IEの診断

何度いっても（構造的に）見逃され続ける心内膜炎。繰り返し、このネタは出します。

 

感染性心内膜炎の診断

感染性心内膜炎（Infective Endocatditis: IE）は弁を含む心内膜の感染症で、弁の破壊・感染、免疫反応などに基づき、さまざまな臓器に異常をきたす。¹IEは症状が非特異的なため診断が難しく、原因検索しないまま抗菌薬が投与されていたり、心不全や脳梗塞などの重篤な合併症を発生してから発見されるケースもみられる。²診察では以下の点に注目し、Duke判定基準を用いて診断を行う。

 

①    症状：IEの症状は、全身倦怠感、発熱、寝汗、体重減少、関節痛、筋肉痛など非特異的である。発熱は80〜90％で起こる、最も頻度の高い症状である。IEは不明熱の代表的な原因疾患であるため、常に鑑別疾患に挙げる必要がある。⁴

②    病歴聴取：菌血症を起こす危険性のある処置、すなわち歯科治療や静脈注射などが行われたか、人工弁や弁膜異常がないかなどに注意しなければならない。^1,3

③    身体診察：塞栓症、心症状、免疫症状により以下のような所見がみられる。³

点状出血（眼瞼結膜や眼球結膜）　　　　　　　　　　　　10～40％

Splinter hemorrhage（爪下の線状出血）　　　　　　　　　　2～15％

Janeway lesion（手掌・足背の無痛性の紅斑性の結節）　　　2～15％

Osler結節（指腹・母指丘の有痛性の青紫色の結節）　　　　2～15％

新規の逆流性心雑音　　　　　　　　　　　　　　　　　　20～50％

脾腫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15～50％

④    検査：IEの診断において血液培養が最も重要な検査であり、血液培養が陽性の場合、常にIEの可能性を考える。血液は抗菌薬を投与する前に２セット採取する。心内膜炎の菌血症はconstantであることが特徴で、抗菌薬が使用されていなければ、血液培養はα連鎖球菌で90％以上、非連鎖球菌で60〜80％で陽性となる。その他、心エコーも診断に用いられる。感度は経胸壁エコーで60〜80％、経食道エコーでは90％であるが、エコーのみでIEの除外診断はできない。特異度は高い。¹

⑤    これらの所見をもとにDuke判定基準を用いて診断する。³

大基準	血液培養：陽性※（２回または持続的）、Coxiella burnetii陽性まはIgG抗体価が1:800以上、 心内膜障害の証拠：心エコー陽性または新たな弁逆流
小基準	疾病素因・麻薬静注、38℃以上の発熱、血管病変、免疫学的現象、血液培養１回陽性

確定診断：大基準２つ、大基準１つ＋小基準３つ、小基準５つ／可能性あり：大基準１つ＋小基準１つ、小基準３つ

※viridans streptococci, S. bovis, 市中感染のS. aureus,またはEnterococcus, HACEK

IEは症状・身体所見が非特異的で見逃されてしまうことが多い。Dukeの判定基準において血液培養が重視されているが、採取の前に抗菌薬投与を行うと感度が低下し、さらに診断が困難になる。¹重篤な合併症をきたす前に適切に診断・治療を行うために、原因不明の発熱をみた際は、漠然と抗菌薬を投与するのではなく、常にIEを念頭に置いて診察を行うべきである。

参考文献

1 レジデントのための感染症診療マニュアル第２版；青木眞,医学書院、2感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン;　日本循環器学会、3 Daniel J Sexton;Diagnostic approach to infective endocarditis, UpToDate 2012; last updated 19/03/2012、4 Harrison’s Principles of Internal Medicine 18^th Edition