楽園はこちら側

経口カルバペネムでよいのか？

メディカル朝日の記事に憤慨している。「小児の急性中耳炎における耐性菌の現状と治療戦略」という小論だが（メディカル朝日１０月号４２−４３ページ）、次のように記載されている。

「０９年版（中耳炎ガイドライン）が公表されてから、急性中耳炎に効果のある薬剤が２剤、市販された。一つは肺炎球菌に著効する経口カルバペネム系薬であるテビペネム・ピボキシル（オラペネム（R) 小児用細粒１０％）である。もう一つはトスフロキサシン（オゼックス（R)細粒小児用１５％）で、特にインフルエンザ菌に感受性が高く、初めて乳幼児に保険適応になったニューキノロン薬である」

憤慨のままにまず揚げ足をとっておくと、「肺炎球菌」に著効する薬などない。菌は病気ではないからであり、あくまでも「肺炎球菌感染症」が治療のターゲットだ。「こと」である感染症と「もの」である微生物の混同は、意識下においていろいろなトラブルの遠因となる。「くっついているだけ」のMRSAを治療したりさせるのだ。

もう少し本質的な話をしておくと、肺炎球菌感染症にカルバペネムは必要ない。著効しようが（意味不明だが）しまいが、関係ない。感染症診療においてはAがBに効く＝AをBに使う、とはならない。肺炎球菌による急性中耳炎でもたいていは抗菌薬なしで治癒するし、そうでなくてもサワシリンなどで治癒するのが大半だ。経口カルバペネムには必然性がない。キノロンも同様である。メディカル朝日が多くの非専門医が目にするアクセスの良い媒介であることを考えると、極めてミスリーディングな文章である。

そういえば、シタフロキサシン（グレースビット）も昔、「肺炎球菌に極めてよく効くキノロン」的宣伝をしていたな。あれも同じ根拠で間違っている。

昨日、うちの６年生が病院実習で研修医が「とりあえずクラビット」を処方しているのをみて、「それはいかんのじゃないか」という実習発表をしていた。感染症内科をローテートしていた別の６年生は、うちの後期研修医が院内肺炎にゾシンを使っていたが、喀痰培養陰性だったのでユナシンにde-escalationすべきだったのではないか？と疑義を呈していた。このような対話、弁証法からより妥当な診療の姿が立ち現れる。「上の先生がこういっていました、、」みたいな伝言板のような発表を大学生はしてはいけないのだ。しかし、多くの医師はこのような葛藤もないまま、「上の先生がそうやっていた」「ＭＲに勧められた」という理由で安易に広域抗菌薬を処方する。

さて、市井に経口カルバペネムが存在するのは世界的には極めて奇妙な現象である。それが奇妙な現象であることを明らかにした論文が最近IJIDに発表された。オーストラリアの林先生たちの論文である。とても興味深い論考なので、ぜひご一読いただきたい。

Rogers, Benjamin A., and Yoshiro Hayashi. 2012. “An Oral Carbapenem, but Only Now Intravenous Penicillin: The Paradox of Japanese Antimicrobials.” International Journal of Infectious Diseases (October). doi:10.1016/j.ijid.2012.08.001. http://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(12)01238-6/abstract.

 

日本整形外科学会総会で講演するということ

　第８６回日本整形外科学会総会で講演することになった。学会長の越智光夫先生は元島根医科大学教授で、学生時代に薫陶を受けた。お断りできるわけもない。

　http://www.joa2013.jp/

 

　来年５月の学会なのだが、すでに抄録提出の締め切りを過ぎており、催促を受けて慌てて書いた。ぼくは抄録を書くのが大嫌いなのでついつい後回しになってしまったのだ。来年しゃべることなんて今分かるはずもないし、喋る内容を先に示すというのは（いつも思うけれども）理にかなっていない。

