可能なので、これらを単独または併用して使用していくことになる。ただし、どの薬剤が最善かについてのエビデンスはない。また、２型糖尿病の透析患者においては、血糖降下薬を用いても良好な血糖コントロールが得られないことが多く、その場合はインスリン療法の適応となる。不良なコントロールに置かれた期間がその後の合併症（心血管疾患など）の進行に影響するため、適応となる場合はインスリン療法をなるべく早く導入するべきである。

 

参考文献

ハリソン内科学第４版

血液透析患者の糖尿病治療ガイド2012 透析会誌 2013；46(3)：311-57．

Up to date”Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus”

インスリンの使い方

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

21歳女性、倦怠感、息切れ、尿が黒っぽい

これは勉強になりました。学生レベルでもプロレベルでも学びが多い、素晴らしいケースです。さすがセイント。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps1203173

WHO: 4/30: A(H7N9)鳥インフルエンザウイルスの人感染でよくある質問（FAQ)、中国

A(H7N9)鳥インフルエンザウイルスの人感染でよくある質問（FAQ)、中国

最新更新日　４月30日

注意。これは以前のバージョンに優先します。新しい情報が入り次第、提供します。

１．インフルエンザA(H7N9)ウイルスって何？

イ ンフルエンザAH7ウイルスはインフルエンザウイルスの一種で、鳥の間を行き来するのが普通です。インフルエンザA(H7N9)ウイルスはH7ウイルスと いう大きなグループに属する小グループです。H７ウイルスの中には、ときどき人に感染するものもあります（H7N2,H7N3,さらにH7N7)、 H7N9ウイルスによる人感染は中国からの最近の報告まではありませんでした。

２．インフルエンザA(H7N9)ウイルス人感染の主な症状はなんですか？

これまでのところ、この感染症の患者は重症の肺炎を起こしています。症状としては、発熱、咳、息切れが含まれます。しかし、インフルエンザA(H7N))ウイルス感染が起こしうる病気の全体像はいまだ不明です。

３．これまでのところ、中国で報告されたインフルエンザA(H7N9)ウイルスの人感染例はいくつ報告されているのですか？

新しい症例が報告され、日々まとめられています。症例の最新情報についてはDisease Outbreak Newsに掲載しています。http://www.who.int/csr/don/en/index.html

４．なんでウイルスは今になって人に感染しているのでしょう？

こ の質問に対する答えを私たちはまだ持っていません。これらの人感染の源泉もまだ分かっていないからです。しかし、これらのウイルスの遺伝子分析によると、 このウイルスは鳥のウイルスから変化したもので、哺乳類の中でも増幅できるよう適応しているようなのです。

５．これまでの世界のH7インフルエンザウイルス人感染について分かっていることはなんですか？

１９９６ 年から２０１２年まで、H7インフルエンザウイルス（H7N2,H7N3, H7N7)人感染はカナダ、イタリア、メキシコ、オランダ、イギリス、アメリカで報告されてきました。ほとんどの感染症は家畜の鳥類に関連していました。 感染は主に結膜炎、軽い上気道症状で、例外として一例死亡例があり、これはオランダで起きました。これまで、H7インフルエンザウイルス人感染の報告は中 国ではありませんでした。

６．インフルエンザA(H7N9)ウイルスはインフルエンザA(N1N1)やA(H5N1)とは違うんですか？

はい。３つとも全てインフルエンザAウイルスですが、それぞれ異なります。H7N9とH5N1は動物のインフルエンザウイルスと考えられており、ときに人に感染します。H１N１ウイルスは通常人に感染するものと、通常動物に感染するものに分けられます。

７．インフルエンザA（H7N９）ウイルスはどのように人に感染したのでしょう？

現段階では、どのように人が感染したのかはわかっていません。確 定例には、動物との接触や、動物環境との接触が確認されています。ウイルスは症例が報告された近くの生きた鳥のマーケットで、鶏、アヒル、飼育繁殖させているハトから見つかっています。動物から人への感染の可能性を検討しているところです。人から人への感染についても同様です。

