５年生のBSL試験、解答編

1. 73歳男性が、４日間の咳、喀痰、発熱にて来院した。診察上発熱と頻脈を認め、血液検査では炎症反応高値、喀痰グラム染色ではグラム陽性双球菌が多数認め られた。胸部レントゲンでは右下肺野に浸潤影を認め、胸部CTでやはり右下肺野にair bronchogramを伴う浸潤影が確認された。直ちにエンピリック治療としてビアペネム点滴療法が開始された。

この診療には明らかな間違いが３つある。それを指摘し、その根拠を述べよ。

試験で大事なのは「問題をよく読むこと」「出題者の『意図』を察知すること」である。ここでは「明らかな」間違いを問うている。露骨に、臨床的にやってはいけないことを見つければよいのである。みなさん、わりとよくできていました。

解答

１．血液培養を取らずに抗菌薬をスタートしたこと（喀痰培養がない、という指摘もあったが、それもロジックとしては正解にした）。適切な培養がなければ、de-escalationは可能にならない。

２．レントゲンを取った「あとに」CTを撮ったこと。よくあるミステイク。CTの無駄撮り。

３．初期治療のビアペネム。市中肺炎に広域すぎる、という指摘は５年生でもできていた。医者になっても忘れないでね。それだけではない。JANISによると、日本の肺炎球菌は７％以上カルバペネムに耐性である（セフトリアキソンやペニシリンは「肺炎」にはほぼ100％感受性）。肺炎球菌性肺炎に対してカルバペネムを使うのは、too muchにしてかつtoo littleなのである。患者を助けたければ、こういうことをしてはいけない。

2. ある患者（既往歴なしの成人）が外来にやってきて、免疫をアップさせるというスーパーメンエキンZ（仮名、一般名supermenekin)という特定保 健用食品（トクホ）のチラシを持ってきた（一瓶３０粒５万円消費税別）。これを飲むのはどう思うかと主治医のあなたに聞く。あなたはこの食品について知ら なかったので、PubMedでその効果を検索することにした。どのような論文を探せばこの薬の効果が分かるか。

ヒント。PICO (patients, intervention, comparison, outcome)に十分注意すること。

解答

supermenekinをPubMedのClinical Queriesで引いてどういう治療的論文があるかゴリゴリ調べるのもよい。supermenekin, randomized, controlled, trialとかmeta-analysisとかで上から順番に調べてもOK。PICOは

Patients: supermenekinを服用する既往歴のない成人

Comparison: 服用しない既往歴のない成人

Intervention:supermenekinの内服

Outcome: まだ不明。患者と相談して患者の思いを聞いても良いし、検索してから臨床試験の設定したアウトカムを患者に提示し、「風邪ひかなくなるそうですよ」とか「死ななくなるそうですよ」とか持ちかけても良い。患者が明確なアウトカムを自己設定するのは難しいから、最初はラックスで良い。ただし、「NK細胞の活性が上がります」とかいうサロゲートマーカー論文は全て排除すること。要するに、「免疫が上がる」と称している本屋の健康本コーナーの本は、読むに値しないのが９９％ということです。