　というわけで、「予告編」としての抄録を書くことにした。予告編とは、あらすじをベラベラしゃべるものではないからだ。いろいろ考える所あり、いかに転載する。

整形外科医のための感染症診療のピットフォール

　外科系感染症の中でも心血管系と並んで診断治療に苦慮するのが骨関節系の感染症です。整形外科医の先生はその難しさをよく認識しておいでで、感染症に対して非常に細やかに対峙されます。
　さて、近年の医学の進歩は目覚しいばかりです。得られる知見は量的に、領域的に拡大しています。整形外科領域も細分化が進み、膝、脊椎、股関節、手といったトポロジーによる細分化が進みました。
　同様に、いわゆる「横断的」領域の専門性も高まっています。例えば、「がん」においては手術は外科医、化学療法は腫瘍内科医、放射線治療は放射線科医と専門性を活かしたチーム医療が必須となっています。同時に、人工呼吸器管理、栄養管理、疼痛緩和などのいわゆる「周辺領域」にも高い専門性が必要です。私のような「素人」にはもはや最適な栄養管理を自分一人で行うのは不可能です。
　さて、私の守備範囲は感染症です。感染症が皆無という科は存在しませんから、どの領域にも顔を出します。外科系の感染症もよく見ます。いや、むしろ受けるコンサルトの半数以上は実は外科医からです。
　我々の術後感染症に関する知識や経験値は、自分で申すのも何ですが、なかなかのものです。これは、当然のことです。我々は術後トラブルのあった症例ばかりを集約的にみるトラブル・シューターで術後感染症は「日常」です。一方、外科の先生にとって術後感染症は「例外事項」です。したがって私達の術後感染症の経験値は、ほとんどの外科医の先生を上回るものです（そうであるべきです）。
　感染症診療には陥りがちな陥穽、ピットフォールがあります。そして、それには一定の「パターン」があります。構造的にビルドインされた定型的なピットフォールなのです。術中予防抗菌薬の選択然り、難治性感染症のマネジメント然り。これを共有し、よりよい感染症診療を模索するのが、本講演の目的です。どうぞよろしくお願い申しあげます。

人が集まる組織とは（講演会とパネディスのご案内）

１０月１６日のFD講演会のご案内です。北海道大学病院の宮田靖志先生においでいただき、初期臨床研修についての取り組みについてお話いただきます。また、パネルディスカッションでは僕や感染症内科の研修医も出て、「人が集まる」組織についてお話します。お集まりください。

 

Prader-Willi症候群

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

通常、学生の署名は消してから掲載するのですが、本人たちの希望で名前載せています。勇敢なる者たちに幸あれ。

10月13日、オープンゼミのお知らせ 「感染症を捉え直す、21世紀のパラダイムシフト」

土曜日に、以下のお話をします。よかったらどうぞおいでください。

 

第１６４回 神戸大学都市安全研究センターオープンゼミナール

主催：神戸大学　都市安全研究センター

共催：神戸市消防局

　

■日時：１０月１３日（土）１４：００～１７：００

■場所：神戸市役所4号館（危機管理センター）１階会議室

　　　 神戸市中央区江戸町97-1 Tel. 078-322-5740（消防）

＜プログラム＞

■司会：神戸大学都市安全研究センター教授　北後明彦

■内容：

①気仙沼市における震災対応とその検証について

　秋元康男　三菱UFJリサーチ＆コンサルティング 研究員

　平成23年3月11に発生した東日本大震災は、東北の沿岸地域を中心に未曾有の被害をもたらしました。

　東北の各自治体では、発災直後は、情報通信の遮断やライフラインの寸断等により、困難な災害対応を余儀なくされましたが、全国からの多くの支援も得ながら、応急・復旧に取り組みました。

　 今回のセミナーでは、被災の大きかった市町村の中から、宮城県気仙沼市を取り上げ、一連の災害対応の実態から、課題や教訓を整理・報告するとともに、今 後、気仙沼市あるいは同様の大規模災害が生じると想定されている地域において、災害対応力強化に向けた取り組みを検討する際の参考となる視点などをお話し ます。

　

②感染症を捉え直す。２１世紀のパラダイムシフト

　岩田健太郎　神戸大学都市安全研究センター 教授

　世界三大感染症というものがあります。みなさんは、なにかごぞんじですか？

　 これは、結核、マラリア、エイズです。それぞれ毎年世界で１００万人以上の命を奪ってきた恐ろしい感染症です。WHO、つまり世界保健機関や、ゲイツ財団 などはこれら３つの感染症対策に必死に取り組んできました。そのかいあって、例えばマラリアの死者数は近年激減しており、対策の効果がでてきています。