８．インフルエンザA(H7N9)ウイルス感染をどのようにして予防したらよいでしょう？

感染源や感染経路は不明ですが、基本的な衛生手法を用いて感染を予防するのがよいでしょう。例えば、手指衛生、呼吸衛生、食べ物の安全な扱いなどです。

手指衛生
・ 手を洗いましょう。料理の前、料理中、そして料理の後に。食事の前、トイレのあと、動物や動物の排泄物を扱ったあとで。あなたの手が汚れた時も。病人の手 当をしたあとも。手指衛生はあなたへの感染を予防します（汚染された感染源に触れて感染するものを）。病院では患者さん、医療従事者などへの感染も予防し ます。
・石鹸と流水を使って見た目汚いところを洗いましょう。見た目汚くない場合は、石鹸と水で洗うか、アルコールの手指消毒薬を使いましょう。

呼吸衛生
・あなたの口、鼻を、咳やくしゃみをするとき、マスク、ティッシュペーパー、袖や曲げた肘で覆いましょう。使ったティッシュはすぐにフタの付いたゴミ箱に捨てましょう。咳やくしゃみの分泌物に触ったら手指衛生です。

９．肉を食べるのは安全でしょうか。鶏肉や豚肉のことですが。

感 染経路は不明ですが、基本的な調理の衛生原則に則るのがよいでしょう。例えば、病気の動物は食べてはいけません。その他の場合、適切に調理した肉を食べる のは安全です。充分に熱すればインフルエンザウイルスは不活化されます。火で調理した場合の通常の温度（食べ物のすべての部分が７０℃に達した時、「ジュ ウジュウ音を立てて」熱い状態、「ピンク」の部分がない場合、です）であればウイルスは死んでしまいます。

発病した動物、病気のために死んだ動物は食べるべきではありません。

集団発生がある場所でも、肉類は安全に食べられます。ただし、きちんと火で調理し、適切に料理しなければなりませんが。生肉や未調理で血の混じった料理は危険ですからおすすめ出来ません。

１０．肉の安全な調理法は？

　生肉は常に調理され、食べる準備のできたものとは分けておきましょう。汚染を防ぐためです。まな板や包丁で生肉を扱ったものは、他の食べ物に使ってはいけません。手を洗わないままに生肉と調理済みの食べ物を扱ってはいけません。調理前に使った皿に調理済みの肉を置いてはいけません。生卵、半熟卵を使ってはいけません。こうしたものは火を通さねばなりません。生肉を扱ったあとは、手を石鹸と水でよく洗いましょう。調理器具や表面全て、生肉と接触があったら洗浄、消毒が必要です。

１１．人感染例が見つかった地域で、生きた動物のいる市場や農場に行くのは安全ですか。

生 きた動物のいる市場に行くときは、生きた動物や動物が触れたものの表面に直接触れるのはやめましょう。農場に住み、豚や家禽などを食料目的で動物を飼育し ている場合は、病気や死んだ動物から子供を遠ざけておきましょう。動物同士もできるだけ離して飼育しましょう。動物が病気になったり死んだらすぐに地域当 局に届けましょう。病気になったり死んだ動物は処理して食料にしてはいけません。

１２．家禽や生きた鳥のマーケットが感染源なのでしょうか。

生きた家禽が感染源であることを示すデータもありますが、生きた家禽が主な、あるいは唯一の感染源であるとは確認されていません。他の動物や環境が感染源でないという確証もありません。

１３．生きた鳥のマーケットを閉鎖して、ウイルス伝播に影響が出るでしょうか。

生きた動物のマーケットは徹底的な洗浄のために短期的に閉鎖されねばなりません。全ての鳥は一時的に洗浄の間は移動されています。鳥のサンプリングと検査が生きた動物のマーケットでおこなわれ、感染鳥の除去のための早期発見が可能になっています。

生きた動物のマーケットを定期的に検査、維持し、経済的な打撃や、タンパク源へのアクセスに影響が小さくなるよう努めています。それに、鳥の取引が闇ルートに隠れ込まないようにしなければなりません。

良質な市場のプラクティスのお陰で、ウイルス伝播のリスクはとても減少できています。以下も参照してください。

http://www.who.int/foodsafety/fs_management/live_markets/en/index.html

１４．鳥インフルエンザA(H7N9)ウイルスに対するワクチンはありますか？

イ ンフルエンザA(H7N9)感染を予防するワクチンはいまのところありません。しかし、ウイルスはすでに最初に見つかったいくつかの症例から単離されてお り、特徴も分かっています。ワクチン開発の最初のステップはワクチンにするウイルスの候補を選ぶことです。WHOは他の機関と協力しながら、手に入るイン フルエンザA(H7N9)ウイルスの研究を続け、一番良いワクチン候補を見つけます。このようなワクチン候補になるウイルスはその後、必要に応じてワクチ ン製造に用いられます。

１５．鳥インフルエンザA(H7N9)感染の治療法は存在するのですか？

発症 初期にこういう薬が使われると、季節性インフルエンザやインフルエンザA(H5N1)に効果があることが分かっています。しかし、現時点では、こうした薬 はH7N9感染の治療実績はわずかしかありません。インフルエンザウイルスが耐性化することもあります。

１６．一般人はインフルエンザA(H7N9)ウイルスの危険があるのでしょうか？

この感染についてはよくわかっておらず、市民に広がる危険が大きいかどうかははっきりしません。この可能性については、疫学調査が必要で、現在行われています。

１７．医療従事者はインフルエンザA(H7N9)ウイルスの危険があるでしょうか？

医 療従事者は感染症患者としばしば接触します。ですから、WHOは医療現場で適切な感染予防とコントロール手法が続けられるよう推奨します。そして医療従事 者の健康状態はきちんとモニターすべきです。標準予防策に加えて、インフルエンザA(H7N9)感染疑い、あるいは確定例をケアする場合、医療従事者は追 加の予防策をとるべきです(http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu /WHO_CDS_EPR_2007_6/en/index.html).。

１８．どんな調査が始まったのですか？

自治体と国の専門家が次のような対策などをとっています。
・原因不明の肺炎症例のサーベイランスを強化。新規症例の早期発見と検査による確認
・疫学調査。疑い例のぎにや既知の症例の接触など
・獣医学専門家との協力。感染源つきとめ。

１９．このインフルエンザウイルスはパンデミックの危険があるのでしょうか？

人 に感染する能力を得た動物のインフルエンザウイルスはすべて、理論的にはパンデミックを起こす可能性があります。しかし、インフルエンザA(H7N9)ウ イルスが実際にパンデミックを起こすかはわかっていません。他の動物インフルエンザウイルスもときに人に感染することがありますが、パンデミックは起こし ていません。

２０．中国に旅行するのは安全ですか？

中国で見つかった症例数は非常に少ないです。WHOは中国に行くひとや中国からの旅行者に特別な手法をとることはおすすめしません。

２１．中国製品は安全ですか？

現行の症例と中国製品との関連を示すものはありません。WHOは現時点では、あらゆる通商の制限をおすすめしません。

２２．最近、江蘇省から飛行機で台湾に旅行した例が確認されましたが、彼は飛行中症状があったのでしょうか。

いいえ、彼は台湾に帰って３日後に発症しました。

２３．同じフライトの旅客にこの確定例は感染させうるものでしょうか。

このケースで他の旅客に感染した可能性は極めて低いです。ほかの確定例での１０００例以上の接触者検査でも、人人感染が確認されていません。

２４．飛行機で旅行する際のWHOの推奨はなんですか。

WHOは今回のことを受けて、とくに旅行の制限を推奨しません。WHOは今後も最新情報を入手しだい提供します。

２５．今回の件でのWHOの役割はなんですか。

ウイルスの出現以来、WHOは国際保健基準（IHR)に則って、メンバー国に情報を提供私的m咲いた。また、WHOは国際的なパートナーたちと協力し、グローバルな医療対応をチョウセイしています。例えば、リスクアセスメント、状況について最新情報の提供、医療専門家や医療関係の技術部門への、当座のサーベイランス、検査、感染管理、臨床マネジメントに関するガイダンスを行なっています。

WHOはメンバー国や国際的医療関係パートナーたちと今後も協力し、手に入り次第、情報をアップデートさせていきます。

 “Translated, with the permission of the publisher, from Frequently Asked Questions on human infection with influenza A(H7N9) virus, China, Update as of 30 April 2013, World Health Organization 2013 http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/faq_H7N9/en/index.html accessed 2 May 2013”