　ところが、この三大感染症以外にも毎年１００万人以上の規模で人の命を奪っている感染症が存在することが分かって来ました。それはいったいなんでしょう。

　それは、呼吸器感染症と下痢原性感染症です。簡単に言えば、肺炎と胃腸炎です。

　肺炎と胃腸炎なんてよくある病気、もう簡単に治せるものだと思っていませんか？残念ながら、途上国を中心に、そして小さな子供を中心に、たくさんの命が肺炎と胃腸炎で奪われています。

　さて、古典的な三大感染症、結核、マラリア、エイズと、肺炎・胃腸炎との違いは何でしょうか。

　それは、微生物と感染症の１対１関係です。前者は結核菌、マラリア原虫、HIVが原因です。病気と微生物が１対１関係にあり、結核菌＝結核とほとんど同義に扱っても問題にないような錯覚すら覚えます。

　ところが、肺炎や胃腸炎の原因微生物は千差万別。抗生物質が効くものから効かないものまでたくさんあります。いや、それどころか、そもそも感染症が原因でない肺炎や胃腸炎すらあるのです。もちろん、こういうときは抗生物質は効きません。

　 微生物と相応する感染症の１対１関係がだんだん崩れています。かつてのように、微生物学者が微生物を研究することが、直接感染症対策、感染症治療に結びつ きにくい時代です。では、我々は２１世紀の感染症にどう対峙したらよいのでしょうか。それが今回のお話の主題になります。

直腸診のindicationとその有用性について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

新刊紹介「『リスク』の食べ方」

昨年、レバ刺しが禁止になった時、「おかしいなあ」と思いながら、震災周辺のことやらなにやらでドタバタしてゆっくり考えることができなかった。そのことを今でも後悔している。で、遅ればせながら食のリスク、放射能のリスク、医療のリスクなどについて考えなおしてみたのが本書。ブログ原稿や雑誌の連載なども加筆修正したコンピレーションになっています。

牛のレバ刺しを禁止にすると、豚のレバ刺しを食べる人が出てくる。当然、そこには感染症が出現する。というわけで、今度は豚のレバ刺しを、、、以下同文。それにしても、アジア条虫を見つけた中村ふくみ先生の「いつもと違う」感は只者ではないですね。

とはいえ、、寄生虫感染症といってもアジア条虫の健康リスクは大きくない。単に気持ち悪いだけだ。頻度的にも「まれ」な事象である。実際には、生魚やイカを介したアニサキス症のほうが日本ではずっと頻繁で、しかもとても痛くて苦しい。罹患した僕がいうのだから、間違いない。しかし、魚介類の生食の健康リスクはあれやこれやの言い訳をもってスルーされる。日本ではまれな事象はメディアが騒ぎ、行政が対応を迫られるが、しょっちゅうある、つまり真に我々の健康にインパクトの大きな問題はメディアも無視し、行政も知らん顔をする。

そういうのは、おかしいでしょ、と思うべきなのである。世の中が分かったふりをしてはいけないのである。分からない、そんな世の中、と言い続けるべきなのである。

そういう本です。ぜひどうぞ。

 

 

Campylobacter fetusについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Campylobacter fetusについて                      　

 

Campylobacterは, 運動性をもつ無芽胞性の弯曲したグラム陰性桿菌である. ヒトに病原性を有する菌種は, 大きく2つのグループに分けられる. 1つは腸管内感染を起こす菌である. 代表的な下痢原因菌であるC. jejuniはCampylobacterによる疾患の80~90%を占める. もう1つは腸管外感染を起こす菌であり, 代表的な菌はC. fetusである. 以下では, 一般的に免疫不全患者や基礎疾患をもつ患者に対し, 最も高頻度に全身感染性カンピロバクター感染症を引き起こすC. fetusについて述べる.

 

疫学　C. fetusに限らずCampylobacterは多くの場合, 生あるいは不十分な加熱調理の動物性食品の摂取(30~70%), あるいは感染しているペット類との接触などの経路で感染する. C. fetusによる全身感染症は, 易感染性患者にみられることが多い.その要因として, 肝疾患(特にアルコール性肝硬変), 悪性腫瘍, 白血病, 糖尿病, AIDSなどの免疫不全疾患がある.

 

病原性　C. fetusが腸管外感染を起こす理由は, その病原性から説明される. C. fetusは蛋白性の莢膜様構造(surface layer)をもち, そのため補体依存性の殺菌あるいはオプソニン化作用に対する抵抗性を有し, 菌血症を起こしたり腸管外に病巣を形成できる. またsurface layerの蛋白(surface layer protein, SLP)発現の表現型を高頻度に変化させ, 多様な抗原形式をもつことは, 易感染性宿主での感染の慢性化を引き起こし, また抗菌治療後に再発する要因となる.

 

臨床症状　C. fetusはC. jejuniと比較して健常人に下痢を起こすことはまれであるが, 間欠的な下痢や非特異的で局所徴候のない腹痛の原因となることもある. 易感染性患者では, はっきりとした初期症状は示さず遷延する再発性の全身症状(発熱, 悪寒, 筋肉痛など)を呈し, 局所的な所見を認めず, 血液培養によってC. fetusが分離され判明することも多い(cephalothin添加培地や42^oCでの培養では分離が困難であり, 25-37^oCで培養する必要があるなどの注意を要する). C. fetusは血管内組織に親和性をもち, 細菌性動脈瘤, 心内膜炎, 菌血症性血栓性静脈炎などを併発することがある.また二次的に病巣を形成し, 脳髄膜炎(中枢神経感染では最も高頻度), 脳膿瘍, 脊椎骨髄炎, 蜂窩織炎, 胆嚢炎, 心筋炎などの局所感染症状より発見されることもある.

 

治療　健常人が罹患したC. fetusによる胃腸炎に対しては, 通常抗菌薬を投与する必要はなく, 続発症はまれで経過は良好である. しかし, 免疫不全患者や菌血症, 他に腸内感染のある患者では, 一般的に長期の抗菌療法が必要となり, 再発もみられる. C. fetusによる血管内感染がある場合は, 少なくとも4週間の治療が必要であり, 一般的にampicillin, 第3世代セフェム, gentamicin, imipenem, meropenemの感受性が高い.中枢神経感染では移行性の問題から一般的にampicillin, cefotaxime,  imipenem, chloramphenicolの投与が効果的であり, 2~3週間の治療が必要となる.

 

予防‐担当症例を通して‐　患者個人情報なので割愛

 

最後に　C. fetusがsurface layer, SLPを有することは, C. jejuni, C. coliなど多くのCampylobacterがそれを有さないことを考えても, C. fetusが腸管外感染を引き起こす主要な要因であると考えられる. C. fetusがその多様な抗原様式により免疫機構からエスケープしていることは興味深く, それを理解することでsurface layer, SLPを有する他の細菌の引き起こす病態の理解や, 免疫学的側面からの新たな治療につながるのではないかと感じた.

 

《参考文献》

1) Infection with less common Campylobacter species and related bacteria  (Up To Date 2010/10/1), 2) Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 27:185–189 DOI 10.1007/s10096-007-0415-0 Campylobacter fetus bloodstream infection: risk factors and clinical features, 3) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Edition 4) Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition

 

Dr. 香坂の循環器診療最前線

献DVD感謝です。

イラチのぼくは、ケアネットのDVDを倍速にして見るのですが、香坂先生は早口なので（人のこと言えないけど）、２倍にすると聞き取れません。１．５倍にして見ました。

内容はわりと基本的で、僕のような門外漢にもすんなり入ってくるものです。有名なスタディーがコンパクトにシャープに紹介されていて、「らしい」レクチャーです。テンポが良くて、臨床にフィットした内容ばかりなので集中したまま見ることができます。

congestive kidney failureという用語は初めて知りました。昔は心臓の医者は腎臓はみない、腎臓の医者は心臓を見ない、、、なんてブラックジョークがありましたが（あくまでジョークです）、そうではないのですね。拡張不全におけるE'A'についてもようやく理解しました。

このような「当たり前」の話が「極論」と取られかねないところに、日本の循環器診療の闇が紛れ込んでいるような気もします（人のこと言えないけど）。抗不整脈薬の乱用、トレッドミルなど検査の解釈間違い、よく見ます。PCIの適応、心エコー（とくにEF)への過度な依存、、、そしてもたらすアウトカムについても同様ですねえ。

55歳男性、dark urine、目に黄疸

めっちゃトランスが高い時の鑑別疾患を学生、初期研修医と復習しました。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps1011784